急性心肌梗死患者經皮冠狀動脈介入術后1年內再入院風險預測列線圖模型構建與評估

張萌，許艷，鄭紅艷

急性心肌梗死為冠心病中最為嚴重的疾病之一，發病率高且病情危急，近年來ST段抬高型心肌梗死患者行經皮冠狀動脈介入術（percutaneous coronary intervention，PCI）的比例已高達38.9%，但病死率仍較高，中國急性心肌梗死標化死亡率約為64.12/10萬［1］。PCI為目前治療急性心肌梗死的重要方法之一，可通過疏通、擴張閉塞或狹窄的冠狀動脈來改善患者心肌缺氧缺血癥狀，進而提高患者生存質量［2-4］。但PCI僅可解除狹窄病變，如果引發冠心病的危險因素繼續存在，術后患者仍會發生心肌梗死、心源性死亡等，需要再次入院治療。因此，明確急性心肌梗死患者PCI后1年內再入院的危險因素對患者預后意義重大，但目前尚不明確其危險因素。為此，本研究在分析急性心肌梗死患者經皮冠狀動脈介入術后1年內再入院危險因素的基礎上，構建急性心肌梗死患者經皮冠狀動脈介入術后1年內再入院風險預測列線圖模型并評估其預測效能，以期為臨床早期干預提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2018年6月至2020年6月在淮安市第二人民醫院接受PCI的急性心肌梗死患者247例為研究對象。其中男162例，女85例；年齡40～72歲，平均（59.2±4.6）歲。納入標準：（1）符合《急性心肌梗死診斷和治療指南》［5］中急性心肌梗死的診斷標準，并經影像學及血清學檢查確診；（2）首次發??；（3）臨床資料完整；（4）簽署知情同意書。排除標準：（1）合并惡性腫瘤、嚴重腦器質性疾病者；（2）存在難以控制的慢性腎病、肺部并發癥、高血壓及糖尿病等疾病者；（3）認知功能障礙者。根據患者1年內是否因冠心病再次入院治療，將其分為再入院組（42例）和未再入院組（205例）。本研究經淮安市第二人民醫院倫理委員會批準。

1.2 臨床資料收集 收集患者一般資料，包括性別、年齡、受教育程度、病程、疾病類型、血運重建情況，糖尿病、高血壓、腦卒中、外周血管病、肺炎、心律失常發生情況，飲酒史（每日飲酒＞100 g，連續1年以上定義為有飲酒史）、吸煙史（每日吸煙≥3支，連續1年以上定義為有吸煙史）、四肢功能（行走自如，且能經常做家務為四肢自如；若不能，則為四肢乏力）、心率、全球急性冠狀動脈事件注冊評分（global registry of acute coronary events，GRACE）評分、Killip分級、病變血管數、罪犯血管和Gensini評分。收集患者出院前實驗室檢查指標，包括射血分數、腦鈉肽、肌鈣蛋白、總膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白膽固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C）和脂蛋白（a）。

1.3 統計學方法 采用SPSS 25.0統計學軟件進行數據分析。計量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料以相對數表示，組間比較采用χ2檢驗；急性心肌梗死患者PCI后1年內再入院的影響因素分析采用多因素Logistic回歸分析；采用R 3.6.3軟件及rms程序包構建急性心肌梗死患者PCI后1年內再入院風險預測列線圖模型；采用ROC曲線、H-L擬合優度檢驗、校準曲線評估該列線圖模型預測急性心肌梗死患者PCI后1年內再入院風險的區分度及有效性。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床資料比較 兩組性別、受教育程度、病程、疾病類型、血運重建率、高血壓發生率、腦卒中發生率、外周血管病發生率、肺炎發生率、心律失常發生率、飲酒史、吸煙史、四肢功能、心率、GRACE評分、Killip分級、罪犯血管、Gensini評分、腦鈉肽、肌鈣蛋白、LDL-C、HDL-C、脂蛋白（a）比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；再入院組年齡、糖尿病發生率、病變血管數≥2支者所占比例、總膽固醇、三酰甘油高于未再入院組，射血分數低于未再入院組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

（續表1）

2.2 急性心肌梗死患者PCI后1年內再入院影響因素的多因素Logistic回歸分析 以年齡（賦值：實測值）、糖尿?。ㄙx值：有=1，無=0）、病變血管數（賦值：1支=0，≥2支=1）、射血分數（賦值：實測值）、總膽固醇（賦值：實測值）、三酰甘油（賦值：實測值）為自變量，急性心肌梗死患者PCI后1年內再入院情況為因變量（賦值：是=1，否=0），進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示，年齡、糖尿病、總膽固醇、三酰甘油是急性心肌梗死患者PCI后1年內再入院的影響因素（P＜0.05），見表2。

表2 急性心肌梗死患者PCI后1年內再入院影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 2 Multivariate Logistic regression analysis of the influencing factors of readmission within 1 year after PCI in patients with acute myocardial infarction

2.3 急性心肌梗死患者PCI后1年內再入院風險預測列線圖模型的構建與評估 基于多因素Logistic回歸分析結果，構建急性心肌梗死患者PCI后1年內再入院風險預測列線圖模型，見圖1。ROC曲線分析結果顯示，列線圖模型預測急性心肌梗死患者PCI后1年內再入院的曲線下面積為0.843，最佳截斷值為0.143，靈敏度為97.6%，特異度為75.6%，見圖2。H-L擬合優度檢驗結果顯示，χ2=5.786，P=0.357。列線圖模型預測急性心肌梗死患者PCI后1年內再入院的實際曲線接近理想曲線，見圖3。

圖1 急性心肌梗死患者PCI后1年內再入院風險預測列線圖模型Figure 1 Nomogram model for predicting readmission risk within 1 year after PCI in patients with acute myocardial infarction

圖2 列線圖模型預測急性心肌梗死患者PCI后1年內再入院的ROC曲線Figure 2 ROC curve of nomogram model in predicting readmission within 1 year after PCI in patients with acute myocardial infarction

圖3 列線圖模型預測急性心肌梗死患者PCI后1年內再入院的校準曲線Figure 3 Calibration curve of nomogram model for predicting readmission within 1 year after PCI in patients with acute myocardial infarction

3 討論

急性心肌梗死患者PCI后可實現血運重建，但其病理過程并未受到影響，引發疾病的危險因素仍存在，心血管疾病的復發率仍較高，給其造成了巨大的經濟負擔［6-8］。閆秋芬等［9］研究顯示，冠心病患者PCI后1年內再入院的概率為17.63%。但目前關于急性心肌梗死患者PCI后1年內再入院情況的研究相對較少，尚不能明確其影響因素。為此，本研究在分析急性心肌梗死患者PCI后1年內再入院危險因素的基礎上，構建急性心肌梗死患者PCI后1年內再入院風險預測列線圖模型并評估其預測效能。

本研究結果顯示，再入院組年齡、糖尿病發生率、病變血管數≥2支者所占比例、總膽固醇、三酰甘油高于未再入院組，射血分數低于未再入院組；多因素Logistic回歸分析結果顯示，年齡、糖尿病、總膽固醇、三酰甘油是急性心肌梗死患者PCI后1年內再入院的影響因素，與周亞等［10］研究結果相似，其指出糖尿病、年齡為急性冠脈綜合征患者PCI后再入院的獨立危險因素。老年人會逐漸出現心肌纖維化，使心臟內膜增厚，發生血管老化情況，因此隨著年齡的增長，患者預后相對較差［11-12］。糖尿病為慢性代謝性疾病，能夠引發神經病變，而心血管自主神經病變即為其中的一種，可造成靜息心動過速、心率恢復延遲、心率變異性下降等，進而增加患者PCI后再次入院概率［13］。YANAI等［14］研究顯示，血脂異常是動脈粥樣硬化的危險因素。羅細成等［15］研究顯示，總膽固醇與三酰甘油水平異常與心肌梗死關系密切。血脂升高可引發動脈粥樣硬化斑塊并使其不斷增大，進而導致動脈阻塞或狹窄，從而引起心肌梗死［16-18］。因此，臨床應注意調控急性心肌梗死患者PCI后的血脂水平，尤其需要關注年齡較大、合并糖尿病的患者，以積極控制病情，改善其預后。

另外，本研究基于多因素Logistic回歸分析結果，構建了急性心肌梗死患者PCI后1年內再入院風險預測列線圖模型，且ROC曲線分析結果顯示，列線圖模型預測急性心肌梗死患者PCI后1年內再入院的曲線下面積為0.843；H-L擬合優度檢驗結果顯示，χ2=5.786，P=0.357；列線圖模型預測急性心肌梗死患者PCI后1年內再入院的實際曲線接近理想曲線；提示該列線圖模型的區分度及有效性均較好。

綜上所述，年齡、糖尿病、總膽固醇、三酰甘油是急性心肌梗死患者PCI后1年內再入院的影響因素，且基于上述影響因素構建的急性心肌梗死患者PCI后1年內再入院風險預測列線圖模型具有較好的區分度和有效性，能夠作為臨床早期預測急性心肌梗死患者PCI后1年內再入院風險的有效工具。但本研究尚存在一定局限性：對所構建的列線圖模型并未進行外部驗證，其外部適應性尚不能明確；本研究為單中心研究，且樣本量較小，可能存在選擇偏倚。今后的研究中將延長隨訪時間，進一步探討急性心肌梗死患者PCI后的遠期預后情況；同時考慮針對患者進行個體化干預研究，以期為降低急性心肌梗死患者PCI后再入院率提供依據。

作者貢獻：張萌進行文章的構思與設計、研究的實施與可行性分析，撰寫論文，負責文章的質量控制及審校，并對文章整體負責、監督管理；許艷、鄭紅艷進行數據收集、整理、分析；鄭紅艷進行結果分析與解釋；張萌、鄭紅艷進行論文修訂。

本文無利益沖突。