基于信息技術(shù)的居家糖尿病老人長期照護路徑的構(gòu)建及應(yīng)用研究

楊 璐，陳 倩，齊翠萍，王 迪，魏秀紅

濰坊醫(yī)學(xué)院護理學(xué)院，山東 261053

《2019 年國民經(jīng)濟和社會發(fā)展統(tǒng)計公報》顯示，截至2019 年末全國60 歲及以上人口達25 388 萬人[1]，占全國總?cè)丝诘?8.1%。民政部預(yù)測“十四五”期間全國老年人口將突破3 億人，我國將迎來新一波養(yǎng)老照護新浪潮[2]。2010 年流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國糖尿病病人以2 型糖尿病居多，60 歲以上老年人的患病率高達22.86%[3-4]。《中國2 型糖尿病防治指南（2017 版）》指出，病人的日常行為和自我管理能力是糖尿病控制與否的關(guān)鍵之一，且這種自我管理教育和支持應(yīng)是以病人為中心的、個體化的，并且是長期的、貫穿糖尿病治療的始終[5-7]。騰訊發(fā)布的《老年用戶移動互聯(lián)網(wǎng)報告》指出，近5 年老年人觸網(wǎng)速度是互聯(lián)網(wǎng)普及速度的1.6 倍[8]。截至2020 年6 月，我國60 歲以上網(wǎng)民占比達10.3%[9]，信息技術(shù)正進一步向中高齡人群滲透。眾多學(xué)者[10-11]認(rèn)為建立“智慧養(yǎng)老”服務(wù)平臺，打破了傳統(tǒng)空間上的束縛，使居家老人晚年生活更舒適安逸。但目前信息技術(shù)在慢性病長期照護領(lǐng)域的應(yīng)用還相對較少，今后全社會將繼續(xù)致力于推進解決老年人所面臨的智能技術(shù)困難，滿足老年人在就醫(yī)與日常生活護理等方面的需求，為信息化慢病照護的發(fā)展提供有力基礎(chǔ)。因此，本研究以居家糖尿病老人的需求為依據(jù)，構(gòu)建一個以老人為中心、以居家為基礎(chǔ)、以社區(qū)為依托、以醫(yī)療機構(gòu)為支撐的信息化長期照護路徑，通過打造“沒有圍墻的糖尿病老人照護體系”，提升老人自我管理行為，幫助糖尿病老人實現(xiàn)居家自我照護。

1 資料與方法

1.1 研究對象資料

1.1.1 需求調(diào)查與路徑設(shè)計階段 采用整群分層抽樣的方法，于濰坊市6 個社區(qū)選取符合納入排除標(biāo)準(zhǔn)的糖尿病老人300 例進行問卷調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合世界衛(wèi)生組織（WHO）1999 年發(fā)布的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡≥60 歲；具備正常的人際溝通和表達能力，無嚴(yán)重的視聽障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有精神疾病及認(rèn)知障礙的病人；疾病處于急性期需住院治療者；合并其他重要臟器功能嚴(yán)重障礙者。

1.1.2 路徑有效性驗證階段 采用目的抽樣法，在300 例接受長期照護需求調(diào)查的居家糖尿病老人中，選取15 例具備使用智能手機能力的居家糖尿病老人進行小范圍實證研究，并對其有效性進行評價。

1.2 研究工具與方法

1.2.1 長期照護需求調(diào)查 使用官慶妮[12]設(shè)計的“糖尿病病人出院后社區(qū)延續(xù)護理需求調(diào)查問卷”。該問卷包括3 部分內(nèi)容。①一般資料：包括年齡、性別、居住方式、醫(yī)保類型、照護情況等信息。②疾病資料：包括病程、當(dāng)前治療方式、并發(fā)癥情況等。③長期照護需求情況：主要是長期照護的方式和內(nèi)容。內(nèi)容包括糖尿病護理、糖尿病并發(fā)癥預(yù)防和護理和健康管理3 個維度、27 個條目。需求程度采用Likert 5 級評分，有“非常不需要”“不需要”“不確定”“需要”“非常需要”5 個等級，分別賦值1～5 分，得分越高則需求程度也越高。本研究將選擇“非常需要”和“需要”視為對該照護項目有需求，選擇“非常不需要”“不需要”和“不確定”者視為對該照護項目無需求，以此來計算需求得分。問卷的發(fā)放由研究者親自進行，向具備使用智能手機能力的老人發(fā)放電子問卷，向無智能手機的老人提供紙質(zhì)問卷。在調(diào)查過程中，對于不具備自行填寫能力者，由調(diào)查者向其解釋、指導(dǎo)，讓其做出口頭回答，調(diào)查者記錄。每填完1 份問卷，由調(diào)查者檢查核對有無漏填項，以保證回收問卷數(shù)據(jù)的完整性。

1.2.2 長期照護路徑設(shè)計 本課題研究小組由2 名老年護理專家、2 名臨床護理專家、4 名護理學(xué)研究生、2 名社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心人員和1 名“信息技術(shù)+養(yǎng)老”技術(shù)人員組成。根據(jù)居家糖尿病老人長期照護需求調(diào)查情況，提取糖尿病老人在居家照護過程中存在的痛點，根據(jù)痛點析出長期照護路徑設(shè)計的觸點，并在查閱國內(nèi)外文獻數(shù)據(jù)庫的基礎(chǔ)上，通過小組會議和頭腦風(fēng)暴的方式，構(gòu)建基于信息技術(shù)的居家糖尿病老人長期照護路徑。

1.2.3 長期照護路徑有效性驗證

1.2.3.1 驗證前 由研究小組成員教會老人及其家屬或照護者使用長期照護線上平臺，并將老人個人健康檔案錄入平臺，以便獲取其個人健康數(shù)據(jù)及糖尿病相關(guān)情況。

1.2.3.2 驗證中 ①老人需每日上傳血糖值、飲食、運動及用藥情況，研究小組成員作為平臺管理人員可通過后臺獲取老人上傳的數(shù)據(jù)和手機運動步數(shù)，以檢驗老人的平臺使用情況。如發(fā)現(xiàn)老人數(shù)據(jù)缺失，則說明發(fā)生遺忘疏漏，由研究小組成員通過微信、電話及上門隨訪等方式進行督導(dǎo)。②每周一、周三、周五發(fā)布疾病護理、并發(fā)癥預(yù)防及護理和健康管理相關(guān)知識，形式包括文字、圖片和音頻視頻等。發(fā)布前，由研究小組中臨床護理專家對知識的正確性進行審核，以保證所發(fā)布內(nèi)容的科學(xué)性。老人及其家屬或照護者對某方面知識有需求可通過平臺進行反饋，研究小組適當(dāng)增加該類知識的發(fā)布，以滿足老人的個性化需求。③當(dāng)老人需要對藥物劑量需要調(diào)整時，可在平臺選擇家庭訪視時間，預(yù)約社區(qū)醫(yī)生上門，如需向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診，可通過平臺進行預(yù)約掛號；病友交流板塊為老人及其家屬或照護者提供了與其他病人交換疾病自我照護心得與經(jīng)驗的便利條件，此外老人還可通過平臺預(yù)約社區(qū)健康體檢、心理咨詢等；當(dāng)老人有健康問題時可在線咨詢，研究小組人員可即時回復(fù)，以及時解決老人的問題與需求。④若老人出現(xiàn)糖尿病急性并發(fā)癥時，可通過一鍵呼救功能將定位發(fā)送至平臺，平臺管理人員接到呼救信息可迅速找到老人進行及時救治，以防發(fā)生嚴(yán)重后果。

1.2.3.3 驗證后 為期6 周的使用結(jié)束后，應(yīng)用量表進行有效性和可行性評價。

1.2.4 長期照護路徑有效性評價 采用中文版老年糖尿病病人自我管理行為量表分別在應(yīng)用前和應(yīng)用后對老人的自我管理行為能力進行評價。該量表是Seo等[13]于2017 年編制，經(jīng)張永葉[14-15]漢化和檢驗量表具備良好的信效度。量表共包括積極鍛煉、健康飲食、藥物治療和血糖監(jiān)測等7 個維度、14 個條目。條目1～條目8 采用Likert 4 級評分法，“總是”“經(jīng)常”“偶爾”“從不”分別賦值0～3 分；條目9～條目14 為“是”和“否”選項，其中條目9 選擇“是”計3 分，選擇“否”計0 分；條目10～條目14 中選擇“是”計0.6 分，選擇“否”計0 分，總分為0～30 分，分值越高老年糖尿病病人自我管理行為越好[16]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 定性資料采用頻數(shù)、構(gòu)成比（%）進行描述，定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）描述，比較采用t檢驗。檢驗水準(zhǔn)為α=0.05，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 長期照護需求情況 本次調(diào)查的300 例居家糖尿病老人中，有267 例（89%）持肯定態(tài)度并且愿意接受長期照護，僅有33 例（11%）對表示不需要長期照護。居家糖尿病老人長期照護總體需求得分為（3.53±0.69）分，處于中上水平。在糖尿病護理方面以糖尿病相關(guān)健康教育、血糖監(jiān)測指導(dǎo)等為其主要需求；在糖尿病并發(fā)癥預(yù)防及護理方面，老人的需求情況與其所患并發(fā)癥種類相關(guān)；在健康管理方面，老人更需要便捷的健康咨詢服務(wù)和生活方式指導(dǎo)等。見表1。

表1 居家糖尿病老人長期照護需求情況（n=300） 單位：例（%）

2.2 基于信息技術(shù)的居家糖尿病老人長期照護路徑的構(gòu)建

2.2.1 居家糖尿病老人長期照護痛點、觸點提取 根據(jù)問卷調(diào)查結(jié)果，提取出糖尿病老人在居家過程中存在的用藥、自我監(jiān)測及日常就醫(yī)及咨詢服務(wù)等12 個關(guān)鍵情境，并分析出對應(yīng)的痛點、觸點以及期望，為長期照護路徑設(shè)計提供依據(jù)。見表2。

表2 居家糖尿病老人長期照護痛點、觸點及期望提取

2.2.2 形成基于信息技術(shù)的居家糖尿病老人長期照護路徑 由糖尿病疾病護理、糖尿病并發(fā)癥預(yù)防及護理和健康管理3 個子路徑組成。

2.2.2.1 糖尿病疾病護理子路徑 糖尿病疾病護理基于糖尿病治療的“五駕馬車”，因此包含血糖監(jiān)測、飲食療法、運動療法、口服降糖藥和注射胰島素五大板塊，見圖1。

圖1 居家糖尿病老人疾病護理子路徑

2.2.2.2 糖尿病并發(fā)癥預(yù)防及護理子路徑 糖尿病并發(fā)癥分為急性并發(fā)癥和慢性并發(fā)癥，急性并發(fā)癥往往需要及時就醫(yī)，而慢性并發(fā)癥的控制主要依靠日常的預(yù)防和護理，因此將居家糖尿病老人并發(fā)癥護理路徑分為兩大板塊，詳見圖2。

圖2 居家糖尿病老人并發(fā)癥預(yù)防及護理子路徑

2.2.2.3 健康管理子路徑 居家糖尿病老人健康管理涵蓋范圍較廣，包括老人健康檔案的建立與管理、定期體檢、心理關(guān)懷、病友交流及家庭訪視等，見圖3。

圖3 居家糖尿病老人健康管理子路徑

2.3 長期照護路徑有效性驗證 在應(yīng)用基于信息技術(shù)的長期照護路徑后，老人在飲食、運動、用藥、自我監(jiān)測、積極應(yīng)對、處理問題和降低風(fēng)險等方面的認(rèn)知程度和積極程度明顯高于與路徑應(yīng)用前（P＜0.05）。但在每年定期進行眼科檢查、牙科檢查及戒煙方面，應(yīng)用前后差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 路徑應(yīng)用前后居家糖尿病老人自我管理行為評分比較(±s，n=15) 單位：分

表3 路徑應(yīng)用前后居家糖尿病老人自我管理行為評分比較(±s，n=15) 單位：分

維度積極鍛煉P健康飲食應(yīng)用前0.67±0.60 0.73±0.77 0.80±0.65 1.07±0.68應(yīng)用后1.87±0.72 1.80±0.75 2.13±0.72 1.87±0.81 t 值-6.00-4.00-6.33-3.60＜0.001 0.010＜0.001 0.030藥物治療處理問題積極應(yīng)對降低風(fēng)險條目1 周最少鍛煉5 次每天鍛煉在30 min 以上攝入蔬菜、全麥、富含纖維等健康食品避免飲酒及酒精類飲料，減少高糖類、高脂食物攝入用藥規(guī)律（口服降糖藥或注射胰島素）定期規(guī)律監(jiān)測血糖水平隨身攜帶糖果，防止低血糖發(fā)生調(diào)節(jié)并管理心理壓力發(fā)現(xiàn)疾病相關(guān)問題，及時尋求幫助對引發(fā)疾病并發(fā)癥的行為積極預(yù)防定期、規(guī)律到定點醫(yī)院檢查血壓、血糖及足部檢查每年定期進行眼科檢查每年定期進行牙科檢查戒煙0.80±0.65 1.13±0.72 1.00±0.73 0.73±0.57 1.20±0.54 0.32±0.30 0.28±0.30 1.87±0.72 2.07±0.85 2.20±0.65 2.00±0.63 1.93±0.57 0.56±0.15 0.52±0.20-4.68-4.53-3.85-5.10-3.56-3.06-2.45＜0.001＜0.001 0.020＜0.001 0.030 0.009 0.028總分0.08±0.20 0.08±0.20 0.40±0.28 9.37±1.60 0.20±0.28 0.16±0.27 0.48±0.24 20.21±2.65-1.38-1.47-0.81-16.78 0.189 0.164 0.430＜0.001

3 討論

3.1 構(gòu)建基于信息技術(shù)的居家糖尿病老人長期照護路徑的必要性

3.1.1 老年人口基數(shù)大，長期照護需求多 依照我國目前的老年人口基數(shù)、老齡化程度及經(jīng)濟水平，發(fā)展融合互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的社區(qū)居家長期照護模式是必然趨勢[17]。本研究對300 例居家糖尿病老人長期照護需求進行調(diào)查，半數(shù)以上的老年人患病時長超過10 年且出現(xiàn)不同程度的并發(fā)癥，但老人自我健康管理依從性不強、效果不理想，有46%的老人的在居家過程中并未保持規(guī)律的血糖監(jiān)測。接受調(diào)查的居家糖尿病老人中，89%都表示愿意接受長期照護，其中以選擇電話隨訪、上門指導(dǎo)及網(wǎng)絡(luò)咨詢的老人居多。老人對糖尿病相關(guān)健康知識需求最高，其次是日常飲食與運動的指導(dǎo)；藥物治療方面，老人依據(jù)其目前治療方案，對口服降糖藥和注射胰島素相關(guān)知識有著不同程度的需求；在糖尿病并發(fā)癥預(yù)防及護理方面，老人普遍重視程度還不夠高，且其知識需求與已患并發(fā)癥情況呈現(xiàn)相關(guān)性，對于未發(fā)生的并發(fā)癥缺乏學(xué)習(xí)主動性；在健康管理方面，老人大多呈現(xiàn)高需求狀態(tài)，期望長期照護路徑能實現(xiàn)個人自我健康行為管理、照護知識宣教與技能培養(yǎng)、社區(qū)范圍內(nèi)的便捷服務(wù)與咨詢以及協(xié)同醫(yī)療機構(gòu)就診轉(zhuǎn)診。但本研究調(diào)查顯示，近80%的老人不需要進行心理疏導(dǎo)，說明大眾普遍對于患病后心理健康的重視程度還不夠高，這在長期照護過程中是一個亟待解決的問題和挑戰(zhàn)。

3.1.2 國家政策扶持，科技發(fā)展支撐 美國發(fā)布的糖尿病防治指南表明，預(yù)防和延緩糖尿病急慢性并發(fā)癥的關(guān)鍵在于糖尿病病人的自我健康管理教育[18]，但傳統(tǒng)健康教育方式中病人處于被動接受狀態(tài)，健康教育效果不佳。首都醫(yī)科大學(xué)吳瑛院長認(rèn)為，當(dāng)前是在醫(yī)療護理健康養(yǎng)老領(lǐng)域引入“互聯(lián)網(wǎng)+”的最佳機遇期，一方面是有國家政策的導(dǎo)向，另一方面是社會需求的導(dǎo)向[19]。2018 年《國務(wù)院辦公廳關(guān)于促進“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見》支持搭建互聯(lián)網(wǎng)信息平臺，開展遠(yuǎn)程醫(yī)療、健康咨詢、健康管理服務(wù)，同時以高血壓、糖尿病等為重點，加強老年慢性病在線服務(wù)管理[20]。2019 年《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展的意見》指出要建立健全長期照護服務(wù)體系，實施“互聯(lián)網(wǎng)+養(yǎng)老”行動大力推動居家、社區(qū)養(yǎng)老融合發(fā)展[21]。2020 年國務(wù)院印發(fā)《關(guān)于促進養(yǎng)老托育服務(wù)健康發(fā)展意見》和《關(guān)于切實解決老年人運用智能技術(shù)困難的實施方案》提出要構(gòu)建長期照護服務(wù)體系，大力發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)聯(lián)合體，同時推進互聯(lián)網(wǎng)、人工智能、大數(shù)據(jù)等信息技術(shù)和智能硬件在養(yǎng)老服務(wù)中的深度應(yīng)用[22]，這些無疑為基于信息技術(shù)的長期照護路徑的構(gòu)建提供了堅實基礎(chǔ)和有力保障。

3.2 構(gòu)建的基于信息技術(shù)的居家糖尿病老人長期照護路徑具有可行性與有效性

3.2.1 老人自我管理能力提高證實路徑應(yīng)用客觀、有效 本研究應(yīng)用基于信息技術(shù)的長期照護路徑對15 例居家糖尿病老人進行小范圍實證研究。由三級甲等醫(yī)院內(nèi)分泌科醫(yī)護人員和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心工作人員實施遠(yuǎn)程管理，接受居家糖尿病老人的咨詢、及時答疑解惑，也可為疾病管理等知識把關(guān)，確保科學(xué)性與準(zhǔn)確度。由研究小組及時跟進和監(jiān)督老人方案的執(zhí)行情況，以確保老人具有良好的使用長期照護路徑的依從性，并以老人為中心實現(xiàn)決策共享。線上平臺可通過信息儲存與健康知識教育功能實現(xiàn)對糖尿病老人血糖情況進行追蹤與隨訪，實施健康教育、個體化飲食與運動指導(dǎo)，且在老人復(fù)診時提供一段時間的健康數(shù)據(jù)作為參考。在路徑應(yīng)用前后分別對老人進行自我管理行為評分，應(yīng)用前15 例居家糖尿病老人自我管理行為總分為（9.37±1.60）分，應(yīng)用后上升為（20.21±2.65）分，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001），表明這種基于信息技術(shù)的居家糖尿病老人長期照護模式對改善老人的知識水平、疾病康復(fù)信念以及健康促進行為具有積極意義。路徑應(yīng)用后，在戒煙方面評分較前無明顯上升，主要是因為樣本量較少且男女比例較平均，通常女性吸煙情況本就較男性少見；在每年定期進行眼科、牙科檢查方面評分較前無明顯上升，主要是由于路徑有效性驗證時間較短，有待長期應(yīng)用后再評價。但總體來看，路徑應(yīng)用后老人的自我管理行為較前更有利于疾病控制與預(yù)后改善。

3.2.2 相比傳統(tǒng)健康教育模式，基于信息技術(shù)的路徑更加科學(xué)、便捷、高效 傳統(tǒng)方式下，老人在居家過程中能夠獲得疾病相關(guān)知識、接受健康教育最便捷的渠道即社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。目前，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主要通過定期舉辦健康講座、組織專家義診和發(fā)放宣傳手冊等途徑供大家學(xué)習(xí)健康知識。但是健康講座需要本人親臨現(xiàn)場，這就產(chǎn)生了時間和空間上的矛盾，同時知識的學(xué)習(xí)取決于講座主題，老人只能被動接受，不具備自主選擇權(quán)；義診專家工作的重心往往更側(cè)重于醫(yī)院，義診時間和機會較少，但社區(qū)內(nèi)慢病種類多，義診人數(shù)多，老人進行一次義診可能需要長時間排隊，對老人的體力也是一種考驗；宣傳手冊等紙質(zhì)資料，通常以文字或圖片形式展示，老人視力下降，閱讀費力，且容易遺忘，難以再次回顧知識。

但基于信息技術(shù)的長期照護路徑能很好地解決這些問題，老人可以隨時隨地打開手機進行學(xué)習(xí)，輕松打破了時間和空間壁壘，同時老人可以根據(jù)個人情況，更有選擇性和針對性進行學(xué)習(xí)，提升了效率，滿足了個性化的自我管理需求。此外，路徑全程有正規(guī)醫(yī)院的醫(yī)護人員和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心人員的參與，信息可靠性比其他渠道更高。同時，路徑為老人提供了與其他居家糖尿病老人進行在線交流的平臺，這種病友之間的溝通有助于學(xué)習(xí)他人控制病情、促進健康的日常護理好方法，幫助老人樹立積極的心態(tài)面對疾病。基于信息技術(shù)的長期照護平臺可實現(xiàn)文字大小調(diào)節(jié)，界面簡潔、操作方便，更加符合老年人的生理特征，還可提供文字朗讀、音頻、視頻等多種方式，不僅能滿足視力下降者的需求，還可將枯燥的文字轉(zhuǎn)換為動畫，如用視頻展示胰島素注射方法等，更加便于老人掌握操作方法，且所有健康知識都儲存在平臺中，易于查找回顧和反復(fù)觀看。

4 小結(jié)

本研究嘗試通過互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)實現(xiàn)老年糖尿病病人的長期照護，利用搭建長期照護信息平臺，提高居家糖尿病老人的自我健康管理能力，實現(xiàn)老人的主觀能動性最大化，使醫(yī)院、社區(qū)和家庭有機結(jié)合，不僅為老人創(chuàng)造了便捷的學(xué)習(xí)途徑，也為醫(yī)護人員提供了一個新的健康教育模式，節(jié)省了人力、物力等資源。希望在未來能夠最終搭建一個完善的基于信息技術(shù)的糖尿病甚至是慢病長期照護平臺為慢病老人的生活提供便利。