血壓變異性與大腦中動脈閉塞性腦梗死患者早期神經功能惡化的相關性分析

吳德模，管義祥，邵祥忠，劉中平，蔡 舒，丁錦榮，李 軍

（海安市人民醫院神經外科，江蘇 南通 226600）

大腦中動脈（MCA）閉塞性腦梗死是臨床常見腦梗死類型，是老年人殘疾及病死的重要病因之一[1-2]，其中20%～40%的腦梗死患者會出現病情持續進展，神經功能損傷會逐漸加重，臨床稱為早期神經功能惡化（END）[3-4]。郭秉青[5]指出，在臨床腦卒中患者中，發生END患者預后明顯差于非END患者，表明早期預測識別END的發生及其影響因素具有重要意義。研究[6]指出，腦部血流量參數能早期預測MCA供血區急性腦梗死患者END的發生，能為臨床提供相對客觀指標；血壓變異性與腦血流具有密切相關性，因此猜測血壓變異性可能與END具有一定關聯性?；诖耍狙芯窟x取我院MCA閉塞性腦梗死患者81例，旨在探討血壓變異性與END的相關性。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年6月－2021年6月我院MCA閉塞性腦梗死患者81例，均符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》中腦梗死診斷標準[7]；均經CT或MRI檢查明確腦梗死部位分布于MCA；且證實伴有MCA閉塞；均為首次發?。换颊呋蚣覍倬炇鹬橥鈺Ｅ懦龢藴剩杭韧渲胁∈罚z留神經缺損癥狀較重；合并心肺功能不全；伴有煙霧病、惡性腫瘤等疾病；精神或意識障礙無法配合臨床治療或檢查；心肝腎肺等重要臟器功能障礙。

1.2 方法

1）收集一般資料，包括性別、年齡、合并癥（高血壓、糖尿病、心房顫動）、吸煙史、飲酒史、入院美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS評分）、側支循環良好、病因（大動脈粥樣硬化型、心源性栓塞型、其他原因）、治療情況（尿激酶靜脈溶栓、血管內介入治療、阿司匹林、氯吡格雷）。2）治療方法，參考《中國急性缺血性腦卒中中西醫急診診治專家共識》中腦梗死標準治療方案[8]，患者均給予常規急診處理，包括體位、吸氧與呼吸支持、心臟監測與病變處理、體溫控制、基礎病控制、營養支持等，并給予再灌注治療，根據不同患者的病情、發病時間等給予靜脈溶栓、血管內介入及抗血小板治療。3）血壓變異性測定，患者均于入院后進行24 h動態血壓監測，采用便攜式動態血壓監測儀（美國順泰Oscar2），6:01－22:00日間每30 min測量1次血壓，22:01－6:00的夜間每60 min測量1次血壓，需保證24 h內有效血壓讀數＞80%。從而記錄24 h平均舒張壓（24h MDBP）、24 h平均收縮壓（24h MSBP）、24 h舒張壓變異系數（24 h DBPCV）、24 h收縮壓變異系數（24h SBP-CV）。4）END評估，患者入院7 d內每天上午、下午均由專業培訓的神經科醫師評估NIHSS評分，任何時間NIHSS評分較入院時增加≥2分或運動項評分較入院時增加≥1分則判定為END。

1.3 統計學方法

采用SPSS 22.0對研究數據進行分析，計數資料以例（%）表示，行χ2檢驗；計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，多組間比較采用單因素方差分析；采用Logistic回歸分析END發生的影響因素；采用受試者工作特征（ROC）及曲線下面積（AUC）評估血壓變異性對END發生的預測價值；以P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料比較

81例MCA閉塞性腦梗死患者30例發生END，51例未發生END，發生率為37.04%；發生與未發生END患者性別、合并糖尿病、心房顫動、吸煙史、飲酒史、病因、治療情況比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；發生END患者年齡、合并高血壓、入院NIHSS評分高于未發生END患者，側支循環良好比例低于未發生END患者（P＜0.05）。見表1。

2.2 血壓變異性指標比較

發生END患者血壓變異性指標24h MDBP、24h MSBP、24h DBP-CV、24h SBP-CV高于未發生END患者（P＜0.05）。見表2。

表2 血壓變異性指標比較（±s）

表2 血壓變異性指標比較（±s）

注：與未發生END患者比較，# P＜0.05

組別 例數 24h MDBP/（mm Hg） 24h MSBP/（mm Hg） 24h DBP-CV 24h SBP-CV發生END 30 95.69±10.54# 165.38±17.95# 11.26±2.13# 9.19±2.61#未發生END 51 88.76±9.81 141.62±15.24 10.35±1.52 8.02±1.10

2.3 END發生的影響因素

以年齡、合并高血壓、入院NIHSS評分、側支循環良好、血壓變異性指標為自變量，以是否發生END為因變量進行賦值，年齡、入院NIHSS評分、24h MDBP、24h MSBP、24h DBP-CV、24h SBP-CV賦值，均為連續值；高血壓賦值，是為1，否為0；側支循環良好賦值，是為1，否為0；END發生賦值，發生為1，未發生為0。將上述因素納入多因素Logistic回歸分析，結果表明年齡、合并高血壓、入院NIHSS評分、側支循環良好、24h MDBP、24h MSBP、24h DBP-CV、24h SBPCV均為END發生的影響因素（P＜0.05）。見表3。

表3 END發生的影響因素分析

2.4 血壓變異性對END發生的預測價值

經ROC分析顯示，24h MDBP、24 h MSBP、24h DBP-CV、24h SBP-CV水平預測END發生的Cut-off值分別為86.40 mm Hg、155.45 mm Hg、12.61、9.28，AUC值分別為0.675、0.861、0.603、0.706。見表4，圖1。

圖1 血壓變異性預測END發生的ROC曲線

表4 血壓變異性對END發生的預測價值

3 討論

大腦中動脈閉塞性腦梗死屬于臨床常見腦血管疾病[9-11]，若治療不及時會隨著病情的進展出現END，在發病數小時或數天內發生持續惡化，增加致殘風險，甚至危及患者生命安全[12-13]。長期以來，學術界一致認為高血壓是缺血性腦卒中發生發展中一個可干預的獨立危險因素，既往研究中常集中于單一血壓值的評估，但由于正常血壓存在一定波動性，血壓值受影響因素較多，導致結論不統一，其作為臨床干預目標的合理性也受到國內外學者懷疑[14-15]。

近年來，隨著動態血壓監測儀的臨床應用，醫生對血壓的波動情況更加了解，越來越多的學者將注意力集中于血壓變異性的研究[16-17]。血壓變異性是指機體自身神經-內分泌系統等多種因素相互作用導致血壓在一定范圍內的波動，腦梗死患者血壓變異性是通過影響缺血半暗帶組織周邊的血流供應從而影響病情發展及預后[18-19]。因此通過評估腦梗死患者血壓變異性與END的關系具有重要意義。本研究對81例MCA閉塞性腦梗死患者進行評估，結果顯示30例發生END，51例未發生END，發生率為37.04%，表明MCA閉塞性腦梗死患者的END發生風險較高。發生END患者血壓變異性指標24h MDBP、24h MSBP、24h DBP-CV、24h SBP-CV高于未發生END患者，且經Logistic回歸分析，24 h MDBP、24h MSBP、24h DBP-CV、24h SBP-CV 均為END發生的影響因素（P＜0.05）。分析其原因：1）MCA閉塞后，穿透動脈開口會變窄或者閉塞，增加遠端至近端組織區域的局部缺血，為維持血流動力學的穩定性，會導致血壓大幅度升高，血壓變異性異常，缺血半暗帶組織血供急劇增加，易發生一過性充血，增加顱內壓及腦水腫，甚至轉化為出血，加重神經功能缺損程度[20-22]；2）MCA閉塞后血壓波動增大會導致側支循環灌注不足，影響缺血半暗帶持續血流供應[23-24]；且腦梗死患者顱內動脈粥樣硬化會降低血管自主調節功能，從而加重組織缺氧缺血程度，不斷增加腦組織缺氧面積，增多丟失神經元，脫失髓鞘，最終導致END[25-26]。本研究為進一步探討血壓變異性的研究價值，采用ROC進行分析，結果顯示，24h MDBP、24h MSBP、24h DBPCV、24h SBP-CV水平預測END發生的Cut-off值分別為86.40 mm Hg、155.45 mm Hg、12.61、9.28，AUC值分別為0.675、0.861、0.603、0.706，表明血壓變異性對MCA閉塞性腦梗死患者END具有一定預測價值。臨床實際中END的發生可能與病因、治療情況也有一定相關性，但由于本研究小樣本量、單中心的不足，并未證實上述因素的相關性，可進一步擴大樣本量、選取多中心樣本探討，增加實驗可信度與科學性。

綜上所述，MCA閉塞性腦梗死患者END發生風險較高，血壓變異性是其重要影響因素，可準確預測END的發生。因此，在今后臨床中應密切監測血壓水平的波動，減少END發生風險。