我國健康保險與健康管理融合發展模式探究

陳聲杰，王大紅

（海南科技職業大學，海南 海口 571126）

1 我國健康保險發展存在的問題

（1）國家對其他保險支持力度小。由于30多年的發展奠基和國家政策扶持、使得我國逐步形成以醫療保險為主的險種迎來了發展時代，而其他以社會機構為主的商業健康保險由于缺乏資金支持、政策支持沒有來源保障，極大的影響商業健康保險在內的險種對健康管理的參與力度。

（2）保險產品同質化現象嚴重。很多提供保險的公司及機構多以價格和收取高額手續費為競爭優勢，很少有在服務質量上做考慮，所提供的產品相差不大，使得自己的公司及機構缺乏競爭優勢，最后可能喪失市場份額甚至以破產而告終。

（3）保險產品單一，未滿足居民健康消費需求。我國居民收入增長，醫療費用的快速增加和人口老齡化使得我國居民對保險的需求顯著提升。根據相關調查發現，我國絕大多數保險機構只提供商業健康保險、其他養老保險、生育保險以及失業保險等主要由政府提供，而高端諸如重疾治療保障、出院后康復治療服務、綠色就醫通道、高級醫療護理等保險項目更少，這導致了我國保險單一化現象比較嚴重，難以滿足居民的消費需求。

（4）區域發展失調。因各地區經濟發展水平和社會保障制度的巨大差異，使得各大健康保險行業向東部發達地區集聚，同時間西部落后地區就極大地減少，從而引起東部多西部少的區域發展不平衡問題。

（5）道德風險的制約。近幾年來，工傷鑒定、交通事故等各類事件的發生，健康保險公司為了樹立良好的社會形象，減輕道德綁架的扣鎖，主動從人道主義關懷方面給予患者小量的賠償，這種賠償顯然受到道德的約束。

（6）專業化程度低，專業人才缺乏。全國各大保險機構達上萬家，保險市場從業人員大多以本科及以下的專業和非專業人員，碩士及以上學歷的保險專業人才更是毛麟鳳角，單從高學歷專業人才的培養數量上，保險行業的專業人才就非常匱乏，這就制約了我國保險業的創新發展。

2 健康管理在我國發展中存在的問題

（1）高端專業人才嚴重缺乏，人才隊伍建設落后。2016年我實施健康服務與管理人才培養方案以來，我國共有61所高校開展健康管理人才培養方案，到2020年只畢業一屆學生。隨著社會的發展，越來越多的高校加入健管人才培養方案中。目前從業人員大多數以本科學歷為主，碩士及以上的高端專業人才極度匱乏，不能有效滿足我國健康管理的需要，面對龐大的人口數量，國家還得進一步完善人才培養方案。

（2）全國居民享有的健康管理服務少，占比低。以老年人享受的服務為例，目前我國專業的健康管理服務人數具體不清楚，全國在 10萬人左右，但能享受科學、專業服務的老人人數全國占比不足0.1%[1]，與之相比，與發達國家高比例的居民能夠接受完善的服務相差甚遠。隨著大量慢性病人群的增加，我國健康管理建設任務任重而道遠。

（3）公眾普遍接受度和認可度不高。據相關調查發現，我國絕大多數居民接受定期健康體檢的很少，即使體檢后發現存在健康風險因素也很少進行健康管理。可見，公眾對健康意識還有待增強[2]。

（4）健康管理信息系統不完善，各區域處于獨立運作狀態。許多健康管理機構的信息系統只為自己服務，而與其他各大信息系統互不聯系，對成功的健康管理案例了解不深，沒有形成統一的管理信息系統，這在一定程度上制約著我國信息的通暢性。

（5）行業缺乏統一的標準和規范。沒有法律形成統一的標準，健康管理理論框架還尚未成熟，缺乏具備權威性的理論支持。健康消費理念與宣傳差異巨大，健康評估標準、鑒定標準與管理標準沒有形成。健康評估、健康維護、各種管理技術設備和手段良莠不齊，服務質量低，服務邊界模糊，缺乏權威性的健康管理行業協會、學會組織的指導。

3 我國健康管理與健康保險融合發展現狀及存在問題分析

近年來，隨著大量慢性病群體的出現、醫療衛生服務費用的快速上漲、人口老齡化進程加快以及城市化建設過程中的環境等問題使得健康管理逐漸被人所重視。鑒于當前中國的健康保險只關注事后理賠，事前的防范和事中的干預相關業務發展得不充分以及健康管理客源不多等缺點，推動我國健康管理與健康保險二者融合發展是解決這些問題的最好出路。推動二者融合發展，對健康保險而言，健康管理可以通過健康體檢咨詢、疾病預防、風險篩查、健康評估、慢病管理以及健康教育等專業服務手段減少個體危險因素，從而提高風險管控能力，降低賠付支出，提高盈利水平；對健康管理而言，主要有三個作用：一為鎖定客源。因保險產品競爭激烈，存在同質化現象，保險公司在產品設計上不能展現出核心競爭力，需要借助健康管理提供的服務差異性來體現。此外，健康管理服務更能滿足客戶需求，從而為健康保險的營銷另辟蹊徑。二為提升用戶體驗需求。許多公司把健康管理作為健康保險的一項增值服務，并以“客戶為中心”提供優質健康管理服務體驗，從而改善客戶的健康狀況，提升品牌口碑。三為風險管理需求。如預防醫學類提供的健康管理包含風險篩查、疾病評估和健康指導，提升客戶的健康意識，讓客戶改變不健康的行為和養成良好的生活方式，從而減少疾病的發生率，降低理賠風險。診療干預類提供的健康管理需要介入整個診療過程，通過在線預約、掛號住院和送藥上門等多種方式來控制醫療費用。它們兩者之間相互聯系，相互合作，對于節省國家資源、提高人民健康水平具有重要作用。隨著建設“健康中國”國家戰略的提出，國家衛生發展理念也從“以疾病為中心”向“以預防為中心”的轉變。伴隨多年發展，健康保險業的深度與密度不斷提高，變革中的保險企業與健康管理也應密切融合。就當前健康管理與保險融合發展勢頭強勁，但也存在許多不足：

（1）專業化程度低。雖然健康保險在我國發展經歷了幾十年時間，但健康保險的從業人員并未為固定專業人才，而是來自各行各業，從而出現了市場上的魚龍混雜現象。即使從業人員為專業人才，在培養人才上也較少涉及健康管理相關知識。同時間培養健康管理人才學習保險相關知識也處于初步探索階段，這就造成了專業化程度低的現象[3]。

（2）健康管理與健康保險融合程度低。市場上的健康管理基于收集健康信息—健康風險評估—健康干預與指導這一主線，由專業人員從心理、營養、運動等多個角度提供個性化管理方案的過程。由于健康管理尚未全面推廣與新產業有效的融合，其價值一直沒有被充分的挖掘。而健康保險過度注重事后理賠，缺乏對事前預防、全生命周期跟蹤服務等了解，使得二者處于相對隔絕的狀態，融合發展程度低[4]。

（3）缺乏聯合信息管理系統。在互聯網、5G+物聯網、大數據+AI快速發展的時代，信息管理對全面了解個體健康情況變得越來越重要。清晰的掌握健康信息是實現個性化健康管理的基礎，對正確的方案制定以及評價效果具有導向作用。國內的健康保險與健康管理聯合信息系統尚未開發，服務體系停留在表面、協作機制不完善，居民在接受健康管理服務時，其生活方式、運動飲食以及疾病診療等健康數據都無法做到共享，健康數據也缺乏信息跟蹤，很難應付大量慢性病引發的各類健康問題。

（4）產品單一、健康服務形式化。在多數健康保險機構開展健康管理的過程中，往往以利潤為導向開展服務，較少關注居民的健康情況，所提供的產品多為簡單的體檢、咨詢、等服務，而其他高端的全生命周期健管等少之又少，從而造成產品單一化現象。即使保險機構開展健康管理服務項目，也存在草率、不認真執行管理服務，這種形式化現象必定倒逼行業改革創新[5]。預計未來我國健康保險與健康管理二者融合發展可以提供多維度、多層次、綜合性的健康管理服務。

（5）供需矛盾突出。根據相關調查發現，目前我國慢性病人數約3億人，且發病的趨勢逐漸走向年輕化，每年因各種慢性疾病死亡的人數所占的比重逐步上升。而同時期社會提供的管理機構不足，再加上服務市場不成熟、各管理機構服務質量低等情況，進而存在大量的人沒有得到有效的管理，為此供需矛盾十分突出，導致大量的資源被浪費，阻礙國家發展。

4 健康管理與健康保險融合發展模式

4.1 “政策保障+健康保險”合作模式

2019年，國家新修訂的《健康保險管理辦法》出臺，標志著健康保險迎來了系統化規范化發展。管理辦法從定義分類、銷售經營等多方面做出了修訂，這項修訂對規范健康保險產品設計、銷售經營和理賠行為具有重要作用。修訂后明確了健康管理的主要內容、與健康保險的關系定位、費用列支等內容。新的健康險管理辦法出臺，既規范健康保險，又實現了創新，有利于滿足群眾的各種保障的需求。面對未來大量的老齡人群、健康人群和慢病人群等都需要健康險保障，管理辦法為保險業的發展提供了政策支撐。先前保險業的基本角色就是以第三平臺為支付方，設計承保風險的產品之后根據相關情況承擔賠付。隨著社會的進步和發展，現在保險業若扔定位為支付方，將不能夠滿足客戶的需求，也不利于保險公司自身發展和滿足居民差異化的消費需求，更不能滿足政府和社會的需要。“打通數據”是解決許多問題的關鍵，諸如風險定價缺乏完整數據、疾病定義導致的保障范圍不確定性、醫療技術不確定以及老齡人口獲取保障的成本高等，這項政策的完善出臺，規范化的促進健康保險的融合發展。

4.2 “健康保險+健康管理”聯合模式

借助5G互聯網、人工智能和大數據等數字化信息化平臺，建立起居民健康管理檔案，全面跟蹤和監測居民健康狀況，依據居民健康狀況進行細分經營。經營中一切從客戶的需求出發，不斷地滿足客戶的各種消費需求，為客戶增加黏性和品牌好感度，必要時提供風險經濟補償。通過差異性的健康管理服務，包括定期健康體檢、線上線下健康講座、健康險產品服務等方式，建立起一套“前端健康管理、中端專業保障、后端高效解決”的綜合性健康管理方案。前端健康管理可通過體檢收集飲食營養、身體運動、心理、睡眠等各類健康信息，中端專業保障針對危險因素提供個性化的干預與指導方案，后端高效解決主要為理賠達成一致。同時打造品牌影響力，建立良好的品牌口碑，爭取實現保障范圍更廣、程度更深以及幅度更大的全方位產品服務。依靠健康保險抵御風險、弱化因資本市場的不穩定可減少損失的作用機制，為客戶提供覆蓋嬰幼兒期—青少年期—青年期—中年期—老年期直到死亡的各個年齡階段生命周期的健康管理服務。鑒于大多數健康保險針對健康人設立，對健康的標準要求極高，不能滿足疾病人群、慢性人群等不同健康群體的消費需求。通過“健康保險+健康管理”聯合模式，整合“線上+線下”資源，為不同慢性病人群提供相應的健康管理服務，包括個性化健康管理方案、全病程的健康干預以及專家咨詢、指導等，對健康保險而言，既能調動保險主業參與社會的積極性、又能降低保險成本、提高服務質量和效益。

4.3 “醫療+健康管理”合作模式

依托醫院包括人員、醫療床位、醫療設施裝備、知識技能和信息等豐富的各類醫療資源，以此為核心向健康管理領域延伸。通過在線醫療、智慧醫療以及康復醫療等手段促進醫療管理服務垂直化、專業化，為客戶提供預防、保健、康復、治療等全閉環健康管理服務。同時把在線問診、預約掛號、健康測評等線上增值服務和推廣電話醫生咨詢、門診預約、重疾綠色通道等線下增值服務有機結合，打造出前期預防、中期治療、后期康復的管理式健康服務模式。前期預防主要為了防止疾病的發生，中期治療主要治療發生后的各類疾病，并最大限度地延緩疾病的進程，減少治療疾病的費用支出，后期康復主要為疾病后遺癥等各類人群最大限度地實現康復做準備。如中國平安高端健康管理中心把健康產品與服務場景融合，提供包括高端健康體檢、風險干預、慢性病管理、飲食營養、身體運動指導以及綠色就醫通道等綜合性全周期的健康管理服務。

4.4 “醫療+健康保險”合作模式

健康保險與醫療機構緊密合作，可以最大程度地發揮健康保險作為支付人的戰略購買功能，對加強醫療行為的監督和費用的控制、促進醫療服務行為規范、降低賠付率以及提升醫療服務質量有著重要作用。通過自費購買醫療保險可獲得費用補償，確保了有病敢就醫。同時醫療結合了保險基金業、信用貸款和保險支付等金融服務，為客戶提供“一站式”的大健康保險管理服務，建立起政府、支付方以及科技等全面參與的醫療保險信息系統。加大對風險控制管理、人才隊伍建設以及系統建設方面的投入，建立信息共享機制，能夠實現費率量化和產品設計。

5 結語

由于健康保險單純注重經濟理賠，對事前預防幾乎為零，健康管理又停留表面，未能滿足居民多層次多樣化的健康管理需求，兩者處于相對獨立的狀態，從而導致我國還有大量的慢性病群體未能得到有效的管理。本文綜合幾篇文獻，提出“政策保障+健康保險”合作模式、“健康保險+健康管理”聯合模式、“醫療+健康管理”合作模式和“醫療+健康保險”合作模式，對我國健康保險與健康管理如何融合發展具有重要的借鑒作用。