醫保支付激勵與醫生多任務執行偏差
——新的解釋框架和政策啟示

伍 琳 李夢穎

中國藥科大學國際醫藥商學院 江蘇南京 211198

1 問題的提出

隨著“新醫改”進入深水區，我國醫療衛生事業發展不平衡、不充分的矛盾越發突出。[1]據《中國衛生健康統計年鑒》數據顯示，2015—2019年我國公立醫院門診次均費用從235.2元增長至287.6元，年均增幅為5.2%；住院次均費用從8 833.0元增長至10 484.3元，年均增幅為4.4%，持續上漲的醫療費用給醫保基金的可持續運轉帶來了巨大壓力。

除藥品與醫用耗材原料成本增加、技術創新等因素導致的費用上漲，醫療服務行為不規范、過度檢查或治療等問題似乎也是誘因之一。盡管政策一再強調“醫務人員薪酬不得與藥品、衛生材料、檢查、化驗等業務收入掛鉤”，以期從根本上去除醫生過度醫療的行為動機。可事實上，因我國醫療服務價格總體偏低、財政投入長期不足，公立醫院的運營和發展面臨諸多挑戰[2]，在創收壓力及防御性醫療等因素的影響下，公立醫院醫療服務供給幾乎無法免于逐利動機[3]，醫務人員薪酬管理仍然存在“多勞多得”的激勵傾向[4]。醫生既是患者健康權益的代理人[5]，又受到醫院薪酬考核機制的影響從而在代理過程中引入個人利益。這種多委托人和多任務代理(Multi-tasking agency)導致的醫生醫療服務供給行為偏離預期的問題，在中國各級醫療機構中廣泛存在。

鑒于醫生行為機制的轉變是改善醫療服務供給的關鍵[6]，國內外學術界針對醫療服務市場中醫生行為的影響因素開展了廣泛研究，社交、晉升、同行交流、職業道德等非價格機制均被認為會對醫生行為產生影響[7]。然而，在競爭不完全的醫療服務市場，供方擁有絕對的信息優勢為自身謀求利益，非價格機制對于供方道德風險(1)供方道德風險指醫療服務供給者(簡稱供方)在經營過程中利用信息和技術優勢謀求超額收益，往往伴隨著資源浪費或配置扭曲。的約束力度很弱，為此文獻中反復強調醫保支付對于醫生提供醫療服務數量與質量的激勵作用[8-11]，并提出必須充分發揮醫保支付的經濟激勵功能對醫生行為進行引導和控制[12]。那么，醫保支付方式與醫生的行為傾向之間究竟存在怎樣的關系？此外，來自各級政府政策壓力的強化并沒有對供方道德風險構成顯著控制，將醫生簡單貼上“經濟人”的標簽并加以苛責無益于改善醫生行為問題本身，需要進一步了解為何在去除公立醫院逐利性的高壓政策下，公立醫院醫療服務供給依然無法免于自利動機從而表現出很強的“韌性”，這背后具有怎樣的制度基礎？

本文基于委托代理理論，探討了公立醫院醫療服務供給中醫生多任務執行偏差的動因。結合此理論假設，構建了醫保支付激勵下醫生行為分析的“三重機制”，并探討了上述機制在我國醫療衛生體制中演化的制度邏輯，以期為理解“中國場景”下醫保支付激勵與醫生行為傾向之間的關系提供新的理論視角及政策改進方向。

2 委托代理視角下醫生多任務執行偏差的機制性解釋

2.1 雙重委托代理結構：醫生多任務執行偏差的動因

醫保支付方式關系著醫院、患者和醫保三方的切身利益，是調節醫療服務供給行為、引導醫療資源配置的重要杠桿，也是將醫生和醫保部門、醫院聯系起來的經濟契約。作為醫療衛生服務最大的戰略購買方，醫保部門承擔著合理、有效配置醫保資金，引導醫療機構按照其期望的方式提供健康服務，減輕患者醫療費用負擔，進而維護人民健康公平的重任。然而，在“醫保—醫院—醫生”的委托代理關系中(圖1)，醫保部門并非直接將“任務”委托給醫保基金的使用主體(患者)，而是向醫院提供一定的預算或報銷額度，再由醫院將任務委托給醫生，醫生如何完成以及如何分配資源則取決于公立醫院管理提供的激勵機制。[13]

圖1 醫保、醫院與醫生的委托代理結構

公立醫院是醫療服務的重要提供者，承擔著多種多樣的經濟社會任務，從邏輯上可分為兩類：一類是經濟性任務，公立醫院屬于財政差額撥款的事業單位，且財政補助比例一般不超過10%，其絕大部分收入來源于醫療服務收費，并承擔著因財務自主化帶來的經濟壓力。第二類是社會性任務，包括提供具有正外部性的公共物品，例如醫學技術開發、流行病監測、傳染病防治等，此外公立醫院還需要減少過度醫療，以控制醫療費用不合理增長。

正如上文所述，醫院在雙重委托代理結構中發揮著關鍵作用。為使醫生能“忠誠”地代理委托人的任務，醫院必須設計有效的激勵機制以形塑醫生行為。然而，在當前的經濟發展階段，公立醫院的經濟性和社會性之間存在一定矛盾。一方面，從維持醫院運行的角度考慮，公立醫院為達成經濟性目標，必然追求利益最大化；另一方面，新醫改政策對于公立醫院回歸“公益性”的要求又使其必須履行社會性職能，但這種以破除逐利機制為核心的政策目標與醫院的經濟性目標彼此沖突。如圖1所示，不同層級的委托人想要實現的任務目標并不總是一致，將存在沖突的多個任務委托給一個代理人可能導致代理人選擇性或象征性執行，從而使某些任務目標無法實現，這就是Holmstrom和Milgrom提出的多任務代理中的執行偏差現象。[14]

2.2 醫生多任務執行偏差的分析框架和解釋

基于醫生多任務執行偏差存在韌性的事實，有理由推論，中國的醫療衛生體制內部存在一個對醫生非預期代理行為的容忍機制，以緩解多任務代理造成的壓力。因此，本文以醫保支付為邏輯起點，構建了一個以“三重機制”為特征的醫生行為分析框架(圖2)，以期解釋醫生偏離預期的醫療服務供給行為是如何產生的。

圖2 醫生行為的“三重機制”分析框架

首先，收入機制和成本機制的激勵作用。為保障醫保支付政策產生有效的激勵結果，實踐中發展出“收入激勵”和“成本激勵”兩種激勵工具。收入激勵的核心是醫生具有改變其收入的能力，通常存在于按項目付費為主的后付制體系中，醫保支付總額會隨醫療服務供給數量的變化而調整。在這種情況下，醫院可以利用醫生對于自身收入的期待制定相應的薪酬考核制度，多勞多得、優績優酬，醫生為了獲得更高的收入需要提高生產率、增加工作投入并提高服務量，收入機制的激勵作用得以發揮。[15]成本激勵一般指在按病種付費、按人頭付費等總額確定的預付制體系中，醫院的醫保資金結余可以全部或部分轉化為醫生收入及職業發展支持(如科研基金、學術交流費用等)，從而產生激勵效應。“結余留用”的成本激勵機制大幅提高了醫院縮減成本的動機，因結余資金可以以經濟收入或福利保障的形式惠及醫生，從而使醫生自主規范服務行為，提高醫療服務效率。[16]這兩種激勵工具都是通過構建醫生對于自身收入的正向預期來推動各項任務有效執行。

其次是問責機制的啟動和運行。委托人和代理人的目標并不總是一致，一旦激勵工具失效，醫生從代理活動中獲得的收益開始降低，就會產生偏離委托人預期的選擇性或象征性執行問題。[17]如Conrad研究發現由于現實中不存在自發的約束機制以保證醫生代表患者利益，醫生可能會誘導患者過度消費[18]，問責機制也就隨之啟動。問責機制是委托人通過建構代理人的“懲戒預期”來修正其主觀態度，以使代理人的行為目標與委托人的預期一致。當前，我國的問責機制以醫療保險監督為制度基礎，對違規使用醫保基金的醫療機構及醫務人員處以罰款、解約、處分及取消醫保基金使用資格等處罰；以公立醫院績效考核和醫保部門突擊檢查等為政策工具，運用考核、檢查、信用管理等具體措施對醫療機構及醫務人員進行監督；以廣泛的社會監督與內部治理為補充手段，鼓勵社會公眾對醫療機構及醫務人員的醫保基金違規使用行為進行舉報。通過加大對公立醫院違規、不當使用醫保基金的懲處力度以維系激勵機制的有效運行。

然而，問責機制的有效性局限于修正代理人的主觀態度，如果非預期的代理行為不是來自主觀態度偏離，而是代理人執行能力或任務本身的適用性不足，那么問責機制就難以發揮效能。在此情況下，為了保證醫保支付政策的整體穩定，委托人只能選擇性問責，從而優先保證重點任務而非全部任務的有效執行，這就意味著對于大量非重點任務的執行偏差采取容忍態度。隨著選擇性問責逐漸常態化，對醫生非預期代理行為的容忍就具有了機制性特征。

3 醫生非預期代理行為的制度演化邏輯

從理論規范的角度看，醫生代理行為偏差由“激勵失效—問責不能—選擇性問責”三個時序環節構成。在這一過程中，對于醫生行為不再單純以激勵為導向，而是塑造了一個“激勵—問責—容忍”并存的運行機制，并為偏離預期的醫生代理行為創造了持續運轉的制度空間。

3.1 收入激勵和成本激勵的雙重弱化

3.1.1 收入激勵在我國已逐漸失去制度基礎

過分依賴績效的收入機制極易導致“誘導需求”和過度醫療問題[19]，從而偏離預期的激勵目標。鑒于此，2013年《中共中央關于全面深化改革若干重大問題的決定》明確提出深化醫藥衛生體制改革，包括積極推進公立醫院薪酬制度改革和醫保支付方式改革，取消醫生個人收入與其業務收入掛鉤的績效薪酬制度，降低按項目付費的“后付制”支付方式使用比例，逐步推進“后付制”向“預付制”轉變。自福建省三明市醫改打破醫院績效工資按醫療總收入提取的辦法并取得顯著成效[20]，2015年原國家衛計委發布《公立醫院預決算報告制度暫行規定》，提出“不得將醫院收入指標分解到各科室，更不得將醫務人員收入與科室收入直接掛鉤”。此后我國陸續出臺了多個政策文件，要求嚴禁向科室和醫務人員下達創收指標。2017年國務院辦公廳發布《關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》(國辦發〔2017〕55號)指出，全國范圍內普遍實施適應不同疾病、不同服務特點的多元復合式醫保支付方式，降低按項目付費占比。至此，通過提高業務績效目標發揮激勵作用的收入激勵機制在我國已幾乎失去制度基礎。

3.1.2 成本激勵以結余留用為核心的政策精神尚未完全落地

與國際相比，我國醫務人員的收入水平整體偏低[21]，醫務人員的績效壓力與其薪酬待遇不匹配，公立醫院按一般事業單位績效工資管理辦法和水平進行管理顯然不夠合理[22]。為了建立符合醫療行業特點、體現以知識價值為導向的醫務人員薪酬制度，同時提高醫務人員的使命感和職業獲得感，使其更好地發揮健康“守門人”的作用，《國務院辦公廳關于推動公立醫院高質量發展的意見》(國辦發〔2021〕18號)等政策文件發布，結合支付方式改革探索醫療成本控制和提高醫保資金使用效率，并將總額預算制下的醫保結余資金用于醫務人員績效獎勵或醫院發展。

盡管新的支付方式改革預留了“結余留用”的政策空間，但實踐層面的復雜性卻限制了成本激勵功能的發揮。一是因地方財政補償力度不足，醫療服務價格偏低，通過提高運營效率帶來的成本節約并不足以為醫院帶來結余。二是頂層設計并未就結余資金的留用比例做出明確指引，各地實踐過程中的執行動力也比較有限，醫院通過成本控制產生的結余幾乎無法用于增加醫務人員收入，由此挫傷了醫院節約非人力成本的積極性，浙江省縣域醫共體建設過程中就出現了這樣的問題。[23]三是新的醫保支付方式改革要求公立醫院創新管理體制并實現精細化管理，因而需要進一步加大基礎設施和信息化建設投入，管理成本的增加導致醫院短期內幾乎無法實現結余，甚至會出現負增長。

3.2 問責機制的有效性受到“壓力—能力”失衡的約束

激勵機制的弱化強化了問責機制的功能定位，近年來，各種檢查、考核、社會監督等方式的運用都是問責機制的具體發展。然而，在“壓力—能力”失衡的情境下，問責機制的功能發揮受到了較大限制。因壓力性管理體制并不必然與各地各級公立醫院的資源、能力具有一致性，醫療服務資源的非均等分配與問責壓力之間的失衡矛盾也日益突出。

一方面，公立醫院管理很大程度上受到現行體制約束。為使醫院及醫生更好的代理某些任務，包括控制藥占比、耗占比、低風險病例死亡率等，政府通過一系列政策文件提出了嚴格的績效考核方案。對于資源相對匱乏的地方醫院，在績效高壓下很可能出現運營危機，如相關調查顯示，盡管2014—2016年廣東省21所二級公立醫院所在地區藥占比總體呈下降態勢，但接近半數醫院2016年負債水平偏高。[24]另一方面，治理資源不足，在公共政策制定過程中政府對于某些任務的描述是很模糊的，醫院管理層也未必有能力或有意愿對所有任務目標予以解釋和量化，進而導致醫生在多任務執行上的“隨意性”。因各項任務在績效可度量性上存在差別，醫生面對不同的任務分配努力程度也不同[25]，對于績效可度量性高的任務分配更多資源，對于績效可度量性低或是沒有明確要求的任務則敷衍了事，缺乏經驗積累進而陷入能力持續不足的惡性循環。

對于資源的客觀局限性導致的代理人能力不足，問責機制的效果是極其有限的。片面強化問責只會產生更多選擇性代理、象征性代理的“變通”行為，進而導致更多委托目標無法得到有效執行的尷尬局面。從這個角度而言，“壓力—能力”失衡的條件下，嚴苛問責顯然也難以確保醫生有效的代理行為。

3.3 選擇性問責與容忍機制的生成

選擇性問責是一種策略性的機制反應。在“壓力—能力”失衡的情境下，醫院及醫生難以完成上級交付的全部任務已成為一種常態。因此，委托人必須調控壓力的關注焦點，即上級委托方必須容許下級代理方在非重點任務上“變通”執行，以換取代理人在重點任務上的全力支持。2001—2015年我國衛生總費用和人均衛生費用年均增長超過15%，其中社會衛生支出(社會醫療保險支出為主)年均增長19.5%，遠高于我國經濟增長速度。為此，近年來我國顯著加大了管控醫保資金支出、防范醫保運行風險的力度，尤其對于欺詐騙保行為的監管高壓態勢持續加強。隨著考核壓力下傳，在縣域緊密型醫共體建設驅動的“醫保總額打包、超支不補”的支付政策下，為避免科室和個人績效受到醫保超支的負面影響，醫生會盡最大努力控制醫療支出并使成本最小化，但在為患者提供高質量、個性化的醫療服務方面勢必會減少投入。顯然，無論行政部門或醫院管理層都對這類非重點任務給予了一定程度的容忍，并未就患者出院健康狀態、一定時期內患者“分解”住院現象進行嚴格考評和追責。

需強調的是，本文所談的“壓力—能力”失衡，是指各地各級醫療機構很難通過短期的自我糾正實現整體平衡。在這種非常規狀態下，容忍機制的“減壓”才能成為支持壓力型體制有效運轉的現實需要。

4 討論和政策建議

醫保支付方式會深刻影響醫療機構及醫生的行為，進而改變我國醫療衛生支出結構和醫療保障系統的可持續性。因醫保、醫院與醫生之間存在復雜的雙重委托代理關系，醫保支付方式對于醫生行為的影響并不是線性和靜態的，而是通過激勵、問責和容忍機制的中介實現重點任務有效執行的動態過程。這為理解醫保支付與醫生行為之間的內在聯系提供了一個全新的分析框架，且能夠結合我國醫療衛生體制特點解釋該理論框架運行的制度基礎和演化邏輯，進而為破除我國公立醫院改革中的“自利性動機”問題提供方向。

盡管醫保支付方式是調節醫療服務行為、引導醫療資源配置的重要杠桿，但其對于醫生行為的影響實際上是通過構建醫生對于收入的正向預期和違規懲戒預期實現的，這意味著需要從有關政策和機制性角度引導和形塑醫生行為。

4.1 強化以結余留用為核心的成本激勵作用發揮

近年來，我國正不斷加強以醫保總額控制為主的預付制改革力度，針對住院醫療服務主要實行DRG/DIP支付改革，以期激發醫生自主規范診療行為，提高醫保資金配置效率。過去三年我國DRG/DIP支付改革試點工作初顯成效，一方面已有部分試點地區醫療機構實現了結余，醫生診療服務行為逐步規范化。[25]不難看出，基于DRG/DIP支付的預付制改革對于醫生服務行為的引導和塑造的確具有積極影響，但目前仍缺乏證明二者之間相關性的直接證據。

鑒于此，為了確保醫保支付改革成效可持續，建議在醫保資金結余與醫生收入增加之間建立正式的聯系，包括進一步明確各級醫院結余資金的留用比例及方式，尤其是參與醫聯體和醫共體建設的醫院，以將成本激勵的政策精神落實到位；同時指導公立醫院薪酬制度改革，保障留用資金在醫務人員之間合理分配。

4.2 提供平衡性的醫生薪酬制度

我國政策制定對于醫保、醫院和醫生目標沖突的界定是十分模糊的，尚未建立起激勵相容的治理機制，醫生在同時有效代理社會性、經濟性任務時存在巨大困難。因財政投入有限，醫生長期以來相當于醫院的雇員，所獲得的收入與工作績效直接掛鉤[26]，強績效激勵使其有動機盡可能多地“招攬”患者，并傾向于提供過度醫療服務。

因此，建議應當結合當前總額預付制改革的趨勢推行醫生年薪制，包括確定合理的年薪測算標準與總額，測算指標應當涵蓋職稱、臨床水平、科研素質及患者滿意度等要素，總額以當地社會平均工資為參照，根據指標表現具體設定和動態調整。然而，這種固定薪酬制意味著一種弱績效激勵，有可能導致醫生工作效率不高，為盡可能在“強—弱”績效激勵之間取得平衡，建議可在以固定薪酬為主的分配模式下設置一定比例的績效工資(最好不高于20%)，以實現對工作效率高、服務質量好的醫生給予更好的經濟補償。

4.3 嚴肅底線問責，防止系統性風險產生

容忍機制的生成代表了一種“弱問責”，盡管沒有體現在規范性的制度層面，但卻對醫生的多任務代理行為構成了實質性影響。然而，這種容忍機制并不是對醫生非預期代理行為的放任，而是“壓力—能力”失衡條件下的策略性選擇，其底線是不能違背上級委托人明確的限度，包括不能威脅醫保基金的安全運行以及損害患者的生命健康權益。否則，一旦持續運轉的容忍機制中醫生偏離預期的代理行為超過限度，就會造成重大的系統性風險，如重大賄賂事件、醫療服務行為不規范所導致的醫保資金赤字或穿底問題等，醫療衛生制度調試和變遷的成本將會更高。

我國在打擊欺詐騙保和規范醫藥行業賄賂問題等方面已取得較大進展，但未來仍需在頂層設計和配套政策等方面持續跟進。其一，各政府部門應當建立健全協同工作機制，強化醫保與衛生健康、市場、財政、公安等部門的溝通協調，真正以“零容忍”態度嚴厲打擊欺詐騙保行為，除對騙取醫保資金的人員和機構實行經濟處罰之外，情節嚴重者還應承擔刑事責任。其二，要進一步加強警示教育，各地醫保局可根據實際情況定期組織與開展圍繞典型案例的警示教育工作，最大限度降低醫療機構誤用、濫用醫保基金的可能。

作者聲明本文無實際或潛在的利益沖突。