整合型醫療健康服務體系理論框架的核心要素與演變特點
——基于系統綜述

胡 佳 鄭 英 代 濤 王清波 李 力

1.中國醫學科學院醫學信息研究所 衛生政策與管理研究中心 北京 100020 2.北京大學公共衛生學院 北京 100191

為應對醫療健康服務體系系統分割、層級斷裂、競爭無序、缺乏協作等問題，以及人口老齡化、疾病譜轉變帶來的日益復雜且多樣化的健康需求，自20世紀70年代起世界各國陸續探索不同形式的整合醫療健康服務相關實踐。[1-3]世界衛生組織(World Health Organization，WHO)分別于1987年和2015年提出基于初級衛生保健原則的綜合性醫療衛生體系概念模型[4]以及“以人為中心的整合型醫療衛生服務”(People-centered integrated health care，PCIC)的全球戰略[5]，為成員國探索建立和完善以人為中心的整合型醫療健康服務體系提供了指導。我國積極響應WHO的PCIC全球戰略[6]，以醫療聯合體為抓手推進分級診療制度建設，加快構建優質高效的整合型醫療健康服務體系，并將其作為健康中國戰略的重要內容，同時出臺相關配套政策，以更好指導地方實踐。

綜上，構建整合型醫療健康服務體系既是國際趨勢，也與健康中國戰略相契合；而一套系統、全面、適宜的理論框架，不僅有助于厘清相關概念內涵，為該領域后續深入研究奠定基礎，也能為實踐的開展、分析與評價提供理論指導。近年來，國外學者對整合型醫療健康服務體系理論框架進行了長期深入研究，主要針對不同國家和地區實踐以及具體服務項目，多與政治環境和衛生體制、經濟社會發展水平、文化理念等密切相關，對我國的適用性有待進一步論證；國內學者主要在借鑒國際研究成果基礎上，探索適宜我國國情的理論框架，但仍處于起步階段。目前，雖然部分學者對國內外相關理論框架進行了梳理，但普遍存在時間跨度較小、納入的理論框架數量偏少、分析角度不全面等問題。[7-15]因此，本研究擬系統梳理國內外現有的整合型醫療健康服務體系理論框架，綜述其基本特征、主要維度及核心要素，分析演變趨勢，為更好促進我國相關理論研究和實踐探索提供參考和借鑒。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索策略

本研究選取Pubmed、Embase、Cochrane、ProQuest、Global Health、Scopus 6個英文數據庫和中國知網(CNKI)、萬方2個中文數據庫進行檢索，檢索時限為建庫至2021年6月30日，并根據已檢索出文獻的參考文獻進行拓展檢索。中文檢索詞包括“以人為中心”“整合”“醫療衛生服務”“醫療健康服務”“理論框架”“模型”及相關同義詞，英文檢索詞包括“Delivery of Health Care”“people-centred”“integration”“healthcare”“concept”“framework”“model”及相關同義詞，結合布爾邏輯運算符形成相應的檢索式。

1.2 納入排除標準

經課題組全體研究者討論，得出統一明確的文獻納入排除標準。

納入標準：(1)中英文文獻；(2)研究類型包括綜述、理論性研究、描述性研究、分析性研究、評價性研究等；(3)明確提出“以人(或患者)為中心”和/或“整合型醫療健康(或衛生)服務(體系)”相關的理論框架、概念框架、評價框架或模型；(4)框架或模型覆蓋宏觀、中觀、微觀中的一個或多個層面。

排除標準：(1)除中英文外其他語言的文獻；(2)觀點性文章、書信、新聞、評論、社論、文獻目錄、會議摘要、項目介紹等；(3)題目或摘要不全；(4)框架或模型僅針對某種疾病(慢性病等重要疾病除外)、某類人群、某個機構；(5)實際研究內容與本研究的目的不符；(6)使用Critical Appraisal Skills Programme (CASP)系列質量評價工具評價為低質量的文獻。

1.3 文獻篩選與質量評價

按照納入排除標準，課題組2名研究者在同一時間段獨立進行文獻篩選，如有分歧先內部討論解決，若無法達成統一則咨詢本領域專家進行裁定。篩選時，首先閱讀題目和摘要，刪除重復或明顯不符合納入標準的文獻。然后全文閱讀，刪除研究內容不符的文獻，得到初步納入分析的文獻，主要為定性研究。選擇由英國牛津循證醫學中心研發、廣泛用于定性研究質量評價的CASP質量評價工具中的定性研究評價表進行質量評價[16,17]，共10個條目，前2個為篩選性問題，分別為研究目的的清晰程度、定性工具的適宜性，當選擇均為“是”時方可繼續，反之直接刪除；剩余8個為細節性問題，主要從研究設計、抽樣策略、資料收集方法、研究者與被試的關系、倫理問題、資料分析、研究發現的表述、研究價值等方面進行評價，若選擇“是”的條目為6條以上則為高質量文獻、4～5條為中等質量、3條以下為低質量，刪除低質量文獻得到最終納入分析的文獻。采用EndNote X8和Note Express 3.2分別對英文和中文文獻進行管理。

1.4 內容提取和整合

采用主題框架法提取和整合文獻資料，主要包括作者及發表年份、研究對象、研究方法、適用范圍、理論框架名稱、基本理念、主要維度、核心要素等。其中，核心要素主要依據課題組前期提出的“整合型醫療衛生服務體系評價框架”中的制度整合、組織整合、專業整合、服務整合、核心功能整合、價值規范整合6個維度進行分析和整理[10]；該框架以國際專業認可度較高的整合型醫療健康服務體系評價模型——Valentijin的彩虹模型為基礎，采用系統綜述、主題分析和德爾菲等方法研究得出，涵蓋了宏觀—中觀—微觀所有層次以及橫向和縱向不同維度，體現了“結構—過程—結果”的系統思維，能夠較為全面系統地揭示整合型醫療健康服務體系的核心要素及相互作用關系，在專家中形成了較高的一致性。

2 研究結果

2.1 文獻納入結果

共檢索得到文獻15 242篇，經過去重、二次篩選和質量評價等步驟，最終選取74篇文獻(英文50篇、中文24篇)進行系統綜述(表1)。

表1 2～5個維度理論框架的維度組合情況

圖1 文獻篩選流程及結果

2.2 文獻概況

納入綜述的文獻發表時間跨度為1987—2021年，2011年后文獻數量明顯增加，共58篇(78.38%)。其中，2018年最多，為10篇(13.51%)(圖2)，主要涉及WHO以及中國、美國、加拿大等12個國家，其中中國(24篇)和美國(20篇)最多。共提出理論框架66個(國外44個、國內22個)，其中 48個無特定適用范圍，9個針對醫聯體等組織聯盟，5個針對慢性病或多發病患者，4個針對初級衛生保健。理論框架所秉持的較為主流的基本理念有以人(患者)為中心(34個)、系統性(26個)、綜合性(6個)、協同性(6個)、整體性(5個)、以社區(基層)為重點(5個)。主要研究方法有文獻綜述法、德爾菲法、訪談法、歸納法等定性研究方法，以及層次分析法、差距分析法、結構方程模型、模糊綜合評價法等定量研究方法，其中文獻綜述法使用率最高(41個)。

圖2 不同發表年份文獻數量分布

2.3 理論框架的維度

納入綜述的66個理論框架中，12個聚焦單一維度，45個涉及2～5個維度，9個涵蓋全部 6個維度，具體如下。

聚焦單一維度的理論框架主要涉及制度整合、組織整合、專業整合、服務整合和價值規范整合，尚無針對核心功能整合的框架。其中，針對服務整合的最多，共5個框架[18-22]，如Rathert等提出的以患者為中心的理論模型，從患者角度明確了整合服務的過程要素和結果要素；針對組織整合的次之，共3個框架[23-25]，如Ahgren等提出整合的連續性理論框架，從組織層面明確整合程度可分為完全分離、聯接、網絡內協作、合作、完全整合五類；針對專業整合的框架有2個[26,27]，如Boon等提出的團隊式醫療健康服務實踐模型，從專業協作角度將整合服務總結為并行、協商、合作、協調、多學科、跨學科和整合7種模式；而針對制度整合和價值規范整合的最少，均只有1個，如Shugarman等提出的SCAN基金會以人為中心服務的高級整合框架指出行政重組、總額預算、全面評估、綜合信息系統、質量測量和監測是制度整合的“五大支柱”[28]，Zonneveld等提出的整合型醫療健康服務價值框架將貫穿整合服務縱向各維度的價值規范整合維度細化為18個要素[29]。涉及2～5個維度的理論框架中，14個包含2個維度，如Girard提出的病例管理模型包含了制度和服務整合2個維度[30]；11個包含3個維度，如Vázquez等提出的分析整合型醫療健康服務網絡對服務可及性、效率和連續性影響的理論框架包含了制度、組織和服務整合3個維度[31]；13個包含4個維度，如WHO以人為中心的整合型醫療衛生服務理論框架包含了制度、組織、服務和功能整合4個維度[5]；7個包含5個維度，如Evans等提出的整合型醫療健康服務框架的背景和能力包含了除服務整合之外的其他5個維度[32](表1)。

涵蓋6個維度的理論框架最早由Fulop等[33]提出，但主要集中在2013年之后，共 8個框架，以Valentijin等[34]提出的整合醫療衛生服務彩虹模型為標志。彩虹模型是在Fulop等的框架基礎上，結合初級衛生保健理念與整合醫療健康服務維度而提出，并成為Bautista等[35]、Singer等[36]、Calciolari等[37]、陳至柔等[10,11]和鐘小紅等[38]提出的5個框架的重要基礎；此外，Lawless等和Oelke等 提出的框架也涵蓋了6個維度[39，40]。

2.4 理論框架各維度的核心要素

2.4.1 制度整合

制度整合體現了宏觀層面的整合，包含服務提供體系與模式、籌資與支付、領導與規制、人力資源保障、信息共享、技術和醫療產品以及支持性環境等核心要素(表2)。

2.4.2 組織整合

組織整合體現了中觀層面醫療衛生機構的整合，包含組織架構，治理結構與機制，利益共享與風險分擔機制，協作機制，資源分配與共享機制，共同的組織目標、愿景和文化等核心要素(表3)。

表3 組織整合的核心要素內涵

2.4.3 專業整合

專業整合體現了微觀層面不同專業或學科間的整合，包含專業協作方式與機制、人員激勵和約束機制、跨專業服務標準和規范、信息技術支撐、對專業協作的認知與態度等核心要素(表4)。

表4 專業整合的核心要素內涵

2.4.4 服務整合

服務整合體現了微觀層面以患者或居民健康需求為導向的服務整合，包含患者就醫選擇、患者參與和賦權、服務個性化、服務連續性和協調性、服務可及性、服務綜合性、服務適宜性和質量等核心要素(表5)。

表5 服務整合的核心要素內涵

2.4.5 核心功能整合與價值規范整合

核心功能整合包含治理與規制、籌資與支付、資源、臨床與非臨床支持等核心要素(表6)。價值規范整合包含共享使命、愿景、價值、共識和文化，承諾與信任等核心要素(表7)。上述兩個維度為橫向維度，其要素貫穿于“宏觀—中觀—微觀”的不同層面，是促進制度、組織、專業、服務等縱向不同維度整合的重要工具和價值基礎。

表6 核心功能整合的核心要素內涵

表7 價值規范整合的核心要素內涵

3 討論與啟示

3.1 理論框架的演變特點分析

3.1.1 對“以人為中心”理念的重視程度日益加深

由綜述結果可知，將“以人為中心”作為基本理念的理論框架最多，其中近80%在2013年以后被提出，表明越來越多的學者認為構建整合型醫療健康服務體系理論框架應遵循“以人為中心”的理念。“以人為中心”是指以健康需求為中心，在服務過程中賦予使用者自由選擇權和決策權，使用者及其家庭、社區積極參與，并與提供者之間建立平等、協作的聯盟關系，提供符合使用者需求、協調連續的服務，兼具個性化、尊重與授權、醫患間平等協作關系等特點[22,28]；該理念延伸到社會層面則是以人群為基礎，充分考慮全生命周期中影響健康的多重因素，如生活習慣和行為、心理狀態、經濟水平、社會保障、社會文化、居住環境等。因此，將“以人為中心”作為理論框架構建的基本理念，充分體現了對多重健康決定因素的考慮和對不同個體及人群脆弱性、適應性的應對[11]，表明在整合型醫療健康服務體系構建過程中愈發重視人的需求、偏好及價值，與我國“以人民健康為中心”的大衛生、大健康理念不謀而合，有利于構建和諧醫患關系，增強國民獲得感。

3.1.2 維度從單一向多元拓展，覆蓋層次逐漸全面

由綜述結果可知，2013年之前的22個理論框架大多聚焦1～2個維度(14個)，局限在宏觀、中觀、微觀的某個或某兩個層面，其中有10個框架僅涉及單一層面；而自2013年開始，涵蓋全部6個維度和宏觀、中觀、微觀3個層面的理論框架逐漸增多，如Valentijin等[34]提出的彩虹模型以及基于此提出的一系列理論框架，均表明學術界對整合型醫療健康服務體系的認知更加全面和深入。從具體維度來看，2013年以前最受關注的是服務整合(13個)、專業整合(12個)，其次是制度整合(10個)、組織整合(10個)，最少的為價值規范整合(5個)和核心功能整合(3個)；2013年以后，服務整合仍然是研究者關注最多的維度(37個)，而與之前不同的是核心功能整合(18個)和價值規范整合(18個)越來越受到重視，甚至有學者[29]專門針對價值規范整合提出了具體的理論框架。服務整合維度主要基于需方視角，其自始至終最受關注且受關注程度日益加深，體現了學者對“以人為中心”理念的高度認可和重視，與上文分析一致；核心功能整合相關研究的增多，表明學者對治理規制、籌資支付、資源建設等實現整合的政策工具重視程度的提升，一定程度增強了理論框架的現實意義；而價值規范維度相關研究的深入，體現出學者開始關注價值觀、社會文化等既往認為難以測量的要素及其量化過程，進一步豐富了研究視角、增強了理論框架的可操作性。

3.1.3 對服務內涵的界定由醫療服務向綜合性健康服務轉變

隨著經濟社會發展、人口老齡化加速以及疾病譜轉變，健康需求呈現日益多層次、多樣化的特征，健康服務的內涵也必然隨之拓展與豐富，這在理論框架的構建過程中也有所體現。早期理論框架主要關注預防保健、疾病診療等方面，注重初級衛生保健與醫院診療服務間的協同，如WHO的框架強調初級衛生保健的重要性，將醫院與初級衛生保健機構間的轉診視為實現綜合性服務的重要環節。[4]當人口老齡化逐漸引起全球關注后，醫療衛生服務與長期照護服務間的協同受到重視，社會服務也作為重要內容被納入部分理論框架，如Shugarman等的框架強調將初級衛生保健、急性期診療、行為干預、康復和長期照護服務聯結起來，同時積極促進醫療衛生服務與社會服務、老人支持性服務以及殘疾人服務等項目之間的協調[28]；WHO的框架強調要加強醫療衛生、社會服務、教育和更廣泛的地方服務之間的密切合作[41]。服務內涵的不斷拓展，充分體現了學者對“以人為中心”基本理念一如既往的重視程度，以及對服務整合維度及其核心要素研究的日益深入。

3.1.4 對整合型醫療健康服務體系的認識從靜態均衡向動態適應轉變

整合型醫療健康服務體系的構建和完善是一個動態變化的過程，涉及制度、組織、專業和服務等多個層面以及多個主體間關系的變革和適應過程，需要特定的外部環境和條件、關鍵主體的變革意愿和影響力、適宜的實施路徑和及時的評估反饋；因此，作為分析評價和指導實踐的理論框架，也應充分考慮體系的動態變化和適應性。早期理論框架多將整合型醫療健康服務體系描述為一種理想的愿景和靜態的均衡狀態，僅個別框架突出其變革和動態發展，如Robinson[42]的框架將對變革的掌控作為核心內容，WHO[43]的框架將靈活性和適應性作慢性病照護的基本原則之一。隨著認識的逐漸深入，部分理論框架開始從變革和動態發展的角度分析整合型醫療健康服務體系，如Greene等、王真等的框架以復雜適應系統理論為基礎，強調整合型醫療健康服務體系是通過多個主體間的互動，形成彼此關聯、交互影響、動態協同的復雜系統[44,45]；Wee等的框架強調了外部環境、系統變革條件、系統變革意愿和影響力的重要性[46]。

3.2 對構建和完善我國整合型醫療健康服務體系理論框架的啟示

3.2.1 將“以人為中心”的理念貫穿于理論框架構建的全過程，注重個體層面與群體層面相結合

“以人為中心”是當前國內外整合型醫療健康服務體系理論框架遵循的最主流的基本理念，也是我國推進健康中國建設的核心指導思想。因此，應將“以人為中心”的理念貫穿于構建和完善我國整合型醫療健康服務體系理論框架的全過程，在主要維度及其核心要素設置時注重個體與群體層面相結合。具體來看，在個體層面將人作為一個整體，充分考慮個人需求、偏好和價值觀，強調居民及其家屬的主動參與；在人群層面，關注總體健康需求和政治、經濟、社會、環境等多重健康影響因素，注重提高健康狀況的人群分布公平性，特別要根據國家政策導向和疾病譜變化，重點關注有較高疾病負擔的弱勢群體，以更好實現“共建共享、全民健康”的健康中國目標。

3.2.2 從宏觀—中觀—微觀多層次多維度構建和完善理論框架

構建整合型醫療健康服務體系是一項涉及多層次、多維度的系統工程，“系統性”是現有理論框架所遵循的另一個重要基本理念。由于發展階段不同，許多發達國家已經形成了比較成熟完善的醫療健康服務體系，僅需開展特定項目以優化服務流程，或從組織或專業整合角度進行局部調整。而我國醫療健康服務體系尚需進一步完善，正處于持續改革發展階段，仍存在資源總量不足、分布不均衡、系統分割、層級不合理、無序競爭、協同不足等問題[6]；因此，在構建理論框架的過程中，需從宏觀、中觀、微觀統籌考慮，從制度、組織、專業、服務、核心功能、價值規范等多維度進行系統性、整體性設計，并注意各層次、各維度間的協調性和相容性，以更好指導我國體系建設實踐。

3.2.3 理論框架應突出初級衛生保健，適時拓展服務內涵

自1978年阿拉木圖宣言正式提出初級衛生保健戰略以來，WHO在2008年的年度報告中重申初級衛生保健的重要意義，又在2015年的年度報告中提出加強醫療衛生、社會服務、教育和更廣泛的地方服務之間的密切合作，為全體居民提供綜合、連續、可獲得的衛生保健服務；而體現初級衛生保健重要性的“以社區(基層)為重點”也被視為構建整合型醫療健康服務體系的基本理念之一，且對服務內涵的界定逐漸轉向綜合性健康服務。因此，整合型醫療健康服務體系理論框架的構建應堅持基層導向，突出初級衛生保健的相關維度和要素，并根據經濟社會和衛生健康事業發展水平、政府和居民的負擔能力等，逐步將服務內涵拓展為全方位、全生命周期的連續協調、優質高效的健康服務，以更好符合健康需求變化的趨勢。

3.2.4 充分考慮體系變革的動態性，根據不同發展階段和地域特征制定適宜的理論框架

對于正在快速發展和轉型的中國來說，構建整合型醫療健康服務體系是一項復雜、深刻、持續的變革，是多個復雜適應系統之間不斷互動和適應的過程[44]，不僅涉及政治、經濟、社會、文化和人口健康等多個方面，還與不同地域的實際情況密切相關；此外，由于國內體系建設的具體階段與國際相對成熟的實踐存在一定差距，部分已被國外學者驗證有效的指標對我國的適用性可能需要進一步驗證和調整。因此，應充分結合所在區域的實際情況，根據不同發展階段的主要問題和重點任務，開發適宜的整合型醫療健康服務體系理論框架，并以此為基礎制定具體的實施路徑，開展及時的監測和評價，以更好推動整合型醫療健康服務體系的持續優化和完善。

作者聲明本文無實際或潛在的利益沖突。