我國基本醫保門診慢特病政策分析
——基于內容分析法

朱 斌 寧 偉 張靜雅 李浩然 張 寧 何榮鑫 毛 瑛

1.南方科技大學公共衛生及應急管理學院 廣東深圳 518055 2.西安交通大學公共政策與管理學院 陜西西安 710049

慢性非傳染性疾病已經逐步取代傳染病成為危害人類健康的首要問題。[1-2]門診慢特病管理是基本醫療保險政策的一項重要內容[3-4]，確定科學合理的基本醫保門診慢特病病種準入機制，是基本醫保門診慢特病政策的起點，對于切實減輕患者經濟負擔和防范醫保基金運行風險具有重要意義。

為了減輕慢性病和特殊疾病(以下簡稱“慢特病”)患者的醫療負擔，自1999年起我國各省市積極探索將一些病期長、醫療費用高且門診治療比住院經濟方便的慢性病納入了醫保門診保障范圍，防止患者因慢特病致貧返貧。除了門診慢性病外，各地區在實際經辦中又納入了疾病負擔重、費用高的特殊疾病，相繼出臺多項門診慢特病保障政策(圖1)。由于地區間疾病譜和醫保基金規模存在較大差別，各地區門診慢特病保障范圍和補償政策存在較大差異，保障病種由十幾種到幾十種不等，在一定程度上導致門診慢特病保障受益不公平。

圖1 我國基本醫療保險門診慢特病政策變遷

在此背景下，本研究系統性地對各省、直轄市、自治區基本醫保門診慢特病政策做了回溯和梳理研究，探討門診慢特病病種保障范圍、保障模式及患者認定標準，為國家層面出臺相關指導方案，提高基本醫保門診慢特病政策的公平性、規范性和管理的精細化程度提供參考。

1 資料與方法

本研究通過各個地區人民政府、人社部門以及醫保部門的官方網站系統收集各省、自治區、直轄市基本醫保制度中門診慢特病相關政策文件。基于內容分析法，本研究梳理了各省、自治區、直轄市基本醫保門診慢特病保障范圍，匯總分析各病種納入頻次，總結病種類別和特點，總結提煉各地基本醫保門診慢特病待遇保障模式。內容分析法是一種運用客觀方法系統識別文本特征從而對文本數據資料進行解析的方法[5]，主要包括定量(呈現數據頻率)和定性(展示數據類別)兩種分析策略。[6]

2 基本醫保門診慢特病政策分析

2.1 保障范圍

全國共有25個省(直轄市、自治區)發布了城鎮職工門診慢特病政策的保障病種，26個省(直轄市、自治區)發布了城鄉居民門診慢特病的保障病種(圖2)，其他地區目前尚未出臺省級層面的指導性政策。[7]從城鎮職工基本醫保保障范圍看，絕大部分省份納入的門診慢特病病種在20種以上，納入病種數量最多的是吉林省(89種)，浙江省門診慢特病納入病種數量最少，僅有12種。同一統籌地區內，職工和居民醫保納入門診慢特病管理的病種普遍接近。從城鄉居民基本醫保保障范圍看，納入病種數量最多的仍然是吉林省(59種)，其次是安徽省(53種)。由于各地區在制定門診慢特病納入病種目錄時口徑不一致，僅僅通過病種納入數量和順位判斷各地區門診慢特病政策的保障范圍不夠準確。

注：參考文件如下：京：京人社醫發〔2017〕179號、京人社醫發〔2018〕165號、京醫保發〔2020〕25號。津：津勞局〔2007〕133號、津勞局〔2001〕320號。渝：渝勞社辦發〔2002〕166號、渝勞社辦發〔2003〕265號、渝人社發〔2012〕102號、渝人社發〔2015〕259號。冀：冀醫保〔2018〕38號、冀醫保字〔2020〕57號。豫：豫醫保〔2011〕21號。晉：晉醫保發〔2020〕33號。云：云醫保〔2020〕77號。浙：浙人社發〔2017〕106號。瓊：瓊醫保〔2019〕237號、瓊醫保〔2020〕126號。黔：黔醫保發〔2020〕96號、黔醫保發〔2021〕49號。遼：遼人社〔2018〕34號。黑：黑醫保發〔2019〕50號。寧：寧人社發〔2018〕107號。內：內人社函〔2016〕163號、內人社發〔2016〕59號。新：新勞社字〔2008〕108號。川：川醫保規〔2019〕3號。陜：陜人社發〔2009〕177號。湘：湘人社發〔2017〕93號。皖：皖醫保秘〔2020〕132號、皖醫保秘〔2020〕74號。閩：閩勞辦〔1999〕72號；閩醫保辦〔2017〕41號、閩勞社文〔2008〕13號。贛：贛府廳發〔2011〕29號。鄂：鄂人社發〔2012〕60號。桂：桂人社發〔2014〕6號、桂人社發〔2017〕1號。甘：甘人社通〔2016〕286號、甘醫保函〔2020〕186號。青：青醫保發〔2020〕164號。吉：吉醫保聯〔2020〕13號、吉醫保聯〔2019〕 21號。粵：粵醫保規〔2020〕4號。圖2 中國各省份城鎮職工、城鄉居民基本醫保門診慢特病納入病種數量

基本醫療保險門診慢特病各病種被納入的省份數量順位(前30)如圖3所示。城鎮職工和城鄉居民保障病種順位基本相近，高血壓、慢性腎病、糖尿病等慢性病納入的省份最多，其次是精神障礙、結核病和再生障礙性貧血。納入省份相對較少的病種有銀屑病、慢性支氣管炎和炎癥性腸炎等。本研究將城鎮職工和城鄉居民基本醫療保險納入地區數量均超過5個的病種進行歸類，具體可以總結為以下11大類：(1)重度精神障礙(腦血管疾病所致精神障礙、癲癇所致精神障礙、躁狂癥、精神分裂癥、抑郁癥、雙向情感障礙癥、焦慮癥、阿爾茲海默癥、強迫癥)，該類疾病具有病程長、終身間歇性治療、有一定遺傳風險、具有社會風險的特點；(2)傳染病(結核病、乙肝、丙肝)，該類疾病具有疾病負擔重、具有傳染性，其中部分還具有不可治愈、需要終身治療的特點；(3)惡性腫瘤治療(胃癌、肺癌、肝癌、白血病、惡性淋巴瘤等癌癥的門診放化療)，該類疾病具有疾病負擔重的特點；(4)神經系統疾病(癲癇、帕金森、重癥肌無力)，該類疾病具有長期疾病負擔重、有一定遺傳風險的特點；(5)終身治療的血液病(血友病、再生障礙性貧血、地中海貧血)，該類疾病具有長期疾病負擔重、終身治療或間歇性治療的特點；(6)慢性非傳染性肝病(肝硬化)，該類疾病具有長期疾病負擔重、終身治療的特點；(7)慢性心腦血管疾病(高血壓、冠心病、腦卒中、腦出血等)；(8)內分泌代謝性疾病(糖尿病、甲亢)；(9)慢性呼吸系統疾病(慢性阻塞型肺病、哮喘、慢性支氣管炎)；(10)其他慢性疾病(紅斑狼瘡；關節炎等)，(7)～(10)這幾類疾病均具有病程長、長期疾病負擔重、無傳染性、部分疾病有遺傳風險的特點；(11)器官移植術后治療(心臟、肝、肺、腎、肝腎聯合移植術后抗排異治療)，該類疾病具有長期疾病負擔重、長期或終身治療的特點。從病種看，各地普遍選擇將診斷明確、醫療費用高、發病率或死亡率高或需要長期門診治療的疾病納入保障范圍。

注：部分省份腦卒中、腦血管和腦錘體病包括其后遺癥。慢性肝炎在部分省份僅納入乙肝或丙肝。圖3 我國各省份基本醫療保險門診慢特病病種納入數量順位(前30)

2.2 保障水平

不同地區的門診慢特病保障方式存在一定差別，具體可以總結為以下六種保障模式：一是基于醫療機構等級的保障模式，即報銷比例呈現一級醫療機構、二級醫療機構、三級醫療機構逐級遞減的趨勢，鼓勵慢特病患者在基層醫療機構就診。二是固定報銷比例的保障模式，常設置起付線和封頂線，個人只需要承擔固定比例的慢特病診療費用。三是基于病種的定額保障模式，醫保部門分病種設置年度保障額度，如內蒙古城鎮職工門診慢特病政策規定不同病種的定額標準從300～5 000元不等，新疆由1 500～6 000元不等。四是參照住院/大病的保障模式，慢特病患者就診直接按照住院或者大病的報銷比例結算。例如天津、貴州的城鎮職工門診慢特病直接納入住院報銷。五是地市自由探索模式，省級不設置統一的保障水平，由各市根據醫保基金規模自行探索。六是組合型的保障模式，即同時實施兩種或者更多的保障模式。例如四川把門診慢特病分為I類疾病和II類疾病，I類疾病按70%報銷，II類疾病則是視同住院費用報銷。各地區基本醫保門診慢特病保障模式分類如下(表1)。

2.3 患者認定

慢特病患者需要通過滿足相應的認定標準，并在規定的機構完成認定方可獲得保障資格，享受待遇。部分地區在相關政策文件中規定了門診慢特病的診斷標準，少數省份定量規定了患者認定的臨床指標和認定要點，大部分省份則僅僅結合病種的特點對認定標準簡要描述。目前各地區對于門診慢特病資格認定標準差異較大。例如，某一西部省份對紅斑狼瘡的認定僅要求部分定性結果，而一東部省份則將每一階段的臨界數據進行嚴格劃分。此外，部分地區同一病種認定標準存在差異，例如部分地區規定高血壓需達到三級才可進行認定。各地區目前實行的門診慢特病認定方式主要有分散認定(依托定點醫療機構)和集中認定(依托醫保部門)。分散認定是有醫療機構對患者資料進行審核，醫保部門復核，由于有醫務人員的直接參與，可以保障患者認定的及時性。集中認定是由醫保部門定期組織專家進行認定，認定結果較為權威，可以有效防止造假，但不能保障患者及時享受待遇。

表1 各地區差異化的門診慢特病保障模式

各地區目前實行的門診慢特病認定方式主要有以定點醫療機構為主的分散認定和以醫保經辦機構為主的集中認定兩種。其中，分散認定由定點醫療機構承擔資格認定的主要責任，醫保經辦機構僅需對醫療機構出具的診斷結果進行復核確認即可，分散認定能保證認定結果的權威性，同時能方便患者隨時進行認定。集中認定由醫保經辦機構定期組織專家對參保患者的申報資料進行鑒定審核，由醫保機構直接嚴格把關，能避免認定造假。

3 討論

3.1 慢性病門診保障尚無全國性、系統化、指導性統一規劃

隨著各地區基本醫療保險門診慢特病政策的逐步實施，各省(直轄市、自治區)相繼出臺指導文件，但是由于國家對慢性病門診保障尚沒有系統化的頂層設計，各地區對門診慢特病政策的定位和理解不同，門診慢特病政策碎片化現象嚴重，部分省份尚未出臺省級層面的指導文件。[8]各地區在設置門診慢特病保障范圍時沒有統一的口徑，導致病種目錄的設置不規范且保障范圍差異較大，各省(直轄市、自治區)保障病種數量從幾種到幾十種不等。

3.2 多數地區門診慢特病病種確定和調整機制不明確

雖然多數地區門診慢特病保障病種比較相近，但是也存在一些差異，多數地區門診慢特病病種的確定和調整機制不明確，全國僅有安徽和海南兩個省份關注到了門診慢特病保障病種目錄的定期調整。安徽省建立醫學、醫保專家評估工作機制，綜合考慮臨床成本、治療效果以及可能的社會效益決定是否納入或調出某病種；海南省則是由醫保部門負責門診慢性特殊疾病相關政策制定，組織臨床醫學專家對門診慢性特殊疾病認定標準及診療范圍進行調整。其余省(直轄市、自治區)均未對目錄的調整方式有所規范。

3.3 各地區因地制宜探索門診慢特病保障模式和保障水平

各地區因地制宜的探索本地區對門診慢特病的保障模式，包括定額保障模式、按比例保障的模式、各地市自由探索的模式等，不同保障模式導致各地區慢特病保障水平差異較大。首先，起付線和封頂線設置差異較大。以城鎮職工基本醫保為例，河北門診慢特病起付線為200元，福建起付線則為1 000元，江西等省份不設起付線；第二，報銷比例差異較大。第三，病種年度限額差別較大。以城鄉居民基本醫保為例，山西門診慢特病年度限額從540至7 080元不等；云南特殊疾病年度限額1 200元，慢性病年度限額2 000元。

3.4 慢特病患者認定缺乏統一定量標準，單一認定方式存在弊端

慢特病認定標準主要以定性描述為主，缺乏統一的客觀定量標準，對合并癥的認定普遍沒有明確規定，在實際執行中缺乏規范性。一方面過多主觀因素的介入影響認定結果的準確性和權威性[9]；另一方面，由于是醫生結合實際情況給出鑒定結果，極易產生糾紛，加深醫患矛盾。此外，各地區實行單一認定方式(分散認定和集中認定)均存在一定不足。分散認定的結果可能造假，不能有效地控制統籌基金支出風險；而集中認定存在結果不權威等問題。

4 建議

4.1 加強頂層設計，探索中央到地方“由粗到細”的病種目錄

為適應各地間經濟發展水平和疾病譜的差異，應由中央確定門診特殊疾病的基本準入原則和基本目錄。國家醫保局可根據目前各省門診慢特病納入病種順位和各病種疾病負擔趨勢，借鑒國際疾病分類標準編碼ICD-10，選擇診斷和治療方案清晰以及疾病負擔較重的慢特病納入國家慢特病病種目錄，規定各地區必須納入。省級醫保部門應起到承上啟下的作用，根據省內情況確定全省范圍必須納入的門診慢特病病種以及可靈活調整的病種。各地區在遵循基本準入原則的前提下，靈活調整病種指導范圍，制定科學、合理的地區級病種目錄。[10]

4.2 引入衛生技術評估和醫保精算，建立病種準入和調整機制

應充分發揮衛生技術評估和醫保精算在門診慢特病保障中的作用，實現對門診慢特病的精準化保障和病種精細化管理。首先，借鑒衛生技術評估相關方法，綜合考慮治療成本、治療效果、經濟價值等因素，選取與設計病種準入后的成本與效果指標群，構建基本醫保門診慢特病病種準入的成本效果測算模型，篩選各地區門診慢特病保障病種。[11]其次，引入醫保精算評估門診慢特病目錄調整對基金池的影響，前瞻性地預測政策保障效果(包括實際補償比、自費負擔等)和基金運行風險(包括就診率、醫療費用增長率、基金缺口或結余率等)，做到目錄調整“有據可依”。第三，由醫學和醫保專家定期評估和調整門診慢特病病種目錄，推動門診慢特病病種管理從粗放式走向精細化。

4.3 確定公平合理的慢特病保障模式和病種保障限額

要充分考慮各疾病病種的特點，遵循疾病發生及發展的規律，以確定合理的保障模式和病種限額。首先，以醫療機構發生的門慢特病醫藥費用為基準，建立慢特病的本地化標準臨床路徑，包括診斷標準、檢查方式、用藥范圍、藥品品規、劑型和劑量等，對部分患病率較高、占統籌基金費用支出比重較大的病種(如高血壓、糖尿病等)以及患病率雖低但醫療費用極高的病種(如惡性腫瘤、再生障礙性貧血等)的保障限額進行及時測算和調整。[12]其次，對疾病狀態相對穩定的病種探索進行DRGs (Diagnosis Related Groups，疾病診斷相關分組)的應用，為醫保支付標準的確定提供科學依據。[13]第三，通過制定合理的保障模式，引導病情穩定的慢特病患者到定點醫療機構和基層醫療機構就醫，使基層醫療機構的作用得以發揮。

4.4 科學制定慢特病認定標準，規范患者資格認證流程

標準化患者認定標準，實現既能保障參保患者的基本醫療，又能控制享受門診特殊疾病待遇的參保人員數量，保證統籌基金的合理使用。首先，現行很多定性描述的認定標準缺乏規范性和可操作性，影響認定結果的準確性和權威性，因此應制定相對統一的數據化、量化的慢特病認定標準，定期修訂，保證認定結果的準確。[14]其次，對不同疾病的認定場景、認定規范做出明確規定，由定點醫療機構對病毒性肝炎等依據檢查檢驗結果可以明確診斷的病種進行認定，醫保經辦部門則集中認定有“造假”可能的疾病。[15]第三，定期復審患者慢特病資格。對于經過治療好轉不再滿足認定標準的患者資格需予以取消，對于病情加重出現并發癥的患者也需要通過復審及時調整待遇水平。

作者聲明本文無實際或潛在的利益沖突。