“CBL+PBL”雙軌教學法的應用價值
—中醫兒科學本科教學方法革新初探

王永吉，荊 薇

（長春中醫藥大學附屬醫院兒童診療中心，長春 130021）

中醫兒科學是涉及范圍較廣而整體性較高的臨床學科，對教師的教學能力以及學生的學習水平均有較高的要求。中醫兒科學從中醫理論體系出發，其中教學內容龐雜，而概念枯燥難以記憶，涉及中藥、推拿、針灸等多種豐富的治療方法，研究對象涵蓋了從胎兒直至青少年的整個階段，對小兒的生長發育、喂養保健以及兒科中各種疾病的生理、病理、預防和治療均進行深入的探討。當前的常規本科醫學教學模式中，主要教學模式的設置為基礎醫學之后銜接臨床醫學[1-2]。這種傳統的課程設置方式限定了中醫兒科學的本科教學大多偏向于傳統灌輸的方式，主要選擇為以講授為核心的教學方法（lecture-based learning，LBL）。講授教學方法中主要強調教師指導的主體地位，而學生學習的方式較為被動，難以調動學生的積極性以及自主性，對學生自主學習以及臨床診斷治療能力的養成沒有很好地促進作用[3-5]。而以案例為核心的教學方式（casebased learning，CBL）與以問題為核心的教學方式（problem-based learning，PBL）均為新型教學方式，在教育改革中應用較多。將CBL與PBL兩種教學方式整合而來的雙軌教學方式得到了較為普遍的認可，而“CBL+PBL”雙軌教學方法在中醫兒科學中的教學研究國內尚無同類研究[6]。本次研究選擇“CBL+PBL”雙軌教學方法在中醫兒科學教學改革中實踐，通過與LBL常規教學方法對照研究的方式探討中醫兒科學本科課程教學改革的有效方式。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

研究對象選擇2018級中醫學本科學生，在同級年級中隨機抽取2班學生為研究組，1班學生為對照組。研究組選擇“CBL+PBL”雙軌教學模式，對照組選擇常規LBL教學模式。研究組學生63名，其中男生32名，女生31名，年齡19～23歲，平均（20.71±0.37）歲。對照組學生62名，其中男生30名，女生32名，年齡19～22歲，平均（20.52±0.43）歲。2組的性別比、年齡、入學成績與基礎課成績等比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 教學方法與教材 2組均選擇全國中醫藥行業高等教育“十三五”規劃教材中的《中醫兒科學》（第十版）教材，出版社為中國中醫藥出版社，主編為馬融。教學實驗均選擇教材的第七章至第十三章，教學內容為新生兒病、肺系病證、脾胃系病證、心肝系病證、腎系病證、傳染病以及其他病證。對照組教學方式選擇傳統LBL教學方式，研究組教學方式選擇“CBL+PBL”雙軌教學方式。2組均選擇相同的教師完成授課，以排除教師能力與素質的干擾。

1.2.2 對照組 選擇LBL傳統教學模式，授課方式主要為班級整體課堂授課，授課內容展示為板書以及PPT等，教學內容的核心為課堂講解。

1.2.3 研究組 選擇“CBL+PBL”雙軌教學模式。首先，教師需要對《中醫兒科學》（第十版）教材的內容深入研究，以教學大綱中相關章節的具體要求為核心，參考高年資教師的教學實踐經驗，編寫“CBL+PBL”雙軌教學的教案，在實際教學實踐前由教研室所有教師共同研究討論，在討論審核確定后確定教案。在實際教學中，以學生的學號為依據將學生隨機分成8個學習小組，每組學生7～8名。每個學習小組確定1名負責人，對學習小組的學習進行組織管理。在每個章節開始教學前，教師將特意篩選的臨床研究病案以及相關問題整理成文檔，以微信、QQ以及電子郵件等方式發送給所有學習小組，讓學生在課堂授課前組織小組預習，根據實際臨床案例，組織查詢相關的研究資料，提出與病案相關的研究資料，準備好討論所需要的材料，制作需要展示的PPT文檔。在課堂教學時，教師為學生展示篩選的實際病案，通過逐步引導以及深入淺出的啟發方式，讓學生了解病案的內容，同時結合教學視頻以及PPT展示文檔進行討論研究。在不同小組的自由討論分析后，教師整理出存在較為明顯爭論的問題，開始深入的分析以及點評，最后對對應章節的主要教學內容進行歸納以及總結。

1.2.4 實際教學案例 以《中醫兒科學》中不同章節的實際教學內容，確定教學目標并設定典型的病理，同時從案例出發，確定教學過程中需要解決的核心問題，明確教學中的重點以及難點，教師需要提前確定點評的側重點，保證重點與難點問題的提出。比如在第十章《心肝系病證》的治療中，選擇1例癲癇患兒作為案例分析，基礎資料為5歲，男，身體肥胖，突發性無明顯誘因的四肢抽搐，口溢涎沫，齒關緊扣。西醫治療選擇丙戊酸鈉維持治療，控制半年后發作愈發頻繁。在入院查體后確定患兒食量較大、不喜運動，大便溏泄，舌質淡薄而舌苔白滑，脈象滑。針對這1例癲癇患兒病理，提出提前討論的內容，如何對患兒進行辯證？具體的辯證依據是什么？如何排除其他證型？怎樣選擇治療方案？之后讓學生開始進行實際的案例分析，在課前將案例與問題發放到學習小組，同時為學生提供參考資料以及對應的資源。讓學習小組組織資料查詢以及整理，做好案例分析報告。在課堂教學的過程中，教師通過病例引導，逐漸深入分析，梳理疾病的臨床診治思路。在學生自行討論過程中，教師需要確定學生學習中存在的問題并認真詳細記錄。在總結引導性講解后，針對性為學生講解錯誤的理念以及準確的辨證思路。將患兒治療的成功經驗向學生展示，此例患兒確診為脾虛濕盛，痰濁上升攻入腦竅而蒙蔽心神，選擇調肝化濁解毒方加減，服藥7天后好轉，持續7天后改為附子理中湯合桂枝湯加減治療，隨訪6個月而無復發。讓學生確定為什么癲癇患兒的辨證最終確定為心肝系病證，在基礎知識學習，案例分析以及問題討論之后，學生會對心肝系疾病有相對完整明確的理解。讓學生以學習小組為單位，繪制心肝系疾病的思維導圖，確定疾病的整體內容以及辯證方向，確定明確清晰的診治思路。確定課程主題以及相關問題并作為核心，向周圍發散擴展。最終由教師完成整體課堂的歸納性總結，對教學內容中的難點與重點進行講解，針對學生學習與辨證中的問題進行分析。課后，學生可以選擇學習小組總結的思維導圖進行復習，加強記憶、深入理解。

1.3 教學效果評價方法

在2組課程結束后進行教學效果評價，評價方式為理論考試與調查問卷相結合，分別以筆試分數與問卷調查結果進行統計分析，2組學生均進行統一考核，評價均選擇統一的標準。

期末考試選擇理論考試，考核方式為閉卷筆試的方式，考試題目從學校題庫中隨機抽取，題型包括客觀題與主觀題，客觀題考察方式為填空題與選擇題，分值范圍為0～50分，內容為基礎理論知識；主觀題部分是病案分析，共2題，分值為0～50分，考察學生的臨床思維水平。

調查問卷的內容為中醫兒科學的課程評價，共10項，分別為是否激發學習興趣、提升學習效果、培養臨床思維素養、培養分析以及解決問題的能力、培養自主學習的能力、培養團隊合作能力、促進基礎知識的掌握、培養批判以及質疑的思想、培養創新性以及發散性思維、對教學方式是否滿意等。每個單項評價均為互斥性評價，正性或者負性。

1.4 統計學方法

統計學軟件選擇SPSS 20.0，學生考試成績統計平均分，以均數±標準差（±s）表示，組間差異用t檢驗，問卷調查結果表示為單項正面評價的比例，以百分比（%）表示，組間差異選擇χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組的考試成績比較

見表1。

表1 2組的考試成績比較（±s） 分

表1 2組的考試成績比較（±s） 分

注：與對照組比較，# P＜0.05

組別 例數 客觀題 主觀題 總成績研究組 63 41.34±4.16# 44.21±4.23# 85.55±5.87#對照組 62 39.15±4.28 38.63±3.87 77.78±5.36

2.2 2組的調查問卷結果比較

2組共發放調查問卷125份，收回125份，問卷回收率為100%。研究組對激發學習興趣、提升學習效果、培養臨床思維素養、培養分析以及解決問題的能力、培養自主學習的能力、培養團隊合作能力、促進基礎知識的掌握、培養批判以及質疑的思想、培養創新性以及發散性思維、對教學方式是否滿意等方面的正面評價率明顯高于對照組學生（P＜0.05）。見表2。

表2 2組的調查問卷結果比較 例（%）

3 討論

中醫兒科學的涵蓋范圍廣泛，涉及種類繁雜的疾病，包括心、肝、脾胃、肺、腎等多個內臟系統的疾病，同時還對新生兒病以及傳染病等多個種類的疾病進行研究，而在臨床治療方式中包括了中藥、針灸、推拿等，而研究層次則從疾病的生理與病理到預防與治療都有深入的研究。因而，中醫兒科學對新生兒到青少年不同階段的疾病都有探索，疾病的表現較為復雜，在臨床治療實踐中，青少年相比成年人具有體質弱、臨床表現復雜、表達能力不強的特點，所以在中醫兒科學教學中，需要更加靈活深入的教學方式，培養學生對疾病的診斷與鑒別能力。而中醫理念是整體性思維，需要在教學過程中培養學生辨證施治的能力，這就需要在本科教學階段就開始培養學生的臨床思維能力[7]。傳統的LBL教學方式中，核心的內容是教師的講演展示以及知識講授，單純的將理論基礎向學生灌輸，學生理解掌握的過程難度較大，不利于理論知識的掌握，而同時也缺少了對學生學習主動性以及臨床思維的養成[8]。所以，中醫兒科學本科教學需要更加深入的教學改革，探尋科學有效的教學模式，在提升教學效果的同時，培養學生扎實的理論基礎與全面的臨床思維。

CBL教學方式是以臨床實踐中收集到的真實案例為基礎，以此出發在教師有目的的引導下，突出學生的主體作用，采取共同提問、聯合思維的方式進行討論的教學方式。CBL教學方式的核心是通過實際案例的方式突破學習中的障礙，以培養分析以及解決問題的能力為目標，提高學生臨床診斷與治療的思維能力、團隊協作能力以及交流溝通能力[9]。PBL教學方式則是從理論知識以及臨床實踐中的問題出發，在學生主體作用發揮的同時，由教師完成輔助引導的作用，通過循序漸進的引導啟發完成教學的方式。PBL教學方式能夠有效突破不同學科間的思維屏障，培養學生學習過程中的自主能力、獨立思考能力以及終身學習能力，對學生發散性思維、創造性思維、批判性思維以及反思性思維的養成都有明顯的作用[10]。

兩種教學方式都可以有效提高學生學習過程的積極性以及主觀能動性，對于學生面對問題的思考以及解決能力提升都有很好的鍛煉作用，都可以有效提高實際的教學水平。但不可避免的是，這兩種教學方式都在具有明顯優勢的同時，也都有一些問題與不足。PBL教學方式能夠突出學習過程的獨立自主性，還可以發揮教師的有效引導作用。而這個過程中，基礎理論知識的系統化學習存在一定的缺失，如果一味地讓學生將精力與思維都偏重于解決問題，而忽視了基礎理論的系統化掌握，會導致學生在臨床實踐中發現問題而不能確定發病原因以及機制[11]。CBL教學方式則是將臨床實踐中的實際病例作為基礎，充分有效的利用教學時間，具有針對性的教學而不偏離教材的課程方向。“CBL+PBL”雙軌教學方法能夠保留PBL教學方式中以學生為核心的啟發引導優勢，還能夠避免問題與臨床實踐分離的缺點[12]。在中醫兒科學的教學過程中，通過CBL教學方式出發開始對應章節的基礎知識傳授，再以PBL教學方式加強學生對中醫兒科學理論基礎的理解與掌握，鍛煉學生的臨床診斷與治療能力。兩種教學方式互相促進、互為補充，能夠有效突出學生學習過程中的主動性、獨立性、持續性，培養學生的發散性、創造性、批判性以及反思性的思維能力。

“CBL+PBL”雙軌教學方法在醫學高等教育中的應用較為豐富，很多高校教師從不同的學科、專業進行了研究分析，確定CBL+PBL雙軌教學方法對醫學生理論與實踐學習的有效性。而中醫兒科學教學中，PBL與CBL教學研究的資料并不少見[13]。但是同時將兩種教學方法并軌進行研究的研究較少，在這個方面國內醫學本科教育中缺失“CBL+PBL”雙軌教學方法在中醫兒科學教學的研究。本次研究將CBL+PBL雙軌教學方法作為研究方向，具有一定的創新性，而這種教學方式的優點能夠解決中醫兒科教學的難點，在激活學生主觀能動性的同時，可以讓學生更容易理解艱澀難懂的臨床辯證，建立起中醫兒科治療的整體性思維。

本次研究中選擇同年級、學習能力相近的兩個班學生作為研究對象，選擇相同的教材以及授課內容，在同一教師的教學中完成兩種不同方式的教學，盡可能的排除由學生學習能力、年齡、成長環境、教學材料、知識內容、教師教學能力等外在因素帶來的影響。在核心教學內容的教學后，對學生的學習成績進行評價。“CBL+PBL”雙軌教學方式下的本科學生，在中醫兒科學理論基礎部分的主觀題與客觀題得分均明顯高于LBL教學方式下的學生。說明，相對于傳統的講授教課方式，“CBL+PBL”雙軌教學能夠提高學生理論知識的掌握水平，同時對臨床案例的診療判斷能力、理論知識的實際應用能力都有較為明顯的培養效果。同時以調查問卷的方式，讓學生從自身的角度對課堂教學的效果進行主觀性評價。CBL+PBL雙軌教學方式下的本科學生在學習興趣、學習效果、臨床思維、問題能力、自主學習、團隊合作、基礎知識、批判質疑、創新性、發散性、教學方式滿意度等方面的正面評價均明顯較高。表明“CBL+PBL”雙軌教學方式更容易得到學生的認可，學生接受度越高，學習過程的積極主動性也就越高，學生知識基礎的掌握以及自身能力的培養也就越有利。

綜上所述，“CBL+PBL”雙軌教學方法對本科醫學生的教學有良好的作用，可以提高中醫兒科學的教學效果，對于學生理論知識與疾病診療的掌握有明顯的作用，可以培養學生的主動、獨立、持續學習能力，提高臨床思維的發散性、創造性、批判性以及反思性，是一種科學合理的新型教學方法。