醫(yī)療保險參保地對老年流動人口健康狀況的影響路徑研究
——基于2015年全國流動人口動態(tài)監(jiān)測調(diào)查數(shù)據(jù)

姚 強 陳阿敏

1.武漢大學政治與公共管理學院 湖北武漢 430072 2.武漢大學社會保障研究中心 湖北武漢 430072

為解決流動人口異地就醫(yī)問題，我國政府部門制定了以醫(yī)療保險轉(zhuǎn)移接續(xù)為代表的一系列政策制度以保障流動人口健康權(quán)益。[1]然而，目前我國流動人口參保率相對較低，仍然有超過10%的流動人口未參加基本醫(yī)療保險，同時，參保人群在流入地參保的不足30%，這一情況在農(nóng)民工和參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的流動人口中更為嚴峻。[2]

目前，我國關(guān)于醫(yī)療保險對流動人口健康狀況影響研究主要聚焦于參保效果及其不同醫(yī)療保險類型差異比較。研究發(fā)現(xiàn)參加醫(yī)療保險能夠改善流動人口健康水平[3，4]；同時，部分研究顯示醫(yī)療保險對于流動人口健康狀況存在負向作用[5，6]。然而，關(guān)于參保地與居住地是否一致及其對流動人口健康狀況及健康不平等的影響研究較少，并且結(jié)論不一。[7，8]目前，我國流動人口參保地點與健康狀況關(guān)系尚不明確，尤其是參保地點影響健康狀況的路徑和機制有待探索。同時，我國關(guān)于參保地點對于流動人口健康狀況影響主要通過截面數(shù)據(jù)和多元回歸方法，研究過程中統(tǒng)計模型構(gòu)建缺乏健康相關(guān)理論模型基礎(chǔ)。[7，8]因此，本研究基于安德森衛(wèi)生服務(wù)利用行為模型，分析醫(yī)療保險的參保地點對流動老人健康狀況的影響路徑及機制，為進一步完善我國流動人口醫(yī)療保障政策提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

本研究數(shù)據(jù)來源于2015年全國流動人口動態(tài)監(jiān)測調(diào)查，該調(diào)查采用分層、多階段、規(guī)模成比例的抽樣方法，抽取在流入地居住一個月以上、非本區(qū)(縣、市)戶口的15周歲及以上流入人口作為調(diào)查對象，樣本覆蓋全國31個省、直轄市、自治區(qū)和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團，約20.6萬人。調(diào)查內(nèi)容主要包括流動人口的家庭成員與收支情況、就業(yè)情況、基本公共衛(wèi)生和計劃生育服務(wù)以及老年人醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)等。本研究以60周歲及以上且參加了基本醫(yī)療保險的老年流動人口為研究對象，經(jīng)過數(shù)據(jù)清洗最終得到有效樣本11 115人。

1.2 研究方法

1.2.1 理論框架

安德森衛(wèi)生服務(wù)利用行為模型(Andersen’s behavioral model of health services usage)描述了衛(wèi)生服務(wù)利用過程中的情景特征、個人特征、健康行為和健康結(jié)果部分及其之間的關(guān)系。[9，10]本研究基于安德森模型構(gòu)建了反映老年流動人口個人特征、健康行為與健康結(jié)果之間關(guān)系的理論框架，分析參保地點如何通過健康行為影響老年流動人口和患慢性病老年流動人口的健康狀況(圖1)。

圖1 基于安德森模型的流動人口健康行為與健康狀況理論框架

1.2.2 變量定義與賦值

因變量方面，自評健康作為結(jié)局變量(內(nèi)生變量)，通過詢問老年流動人口“身體健康狀況”及自評情況獲取。自變量方面，參保地點作為本研究的自變量(外生變量)，通過問題“在何處參保”獲取。中介變量方面，健康行為作為影響健康結(jié)果的中介變量(內(nèi)生變量)，通過詢問老年流動人口過去一年是否參加健康體檢，平時生小病時是否就醫(yī)，患經(jīng)醫(yī)生診斷需要住院疾病是否住院，患高血壓或糖尿病是否接受慢性病隨訪，平均每天鍛煉時間等情況。控制變量方面，個人特征和情景特征作為控制變量(外生變量)，主要包括性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、家庭人均月收入、戶口類型、參加醫(yī)保類型、是否患有經(jīng)醫(yī)生確診的高血壓或糖尿病、流動范圍，其中考慮到不同省份之間的收入差異較大，家庭人均月收入按照流入省份及每個家庭的人均收入通過排序進行五等分，以反映每個家庭在省內(nèi)的相對經(jīng)濟能力。

1.3 統(tǒng)計學方法

本研究首先通過描述性統(tǒng)計分析，對老年流動人口的基本情況、衛(wèi)生服務(wù)利用和健康狀況等進行描述；然后，基于流動人口健康行為與健康狀況理論模型，通過有序logit回歸建立路徑分析模型，研究老年流動人口參保地點對其健康狀況的影響路徑及作用機制，具體模型如下：

其中，Y表示因變量老年流動人口自評健康狀況，X表示自變量參保地點，M表示中介變量，C表示控制變量，β1～β3表示對應(yīng)變量的參數(shù)，β0表示截距，ε表示殘差。Y*表示與影響因素線性相關(guān)的不可觀測變量。F(*)表示連接函數(shù)逆logit，F(xiàn)(Y*)=1～3代表老年流動人口健康狀況分別為不健康、基本健康和健康三個等級。本研究采用軟件為Stata16.0 SE。

2 研究結(jié)果

2.1 基本情況

如表1所示，調(diào)查對象中男性占52.52%，60～69歲的老年人口占比75.80%，59.26%的老年流動人口文化水平為小學及以下，且農(nóng)村戶籍占比65.78%。參保行為方面，75.80%的老年流動人口參加了城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，在居住地參保僅占11.79%。衛(wèi)生服務(wù)利用方面，約34.62%的老年流動人口參加健康體檢，54.62%患病時未就醫(yī)，17.38%需要住院時未選擇住院。健康狀況方面，老年流動人口慢性病患病率為23.22%，患住院病/傷率為10.25%，54.32%的老年人口自評健康狀況為基本健康或不健康。此外，同未患慢性病的老年流動人口相比，患慢性病老年人口在健康體檢、患小病就醫(yī)和患住院病/傷選擇住院的比例相對更高，然而其自評健康狀況相對較差，僅有26.15%的慢性病老年人口自評為健康，并且患住院病/傷的比例更高(23.21%)。

表1 老年流動人口樣本基本情況

2.2 老年流動人口健康影響路徑

參保地點對老年流動人口健康影響的路徑如表2和圖2所示。同在非居住地參保的老年流動人口相比，在居住地參加醫(yī)療保險的老年流動人口更傾向于參加健康體檢(β=0.60，P<0.001)和患小病時就醫(yī)(β=0.33，P<0.001)。同時，參加健康體檢(β=0.40，P=0.001)和患小病時就醫(yī)(β=0.23，P<0.05)對老年流動人口健康自評具有正向作用。然而，參保地點對于老年流動人口是否選擇住院(β=0.10，P=0.688)沒有顯著性影響，同時參保地點和是否選擇住院(β<0.01，P=0.981)對于老年流動人口健康自評沒有直接影響。因此，參保地點可以通過健康體檢和患小病就醫(yī)兩條路徑影響老年流動人口的自評健康狀況，但是參保地點對老年流動人口是否選擇住院以及自評健康狀況沒有直接的顯著性影響。此外，通過參保地點與年齡、參保類型和流動范圍的交互作用分析發(fā)現(xiàn)，參保地點對老年流動人口小病是否就醫(yī)的影響隨著年齡的增長(β=0.27，P<0.01)和流動范圍的擴大而增強(β=0.14，P<0.05)，但其他交互作用和指標沒有顯著性影響(P>0.05)。

表2 參保地點對老年流動人口健康狀況影響路徑及系數(shù)估計(1)本研究通過傾向得分匹配(Propensity Score Matching, PSM)方法處理參保地點的選擇偏差問題，以獲得參保地點影響的凈效應(yīng)，分析結(jié)果具有一致性，證明了結(jié)果的穩(wěn)健性。同時，通過參保地點與年齡、參保類型和流動范圍等代表性的影響因素交互作用分析發(fā)現(xiàn)參保地點影響在部分指標影響存在異質(zhì)性。限于篇幅，PSM具體結(jié)果可聯(lián)系作者獲取。

注：* P<0.05, ** P<0.01, *** P<0.001圖2 參保地點對老年流動人口健康狀況影響路徑圖

2.3 患慢性病的老年流動人口健康影響路徑

參保地點對患慢性病的老年流動人口健康狀況影響路徑如表3和圖3所示。同在非居住地參保相比，在居住地參加醫(yī)療保險的患慢性病老年流動人口進行健康體檢(β=0.63，P<0.001)、患小病時就醫(yī)(β=0.33，P<0.01)和接受慢性病隨訪(β=0.60，P<0.001)的概率更高。同時，參保地點還可以通過慢性病隨訪的中介作用影響患慢性病老年流動人口的健康體檢(β=1.95，P<0.001)和患小病時就醫(yī)(β=0.36，P<0.001)的行為。除了健康體檢(β=0.25，P<0.01)和患小病時就醫(yī)(β=0.19，P<0.05)外，接受慢性病隨訪(β=-0.33，P<0.001)與老年流動人口自評健康狀況同樣顯著相關(guān)。然而，慢性病隨訪服務(wù)并未通過健康行為鍛煉時間顯著影響患慢性病的老年流動人口的自評健康狀況(P>0.05)，但是鍛煉時間顯著影響其健康自評狀況(β=0.26，P<0.001)。因此，對于患慢性病老年流動人口，參保地點不僅可以通過健康體檢和患小病就醫(yī)兩條路徑影響其健康自評狀況，而且還可以通過慢性病隨訪間接影響老年流動人口的健康體檢和患病就醫(yī)兩條路徑影響其自評健康狀況。此外，結(jié)果顯示參保地點還可以通過慢性病隨訪服務(wù)路徑影響患慢性病老年流動人口的自評健康狀況。通過參保地點與年齡、參保類型和流動范圍的交互作用分析發(fā)現(xiàn)，參保地點對老年流動人口是否接受醫(yī)生隨訪的影響隨著醫(yī)保類型的變化而變化(β=0.511，P<0.05)，其影響在城鎮(zhèn)職工和公費醫(yī)療人群中的影響大于城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險人群，但其他交互作用和指標沒有顯著性影響(P>0.05)。

表3 參保地點對慢性病老年流動人口健康狀況影響路徑及系數(shù)估計

注：* P<0.05, ** P<0.01, *** P<0.001圖3 慢性病老年流動人口健康狀況影響路徑圖

3 討論與建議

3.1 討論

3.1.1 參保地點導(dǎo)致我國老年流動人口健康保障不平等呈現(xiàn)多層次特征

一方面，老年流動人口存在因選擇是否參保和參保類型不同而引起的健康保障不平等問題。如參加醫(yī)療保險的人群相對未參保人群均具有較好的保障水平。[11]然而，老年流動人口是否參保引起的不平等問題更加嚴重。同時，我國老年流動人口同樣面臨因參加不同類型醫(yī)療保險導(dǎo)致的健康保障不平等問題，如約五分之一的老年流動人口參加了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，其享受的醫(yī)療保障服務(wù)和水平顯著高于參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的人群。[12，13]另一方面，我國老年流動人口還面臨著因參保地點與居住地點“兩地分離”而導(dǎo)致的健康保障不平等特殊問題。同在居住地參保的老年流動人口以及在戶籍地參保并居住的老年人口相比，參保地點和居住地點的分離導(dǎo)致老年流動人口在醫(yī)療保障水平和衛(wèi)生服務(wù)可及性方面存在兩難的選擇。因此，參保地點導(dǎo)致的健康保障不平等問題成為我國流動人口健康保障面臨的特殊性問題，并且這些問題隨著年齡的增長、保障待遇的提高和流動范圍的擴大而更加突出。

3.1.2 參保地點可通過醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)利用多維路徑影響老年流動人口的健康狀況

參保地點與老年流動人口健康狀況密切相關(guān)，居住地參保的老年流動人口自評健康狀況相比非居住地參保(如戶籍地)人群較好。究其原因，首先，參保地點不同會導(dǎo)致健康保障水平的不同，同非居住地參保的老年流動人口相比(即使參加相同類型的醫(yī)療保險)，在居住地參保的老年流動人口衛(wèi)生服務(wù)可及性更好，因為居住地參保一般會享受更廣的醫(yī)療服務(wù)報銷范圍、更高的醫(yī)療費用報銷水平以及更加便捷的醫(yī)療服務(wù)和報銷流程。其次，參保地點健康保障水平的差異會進一步影響老年流動人口的衛(wèi)生服務(wù)利用行為。研究發(fā)現(xiàn)，居住地參保的老年流動人口基于需要的衛(wèi)生服務(wù)利用水平會更好[14，15]，如居住地參保的老年流動人口每年的健康體檢率顯著高于非居住地參保的人群，有助于老年流動人口疾病早發(fā)現(xiàn)和預(yù)防[16，17]；同時，當患病需要就醫(yī)時，在居住地參保的人群因享受的保障水平或醫(yī)療服務(wù)便捷性較好，其患病就診和住院的服務(wù)利用水平較高，應(yīng)就診未就診的比例顯著低于非居住地參保的人群[14]，進而有助于疾病的早治療和預(yù)后[17]。因此，居住地參保能夠通過提高老年流動人口的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)利用水平，減少衛(wèi)生服務(wù)利用不足的問題，促進老年流動人口的健康狀況。

3.1.3 參保地點對健康狀況的影響路徑隨著衛(wèi)生服務(wù)需要、需求和利用的增加而復(fù)雜化

患慢性病老年流動人口相對一般老年流動人口，其衛(wèi)生服務(wù)需要、需求和利用水平更高，除了健康體檢和就醫(yī)服務(wù)外，慢性病管理在患慢性病的老年流動人口中的作用更為重要。因此，參保地點對于慢性病老年流動人口健康狀況影響的路徑更為多元復(fù)雜。研究發(fā)現(xiàn)，參保地點能夠通過慢性病隨訪直接或間接影響老年慢性病患者的自評健康狀況，居住地參保的老年流動人口會具有更高的慢性病隨訪管理率，同時，慢性病隨訪管理率與健康體檢和患病就診服務(wù)利用正向相關(guān)。[13]因此，慢性病隨訪可以一定程度上通過提高患者健康體檢和醫(yī)療服務(wù)利用提高老年慢性病患者健康狀況。然而，目前慢性病隨訪管理并未直接轉(zhuǎn)化為健康自評狀況的改善。[18]究其原因，一方面，可能在慢性病老年流動人口健康管理過程中存在類似醫(yī)保的“逆向選擇”問題，即老年流動人口慢性病隨訪管理被動選擇了那些慢性病病情較重、需求較高的人群；另一方面，老年流動人口的健康隨訪管理服務(wù)內(nèi)容及其有效性存在不足，針對流動人口的慢性病管理可能提高了患者對于病情的了解，但是服務(wù)內(nèi)容并未與慢性病連續(xù)性治療有效結(jié)合顯著改善其健康狀況，最終導(dǎo)致盡管居住地參保有利于慢性病管理服務(wù)利用率的提高，但并未通過慢性病管理服務(wù)自身轉(zhuǎn)化為老年流動人口健康狀況的改善。

3.2 建議

3.2.1 把握深化醫(yī)保制度改革契機，從醫(yī)保制度設(shè)計層面避免參保地點導(dǎo)致的待遇差異

從長期看，提高我國基本醫(yī)療保險的統(tǒng)籌層次，是消除因參保地點不同導(dǎo)致我國老年流動人口健康不平等的根本路徑，同時可以解決醫(yī)療保障的地區(qū)不平等問題，提高基金的抗風險能力。從短期看，持續(xù)推進醫(yī)療保險跨區(qū)域轉(zhuǎn)移接續(xù)工作，尤其是在人口流動頻繁的地區(qū)，消除老年流動人口流入地參保和轉(zhuǎn)移接續(xù)的障礙，是避免或降低參保地和居住地分離導(dǎo)致的流動人口健康不平等問題重要抓手。此外，考慮到各省經(jīng)濟發(fā)展水平、健康狀況以及人口老齡化等差異，可以建立流動人口異地就醫(yī)專項資金，在進行醫(yī)保基金預(yù)算時適當向負擔較重的地區(qū)傾斜，以保證醫(yī)保基金的可持續(xù)性。[19]

3.2.2 重視醫(yī)保經(jīng)辦能力建設(shè)，從醫(yī)保的技術(shù)和服務(wù)流程層面消除醫(yī)保的報銷障礙

通過信息化手段提高流動人口異地就醫(yī)報銷的便捷性，優(yōu)化流動人口大規(guī)模跨省結(jié)算平臺，真正實現(xiàn)各省醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)流動人口參保數(shù)據(jù)共享，并通過異地就醫(yī)備案服務(wù)小程序、電子醫(yī)保卡等，簡化流動人口異地就醫(yī)備案流程，提升流動人口異地就醫(yī)的數(shù)字化服務(wù)水平，使得流動人口可以在居住地獲得必需的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，同時，避免因報銷流程和資金墊付等問題而導(dǎo)致的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)利用不足和健康問題。[5]但是需要注意的是，技術(shù)角度和服務(wù)流程的改革無法解決異地就醫(yī)的保障水平差異問題，同時會給參保地基金安全、參保地居民內(nèi)部保障公平等帶來新的挑戰(zhàn)。[20]異地就醫(yī)直接結(jié)算政策同時需要“守門人”等相關(guān)政策配套，以避免其弱化分級診療政策效果。[21]

3.2.3 關(guān)注門診服務(wù)、健康管理及教育等不同類型服務(wù)對于流動老人健康狀況的綜合影響

目前，異地就醫(yī)報銷從政策到技術(shù)層面主要側(cè)重住院服務(wù)，為流動人口的住院服務(wù)提供了較好的保障。然而，研究發(fā)現(xiàn)患病就診、健康體檢和慢性病管理等服務(wù)成為參保地點影響健康公平的關(guān)鍵路徑。[5，22]目前僅長三角、京津冀和西南省(云南、貴州、四川、重慶、西藏)等部分地區(qū)逐步開展了門診費用直接結(jié)算試點工作。因此，在當前人口老齡化和慢病負擔不斷加重的大背景下，如何保障流動人口的門診服務(wù)和慢性病管理及健康教育等醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容成為今后關(guān)注的重點，需要逐步實現(xiàn)從保障老年流動人口住院服務(wù)利用向保障其健康狀況的轉(zhuǎn)變。

作者聲明本文無實際或潛在的利益沖突。