急性心肌梗死護理質量敏感性指標的研究進展

蘭 嵐，楊 丹，劉 君，尤 敏，張 婷

湖州師范學院護理學院,浙江 313000

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）為臨床常見的心血管疾病，已成為一個全球性的健康問題，病人發病后心功能很難恢復至正常水平，將長期處于帶病生存狀態，嚴重影響其生活質量[1]。《中國心血管健康與疾病報告2019 概要》[2]指出，自2005 年開始，我國急性心肌梗死病人死亡率總體呈快速上升態勢。護理作為醫療體系中的重要元素之一，其質量對急性心肌梗死病人的救治效果及預后有重大影響。護理質量敏感性指標可以對護理質量進行數據化的評價與檢測，最終影響護理實踐及病人健康結局[3]。目前，國內外已有多項研究致力于構建和完善急性心肌梗死病人護理質量敏感性指標，以評估并改進護理質量。Donabedian 的結構-過程-結果模型是目前護理質量敏感性指標構建的主要框架，可以評估護理措施、人員配置與病人結局之間的關系，以保證病人安全并提高護理質量[4]。現對國內外急性心肌梗死護理質量敏感性指標進行綜述，以期為國內構建系統、科學的護理質量敏感性指標提供相關經驗及借鑒。

1 急性心肌梗死病人護理質量敏感性指標的評價體系

美國護士協會（American Nurses Association，ANA)引入Donabedian 提出的質量模型，把護理質量敏感性指標擴展到結構、過程和結果3 個維度，率先提出護理質量敏感性指標的概念，并創建美國護理質量指標國家數據庫以采集相關質量信息[5]。2000 年美國心臟協會（American Heart Association，AHA）與美國心臟病學會（American College of Cardiology，ACC）首次基于循證針對急性心肌梗死提出了14 項護理質量指標，其中9 項為過程指標，5 項為結果指標，并為結構指標的構建提出了相關建議[6]；2006 年，正式發布第一套完整的急性心肌梗死質量評價指標[7]，在2008 年和2017 年分別進行了更新[8]，最終確定了24 項質量指標[9]。2003 年，加拿大心血管協會（Canadian Cardiovascular Society，CCS）制定并發布了加拿大第一套急性心肌梗死質量指標[10]，但其中結構指標發布之后未被加拿大醫院廣泛使用，因此，2008 年更注重于對護理過程指標及結果指標進行更新，最終確定38 項質量指標[11]。2017 年，歐洲心臟病學會(European Society of Cardiology，ESC)急性心血管護理協會(Association for Acute Cardiovascular Care，ACVC)開發了一套針對急性心肌梗死的質量指標，并在不同人群中進行了評估[12]。隨后基于經驗的累積及支持證據的變化，2020年的修訂版本將原來的20個質量指標增加至26個，并將其分為7 個不同護理領域：中心組織、再灌注治療、院內風險評估、抗血栓治療、二級預防、病人滿意度、結果與綜合質量指標[13]。通過回顧發現，美國最早開始建立急性心肌梗死護理敏感性指標,并不斷進行更新與完善；歐洲及北美洲的其他發達國家也都建立了較為系統、科學的急性心肌梗死護理敏感性指標體系,廣泛應用于臨床以指導護理實踐。

我國急性心肌梗死病人護理質量敏感性指標的構建處于起步階段，尚未形成完整的體系，2012 年才開始出現相關指標的構建研究。陳華麗等[14]建立了涵蓋護理全過程的急性心肌梗死護理質量敏感性指標，包含3 個一級指標、19 個二級指標、36 個三級指標。馮金星等[15]根據Donabedian 的質量模型構建了急性ST 段抬高型心肌梗死（acute ST-segment elevation myocardial infarction,STEMI）急救護理質量評價指標體系，包括3個一級指標、16 個二級指標、48 個三級指標，并確定了各指標權重。李瑞艷等[16]基于德爾菲法構建了急診科急性心肌梗死護理質量指標體系，最終確定3個一級指標、14 個二級指標、47 個三級指標，該研究主要聚焦于急診救治時各個環節的護理質量評價。梳理既往研究發現，我國研究主要關注急性心肌梗死的急救護理質量，下一步應針對疾病全程從醫療環境、護理過程、病人結局3 個方面構建系統、完善的急性心肌梗死病人護理質量敏感性指標。

2 急性心肌梗死病人護理質量敏感性指標的內容

2.1 結構維度 結構即照護環境屬性，包括組織構架、物力和人力資源配備等[17]。急性心肌梗死結構指標最重要的是構建相對穩定的醫療支持環境以提高救治效率及縮短再灌注時間。歐洲心臟病學會建議通過完善的中心組織管理體系，基于當地環境、醫院特征和區域內的轉移能力確定最佳護理路徑，并制定了快速診斷、院前心電圖記錄和解釋、直達導管室等具體指標以縮短再灌注時間[13]。中國胸痛中心通過整合院內外資源和技術為急性胸痛病人提供快速診療通道，最大限度縮短急性心肌梗死病人再灌注治療時間[18]。《中國胸痛中心質控報告（2019）》顯示，建立了胸痛中心的醫院2019 年再灌注治療的比例已達到77%，病人入門至導絲通過（D2W）時間從2016 年的78 min 下降到71 min，顯著縮短了急性心肌梗死的救治時間并提高了救治效率[19]。雖然中國胸痛中心建設指南及專家共識對醫療水平、處理方法、時間控制等方面有嚴格規范，卻較少提及護理質量對急性心肌梗死病人救治的影響。張月等[20]參考《中國胸痛中心認證標準》，根據急性心肌梗死疾病進程、護理要點及其延續性，將多學科協作模式納入指標的制訂中，構建了包括急診、導管室、病房3 個階段的護理質量敏感性指標。目前國內的結構指標主要包括組織、人員結構、知識技術和環境設施等方面，并未基于胸痛中心進行護理質量敏感指標的構建研究，而規范化、流程化、高質量的護理質量管理十分重要，日后應完善整體護理流程并建立相應的護理質量評價體系以提高護理質量。

2.2 過程維度 過程描述的是病人接受的醫療照護及其他補充性活動[17]，急性心肌梗死過程指標包括再灌注時間、心臟康復、健康教育和延續護理等方面。國外將過程指標分為再灌注治療、院內風險評估、抗血栓治療、二級預防4 個方面，國內主要關注入院護理評估、動態病情觀察、相關檢查完成及時性、使用藥物的準確性、臨床相關護理措施及健康教育等。

2.2.1 再灌注治療 STEMI 治療的關鍵是病人發病后盡快實施再灌注治療，其獲益程度依賴于時間，是影響STEMI 病人生存率及預后的重要因素[21]。盡快實施包括經皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention,PCI)和溶栓治療在內的再灌注治療已成為急性心肌梗死護理質量評價的重要指標。美國心臟協會與歐洲心臟病學會針對再灌注治療提出了相對一致的護理質量指標，主要包括從癥狀開始到確診耗時＜12 h 的STEMI 病人中接受再灌注治療的比例和及時再灌注病人的比例，其中“及時”的具體要求為：①對于接受溶栓治療的病人，從第1 次醫療接觸到溶栓的時間＜30 min；②對于接受PCI 治療的病人，從第1次醫療接觸到實施PCI 的時間＜90 min；③對于進行轉運的病人，非PCI 醫院停留時間（door-in-door-out,DIDO）＜30 min[9,13]。國內基于再灌注治療構建的護理質量敏感性指標更關注各項檢查及護理操作的及時性，如馮金星等[15]提出病人入院后10 min 完成心電圖率，病人入室30 min 內開出醫囑后2 min 內正確給藥率、病人入室后5 min 內規范建立靜脈通道執行率等指標。李瑞艷等[16]提出心電圖完成（從病人入院到完成心電圖）≤10 min、檢驗肌鈣蛋白及肌酸激酶及其同工酶（CK-MB）完成(從抽血到出結果）≤60 min、遵醫囑準確及時使用溶栓藥（溶栓藥從醫囑下達到給病人使用時間＜5 min 等）指標。這些指標充分表明了急性心肌梗死病人的救治重點在于時間節點的把控，必須有效地縮短病人進行再灌注治療的等待時間。因此，針對STEMI 病人再灌注治療的護理工作應做到快速、及時與規范，應進一步細化再灌注時間并測量其不同組成部分(如撥打急救電話時間、首次醫療接觸時間、到達PCI 醫院時間、導絲通過時間等)，對其整體護理路徑進行評估與改進，以優化并完善護理流程，從而縮短再灌注時間，提高急性心肌梗死病人的護理質量。

2.2.2 心臟康復 急性心肌梗死病人早期心臟康復對減少急性心肌梗死后的心室重塑，降低其再發生率、遠期病死率及減輕病人負性情緒尤為重要[22]。心臟康復通過個體化康復程序，控制心血管疾病的危險因素、維持并提高心血管健康水平,使病人達到理想的生理、心理和社會功能狀態，從而提高病人的生活質量[23]。因此對于心臟康復護理質量的評價極為重要。美國心臟協會將出院前接受心臟康復治療的病人比例作為質量指標[9]。目前，國內研究主要關注早期心臟康復，《急診經皮冠狀動脈介入治療護理實踐指南》推薦對完全血運重建、無心律失常且血流動力學穩定的急診PCI 術后的急性心肌梗死病人及早進行Ⅰ期康復（院內康復期）[24]。王洪梅等[25]為客觀評價心臟康復護理質量構建了完整的心臟康復護理質量評價指標體系，其中權重最高的三級測量指標為運動康復執行率，其次是運動方案的個體化實現率。徐云云等[26]也提出將每周運動時間達到150 min 的病人比例作為測量指標，充分說明了運動是心臟康復的關鍵。相比較而言，運動康復執行率及運動方案的個體化實現率作為運動過程的監測指標更為科學、全面。除此之外，王洪梅等[25]還提出了危險因素評估準確率、心血管功能評估準確率、運動風險評估準確率和心血管危險因素控制達標率等權重較高的指標，強調了準確評估病人心血管功能及危險因素的重要性，日后可從護士評估的準確率方面評價心臟康復的護理質量，以規范護士的護理行為，提高護理質量。

2.2.3 健康教育 健康教育可提高急性心肌梗死病人的疾病認知，促進病情康復[27]。國內多項研究將健康教育作為二級指標，并將其進一步細化為：有向病人及家屬宣教體位與活動的具體要求、病人活動的依從性、有飲食具體要求的指引、病人飲食的依從性、有預防排便困難/協助解決排便困難的具體措施、病人排便的依從性等三級指標[15]。急性心肌梗死病人的健康教育主要包括戒煙宣教、預防便秘及飲食建議等。吸煙是急性心肌梗死最重要的危險因素之一，美國心臟協會在最新版質量指標發布前一直將戒煙咨詢作為急性心肌梗死病人的護理質量指標之一，后因在美國該項測量指標已發展得十分成熟，因此被刪除[9]。徐云云等[26]則將戒煙率作為心臟康復的測量指標，強調其對急性心肌梗死病人的重要性。已有研究表明便秘是急性心肌梗死的重要誘發因素，因此，預防或減少心肌梗死病人便秘發生并規范護理人員的排便管理十分重要[28]。江蘇省護理學會將急性心肌梗死病人便秘發生率作為護理質量管理的專科監測指標，日后應通過護理質量敏感性指標對病人排便情況進行科學化、精細化的評估及監測,從數據的變化直觀、有效地反映護理效果，并在臨床中進行推廣。

2.2.4 延續護理 急性心肌梗死病人行PCI 術后病情相對穩定，需要長期的后續治療，在此過程中對病人進行有效隨訪和復查十分重要[29]。延續護理可以通過綜合有效的護理干預，使病人在不同醫療環境中得到協作性和延續性的照護，目的是幫助并監督病人建立健康的生活模式，降低疾病再住院率[30]。劉雪梅等[31]構建了急性心肌梗死病人PCI 術后延續護理的質量指標，其中權重較高的指標包括血脂水平達標率、服藥依從性達標率、戒煙限酒達標率、個性化隨訪形式和隨訪應答率等。王靜等[30]則將藥物、營養、運動、心理、行為干預執行率、延續方案執行率、隨訪及時率、隨訪內容全面和隨訪記錄準確率等作為檢測指標。由此可見，目前相關研究關注較多的是病人健康生活方式的落實情況及隨訪質量。我國常見的隨訪方式主要包括家庭訪視、電話隨訪、網絡隨訪、門診隨訪和社區管理等[32]，醫護人員可根據病人病情、意愿及需求選擇不同的隨訪方式對急性心肌梗死病人進行延續護理，以更好地完善并落實隨訪工作，保障其延續護理質量。

2.3 結果維度 結果指標反映醫療服務后對服務對象所產生的影響[33]。急性心肌梗死病人的結果指標主要包括病人滿意度、并發癥和護理不良事件發生情況等，其中受到國內外普遍關注的指標是病人滿意度。尊重并重視病人的個人偏好及需求，將病人需求納入臨床決策中是提高護理質量的關鍵要素[34]。病人滿意度從病人的角度衡量其對于接受的醫療服務的反應與結果，可以更全面地衡量護理質量。歐洲心臟病學會急性心血管護理協會建議從病人反饋的疾病信息和健康相關生活質量的評價兩個方面評估病人滿意度[13]，而病人報告結局（patient-reported outcomes,PROs）直接來自病人本人，是對自身健康狀況及其健康相關方面的主觀反應，無須醫生或其他護理人員進行解釋[35]。PROs 重視病人的主觀感受,從病人的角度獲取臨床相關資料,因此歐洲心臟病學會急性心血管護理協會建議將PROs 作為護理質量指標。使用疾病相關的自我報告問卷或量表收集病人癥狀、功能狀態、疾病相關知識、健康相關生活質量（health-related quality of life,HRQOL）等信息，并通過病人滿意度問卷（patient satisfaction questionnaire，PSQ）對其進行測量，以評估病人滿意度[13,36]。國內目前的研究普遍將病人滿意度作為急性心肌梗死病人的護理質量敏感性指標之一。而馮金星等[15]認為，醫生對急性心肌梗死的急救護理工作的滿意度也很重要，因此將病人滿意度改為了滿意度。除此之外，邱果[37]的研究將滿意率作為結果指標，但滿意率作為結果指標較為單一，不能對病人具體的主觀感受進行全面的評估，而把病人滿意度作為結果指標更為科學，評估病人滿意度時應考慮多方面因素，盡量對病人的健康狀態及其主觀感受進行全方位的評估，從而更全面地評價護理質量。

3 小結

急性心肌梗死病人從發病開始的急救護理工作直至出院后的延續護理整個醫療過程，亟待建立統一、完善的護理質量敏感性指標以規范全流程的護理行為并促進護理質量監測。目前，國內急性心肌梗死病人護理質量敏感性指標的構建尚處于起步階段，指標雖具有一定的科學性，但尚未進行大規模的臨床實踐以檢測其敏感性與實用性。日后不僅需要針對疾病全程構建系統、完善的急性心肌梗死病人護理質量敏感性指標，更要將其廣泛應用于臨床以指導實踐。