基于META分析的肺結核患者按病種支付方式實施效果研究

張婧怡 高廣穎 胡星宇 鄧 茜 張 達 田佳帥 張禮亮

首都醫科大學公共衛生學院 北京 100069

1 引言

結核病是由結核分枝桿菌引起的慢性傳染病，可侵及諸多臟器，其中以肺部發病最為常見，分為普通肺結核和耐藥肺結核(以下簡稱肺結核)。[1]作為危害人們健康的重大傳染病之一，其發展態勢十分嚴峻。2018年世界衛生組織通過終止結核病策略，要求到2020年沒有家庭因結核病而面臨災難性支出。2019年6月13日，為響應聯合國和世界衛生組織的號召，國家衛生健康委等8部門聯合印發了《遏制結核病行動計劃(2019—2022年)》，要求加大重點地區結核病患者的發現和管理力度，推進結核病專項救治，提升基層防治能力，最大限度保障貧困患者獲得救治。[2]

肺結核治療需聯合用藥，且治療周期長，藥品費用高昂，因而極易導致患者因病致貧、因病返貧，為患者家庭乃至社會帶來了極大的經濟負擔，也使得中國成為結核病高負擔國家之一。目前大多數肺結核患者屬于低收入人群，人均純收入嚴重低于全國平均水平[3]，現行補償機制提供的保障力度還遠遠不夠。有研究表明，盡管中國基本醫保覆蓋率已超過95%，但治療費用過高、疾病負擔過重仍是肺結核患者中斷治療進而無法獲得治愈的主要原因。[4]

部分普通肺結核患者因貧困而中斷治療，進而轉為耐多藥肺結核，一方面使得患者個人面臨高昂的醫療負擔，另一方面，造成耐藥菌株的流行，引發了更大的危害，對社會造成了極大的負擔。世界衛生組織2020年發布《全球結核病報告》數據顯示，在醫療衛生災難性支出方面，中國是負擔較高的國家(災難性支出者占總患病人口的15%以上)。據調查，新發結核病患者的人均診療費用在家庭年人均收入中占比超過一半，而這一比例在貧困患者中更高，再加上直接非醫療費用及間接診療費用，不僅使患者的經濟負擔加重，更對其生活水平造成了嚴重影響。[3]

近年來，我國學者開始逐步意識到按服務項目付費的不足，積極響應支付改革，關注醫保支付方式對肺結核患者的影響。為了全面客觀公平地評價支付方式改革的效果，本文對2001—2021年發表的關于肺結核患者按病種支付方式的研究文獻進行循證醫學分析。

2 研究方法

2.1 文獻檢索策略

檢索中國知網(CNKI)、萬方數據知識服務平臺、維普中文期刊服務平臺，中文關鍵詞設定為“肺結核/結核病”和“支付/付費”。檢索PubMed數據庫，英文關鍵詞設定為“TB payment”。文獻檢索時間為2001年1月1日至2021年9月1日，語種為中英文，必要時通過“滾雪球”的方式手動檢索補充，以獲取更多文獻。

2.2 文獻納入與排除標準

納入標準。(1)研究內容：與支付方式對肺結核患者影響有關的文獻；(2)屬于對照研究，將該試點地區支付方式改革前數據指標視為對照組結果，改革后數據指標視為實驗組結果；(3)研究對象：肺結核患者；(4)結局指標：包括醫療費用、個人自付、報銷比例、自付比例。

排除標準：(1)文獻質量較低；(2)研究對象為非肺結核患者；(3)不包含以上結局指標或無法提供有效數據。

2.3 質量控制

本研究運用紐卡斯爾-渥太華量表(The NewcastleOttawa Scale，NOS)對納入文獻進行質量評價，NOS量表分為3部分：研究人群選擇、組間可比性、暴露因素的測量，共8個條目，采用星級系統，滿分為9顆星。

2.4 統計分析

采用RevMan 5.3軟件對文獻進行統計分析。采用相對危險度(RR)分析并以95%的置信區間表示。首先分析各研究間的異質性，若各研究在統計學上具有同質性(P>0.05，I2≤50%)，采用固定效應模型Mantel-Haenszel(M-H)法做Meta分析；若P<0.05，I2>50%時(無臨床異質性)，則采用隨機效應模型DerSimonian and Laird(D-L)法做Meta分析。采用“漏斗圖”來反映可能潛在的發表偏倚，以試驗的樣本量對其RR效應量大小作圖，若圖形對稱，表明不存在發表偏倚的影響，反之則存在發表偏倚。

3 結果

3.1 文獻檢索結果

通過對關鍵詞進行檢索，從中國知網、維普、萬方、PubMed數據庫共檢索到305篇文獻，其中中文文獻123篇(中國知網34篇，萬方數據庫59篇，維普數據庫30篇)；英文文獻182篇主要來自于PubMed。經NoteExpress軟件排除重復文獻后，閱讀文章題目及摘要，進行初篩，再略讀全文，根據納入排除標準，剔除不符合納入標準的研究文獻，最終納入10篇符合要求的文獻。文獻篩選路徑見圖1。

圖1 文獻篩選路徑圖

3.2 納入研究的一般情況及質量評價

納入的10篇文獻皆發表于2011—2020年。其中，絕大多數學者將關注點聚焦于單病種定額支付模式，但是各支付方式改革試點地區的具體做法略有差異。納入文獻的基本特征見表1。

表1 文獻基本特征

納入文獻質量評分普遍為6分，僅有兩篇文獻達到了7～8分，見表2。

表2 納入研究的NOS評分

3.3 文獻梳理

截至2019年，我國依然是全球第二大結核病高負擔國家。對此現象進行深層剖析，破解的關鍵在于找尋肺結核患者醫療負擔的影響因素。經過眾多研究，國內外專家、學者就醫保支付方式是肺結核醫療負擔的一大影響因素這一結論達成共識，普遍認為現行按服務項目付費方式存在一定不足，并開始逐步探尋更適宜的付費方式。通過梳理國內外肺結核支付方式改革的文獻，發現近些年的研究主要聚焦于按病種定額付費，并對其持肯定態度。從患者角度來看，單病種定額付費通過提高患者補償比例，避免患者因病致貧中斷治療，可以提高治療依從性，提升社會健康水平。對醫保資金提供方而言，單病種定額付費通過規范醫療行為，有效控制資金統籌基金支出，減輕財政負擔。

3.4 Meta分析結果

3.4.1 報銷比例

在本次納入研究的10篇文獻中，共有九篇[5-6，8-14]文章提到了報銷比例這一結局指標，其中部分研究將研究對象分情況進行比較，因而在本次分析中視為兩篇文獻。對其進行異質性檢驗，結果表明本次研究的不同文獻之間的效應具有異質性(P=0.002)，且異質性略微偏大(I=60%)，統計分析使用隨機效應模型，理論上應使用D-L法做Meta分析，但是RevMan5.3中卻未能發現D-L法。經查閱相關資料得知，在RevMan5.3中，“D-L法=隨機效應模型+ M-H法”，故此處選擇以M-H法進行Meta分析。隨機效應模型結果表明，各個研究合并后的綜合效應值RR為1.20(95%CI：1.11-1.30)，P<10-5，說明支付方式與肺結核患者醫療報銷情況之間的關聯具有統計學意義，醫保支付方式的改革提高了患者醫保報銷比例，進而有效降低了患者疾病經濟負擔(圖2)。

圖 2 按病種支付試點前后樣本報銷比例森林圖

3.4.2 醫療總費用

共有3篇文獻[5，7，9]提及了個人自付費用，其中部分研究將研究對象分情況進行比較，因而在本次分析中視為三篇文獻。各文獻間存在嚴重的異質性(I2=99%，P<10-5) ，因而采用敏感性分析法進行異質性檢驗，對納入文獻進行逐一去除，異質性無明顯變化，且結局指標未發生明顯逆轉，表明醫療總費用指標分析結果較為穩健。采用隨機效應模型進行合并分析，結果顯示SMD為0.66(95%CI：-1.57-0.25)，P>0.05，差異無統計學意義，說明支付方式改革未能有效降低醫療總費用(圖3)。

圖3 按病種支付試點前后樣本醫療總費用森林圖

3.4.3 個人自付費用

共有2篇文獻[7，9]提及了個人自付費用，其中吳金偉[7]將研究對象分情況進行比較，因而在本次分析中視為三篇文獻。各文獻間存在嚴重的異質性(I2=99%，P<10-5)，因而采用敏感性分析法進行異質性檢驗，對納入文獻進行逐一去除后發現，剔除張宏偉[8]的研究后，異質性有小幅度降低(I2=85%，P<10-3)。但個人自付費用結局指標并未出現改變，說明分析結果較為穩健。采用隨機效應模型進行合并分析，結果顯示支付方式改革后個人自付費用較改革前明顯降低，SMD為-5.56(95%CI：-10.05-1.06)，P<0.05，說明支付方式與肺結核患者個人自付費用之間的關聯具有統計學意義，醫保支付方式的改革可以降低患者自付費用，促使患者疾病負擔得以緩解(圖4)。

圖4 按病種支付試點前后樣本個人自付費用森林圖

3.4.4 發表偏倚分析

本文采用Egger’s檢驗，以漏斗圖是否具有對稱性判斷是否存在發表偏倚。以報銷比例為結局指標，繪制漏斗圖，判斷肺結核患者支付模式研究文獻潛在出版偏倚。如圖5所示，RR效應量的圖形基本對稱，說明不存在發表偏倚。

圖5 肺結核患者按病種支付研究文獻漏斗圖

4 討論

醫療保障是減輕患者就醫負擔的重要手段，而醫保支付則是醫保領域的關鍵內容之一，研究表明，在衛生部門中，經濟激勵是最重要的影響組織和個人行為的因素之一，改變支付方式可以有效改變醫療機構的診療行為以及患者就醫行為。[15]但近年來，原有的按項目付費逐漸顯現出弊端，在診療過程中，肺結核患者需要承擔極重的經濟負擔，因此，極易導致因病致貧、因病返貧，甚至因無力承擔診療費用而中斷治療的現象。那么，為提高患者治愈率，控制疾病傳播，應盡快找尋適宜的支付方式，減輕患者疾病經濟負擔，保證患者得到及時且適宜的治療。

總體來說，對肺結核患者實行單病種定額付費模式具有一定優勢。本研究發現，單病種定額支付在一定程度上可以提高患者報銷比例，降低患者自付費用，在一定程度上體現了該付費方式對肺結核患者疾病負擔具有一定減緩作用。但同時，本研究結果顯示，該支付方式并未對醫療總費用產生顯著影響，肺結核患者單病種定額支付模式或存在一定不足，有待進一步完善。

4.1 單病種定額支付具有一定適用性

首先，該政策可以更好地解決患者就醫負擔重的現實問題，在一定程度上保障貧困患者獲得救治，進而達成降低我國肺結核發病率、終止肺結核的目標。在當今社會，“看病貴”這一問題日益凸顯，有研究發現[16]，經濟因素對慢性病患者的應就診而未就診率、應住院而未住院率這兩大指標具有顯著影響，47.75%的山西省農村慢性病患者因為經濟原因而未能前往醫院就診，有76.54%因經濟原因出現應住院而未住院的情況。針對此問題，劉清[17]提出醫保基金支付方式應由“后付制”改為“預付制”，進而激勵醫院主動控費，從側面印證了單病種定額付費的可行性。此外，郭斌[18]等人還建議應進一步提高患者保障程度，尤其是慢性病門診部分。而單病種定額付費政策則恰好可以達成這一構想。研究表明，單病種定額付費模式的應用有助于降低患者自付比例，控制不合理醫療服務，有效緩解疾病經濟負擔，肺結核患者可以最大程度地享受醫保補償。另一方面，以“定額包干、超支自付、結余歸己”為前提的單病種定額付費模式可以規范診療行為，促進醫務人員主動控費，遏制藥品費用、診療費用等的增長，促使診療費用的結構趨于合理化，進而有效控制統籌基金支出，減輕財政負擔。

其次，從診療支付的角度來說，肺結核作為一種慢性傳染性疾病，其診療具有一定的特殊性，診療療程長，需全程規范治療、聯合用藥、定期進行相關檢查，會產生高昂的診療費用。此外，由于診療不規范、診療依從性較低、缺少后期鞏固治療等原因，可能會出現肺結核復發或進一步發展為耐藥肺結核的情況，更會造成費用負擔增加。同時，為了避免出現副作用，并獲得更好的療效，護肝藥、進口藥、更為先進的診療設備成了患者的首選；而耐藥肺結核患者需長時間使用的二線抗結核藥物價格更是十分高昂，這都加劇了肺結核患者醫療負擔。[19]因此，更需要醫保給予足夠的經濟保障。但傳統的按服務項目付費不僅報銷比例低，還存在為獲取利益誘導需求過度診療的情況，相比較來說單病種定額付費則很大程度地降低了不良現象出現的風險，為患者提供更有力的保障。

4.2 單病種定額支付仍有待完善，可進一步尋找更適宜的支付方式

現階段實施中，單病種定額支付模式仍有待完善。有學者認為，受大環境背景的影響，目前我國單病種付費制度覆蓋的病種仍較為單一，還未取得明顯效果。且現行的單病種付費模式補償標準偏低，缺乏科學性；地方差異較大，缺乏一致性。有些地區將注意力全部集中在宏觀層面，僅注重控制總體費用，但并未意識到規范診療流程才是核心要素[20]，對于覆蓋人群，也并未充分考慮性別、年齡、并發癥等因素帶來的影響。現行的服務包覆蓋范圍小，限制患者需求，還需進一步完善。

此外，雖然付費方式已由按服務項目付費轉為了單病種定額付費，但醫生的工資依舊按照績效發放，可能會降低醫務人員薪酬水平，進而促使其產生抵觸心理，使得政策的運行效果適得其反。有學者[21]通過與基層工作人員進行深入訪談發現，有意避免救治單病種病人等現象時有發生，雖然門診費用基本得到控制，但住院病例的費用超出了支出上限，存在醫生故意將患者病情嚴重化，要求住院治療的情況。此外，由于監管、考核機制還不健全，且醫保部門人力資源有限，因而無法對醫院進行嚴格管理，避免不良情況的發生。

總之，按病種付費雖能夠減輕患者疾病付費，但對病人規范化治療約束性不強，因此，考慮到肺結核治療特點，引入全療程按人頭病種結算，有利于提高患者治療的積極性和診療依從性，進而提高疾病診療效果，降低肺結核造成的社會影響。

5 結論與展望

對報銷比例這一結局指標進行循證醫學分析得到的合并RR值為1.20，95%的可信區間為[1.11，1.30]；對個人自付費用指標進行分析，SMD為-5.56，95%的可信區間為[-10.05，-1.06]，證實了醫保支付方式的改變，有助于減輕肺結核患者負擔。但是，對醫療總費用這一結局指標進行分析，發現試點后患者醫療總費用與試點前相比，差異無統計學意義，與張思源[12]、吳金偉[7]等人的研究結果相悖，有待進一步深入研究，找尋原因。

本次Meta分析是對醫保支付方式對患者醫療負擔影響的初步研究，在本次分析中，305篇文獻僅有10篇符合納入標準，文獻納入率較低，并且，雖然諸位專家學者均在文章中提及了患者醫療費用相關指標，但大部分文章中僅注明平均數而未包含標準差，因而無法視為連續性變量進行分析，進而無法獲得更準確的結果來判斷支付方式改革對肺結核患者醫療費用的影響。本次分析納入的文獻總體質量不高，未來應進一步加強研究設計的科學性，為我國醫保支付方式改革進程提供理論基礎。

此外，雖然目前研究結果顯示按病種付費已初步達成緩解患者疾病負擔的目標，但仍存在不足之處。在服務包方面，未來還應擴大覆蓋范圍，制定更科學的報銷比例，建議基于患者群體的不同特征(如并發癥、合并癥等)在同一病種的基礎上制定更加精細化、多樣化的補償機制；在醫院激勵機制方面，未來應建立更為科學有效的激勵機制，通過經濟手段規范醫生行為，提高醫生的積極性。同時，我國也可以充分借鑒國外先進經驗，探尋更適宜的支付模式，如全療程按人頭病種結算模式，規避按病種定額付費的風險因素。

作者聲明本文無實際或潛在的利益沖突。