ICU 后綜合征問卷的漢化及信效度檢驗

孫婷婷，肖 歡，吳 密，鄭錦鳳，王 笛，湯曼力

華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院，湖北 430000

重癥監護室（ICU）后綜合征（post-ICU syndrome，PICS）指由于危重疾病引起的入住ICU 治療后的病人及其家屬出現與認知、生理、心理、社會功能相關的單一和(或)多個功能持續惡化的癥狀,PICS 與ICU 經歷相關[1]，PICS 既可降低病人的生活質量，又可增加家庭、社會經濟負擔。據統計，ICU 后幸存者為維持生命每年需要支付2 萬～7 萬美元[2]。目前，我國對PICS 護理的研究時間短且局限[3],缺乏簡單易評估的工具。2020 年美國重癥醫學會（SCCM）國際共識[4]提出，建議對ICU 幸存者中出院后2～4 周的高危人群持續進行PICS評估。本研究旨在引進國外的PICS問卷（PICSQ），將其漢化并用于護理人員對創傷重癥監護后幸存病人的癥狀評估。

1 方法

1.1 問卷漢化

1.1.1 PICSQ 介紹 原版PICSQ 由韓國的Yeon 等[5]開發，包括18 個條目，其中包括認知維度（條目1～條目6）、生理功能維度（條目7～條目12）和心理維度（條目13～條目18），每個條目評分為0 分（從不)、1 分(有時)、2 分(經常)、3 分(總是）4 個等級，評估時間在5 min內，總分0～54分，得分越高，癥狀越嚴重。問卷Cronbach's α系數為0.827，各維度的內部Cronbach's α 系數為0.690～0.852，問卷信度較好。

1.1.2 問卷翻譯 通過郵件獲得PICSQ 開發者的授權，基于Brislin 翻譯模型對PICSQ 進行直譯、回譯和文化調試[6-8]，形成中文版問卷（C-PICSQ）。①直譯：由1 名母語為中文但精通英語的譯員將原問卷翻譯為PICSQ-A，由另1 名中文為母語但熟練掌握英語的護理專業老師將原問卷翻譯為PICSQ-B，與本研究的小組成員共同討論兩人的翻譯結果并修改匯總PICSQ-A、PICSQ-B后形成中文版問卷PICSQ-AB；②回譯：由1名未接觸原問卷、不熟悉測量工具但具有＞1 年英語語言留學背景的醫學博士將PICSQ-AB 回譯成英文PICSQ-C,再由另1 名未接觸原問卷、熟悉測量工具且具有＞1年英語語言留學背景的醫學博士將PICSQ-AB回譯成PICSQ-D，兩人再與本研究的小組成員比較回譯版本PICSQ-C、PICSQ-D 和原問卷，最后形成回譯版PICSQ-CD；將中文版問卷PICSQ-AB 和回譯版本PICSQ-CD 交給專家小組進行修改形成中文版問卷PICSQ-1。

1.1.3 文化調試 由10 名專家對PICSQ-1 內容效度進行評定，專家組成員包括4 名專科護士、1 名專科護士長、3 名外科醫生、1 名多語種翻譯和1 名心理學專家，工作年限10 年以上，均為本科及以上學歷。專家根據自身專業知識和臨床經驗評價量表條目的易懂程度和內容相關性,采用Likert 4 級評分法對各條目進行評定,不相關計1 分,弱相關計2 分,較強相關計3 分,強相關計4 分。

1.1.4 預測試 采用便利抽樣法選取30 例創傷外科重癥監護后幸存者進行問卷預調查，評估他們對問卷內容的認可度，參與者對研究目的知情并同意加入預調查和4 周后的正式調查研究。納入標準：入住ICU后幸存的病人：年齡≥18 歲；格拉斯哥（GCS）評分13～15 分，表達和溝通能力良好。排除標準：精神和認知障礙，無法正確表達或填寫問卷者；拒絕配合調查者。將預測試樣本中獲得的意見與專家意見匯總，將PICSQ-1 修改成適合中國文化的問卷C-PICSQ。重測信度由本研究組成員完成。

1.2 C-PICSQ 問卷的信效度檢驗

1.2.1 研究對象 采用便利抽樣法選取2020 年8 月1 日—2021 年1 月31 日入住ICU 后的幸存病人為研究對象，使用C-PICSQ 問卷對出院第28 天的病人進行電話回訪。

1.2.2 樣本量計算 根據國際問卷設計及心理測量學原則[9]，進行探索性因子分析時樣本數可為量表題項數的5～10 倍，考慮到20%的失訪率，本研究共發放210 份問卷。

1.2.3 資料收集 對科室電話隨訪員進行培訓，對所有參與調查的人員進行電話隨訪，并用同樣的提問方式獲得病人答案，當日隨訪的問卷資料當日錄入Excel統計。在問卷調查中，只要有一項條目為拒絕回答的條目，或病人拒絕參與到本研究調查，其問卷即被視為無效問卷，共27 份問卷為病人拒絕回答其中一項或者拒絕參加到本研究中，出院后病人因為病情變化導致非計劃入院無法參與問卷調查2 例，出院后28 d 死亡1 例。最終有效問卷180 份，問卷回收有效率85.7%。

1.2.4 統計學方法 使用SPSS 26.0 軟件對數據進行分析。定量資料采用均數±標準差（±s）表示，定性資料采用例數、百分比（%）表示；量表的項目分析采用臨界比值（CR）法、相關系數（r）法；量表信度采用Cronbach's α 系數、重測信度、折半信度（Guttman spilthalf）評定；采用內容效度指數（CVI）評價量表的內容效度，采用探索性因子分析(exploratory factor analysis，EFA)確定中文版量表的結構效度。

2 結果

2.1 PICSQ 問卷的漢化 專家認為將條目4“I cannot concentrate on reading”翻譯為“我無法集中注意力”比“我無法讀書看報”更合適，條目8“My hand grip is weak”翻譯為“我的手握力很差”比“我的手拿不了東西”更容易被理解，條目10“My sexual performance has deteriorated”最初翻譯為“我的性能力下降了”，但考慮到中國人對性知識的保守性，表述“夫妻生活質量下降”更能夠讓病人接受和回答，條目12“I feel sick everywhere in my body”最終翻譯成“我感覺身體到處都是病”，條目14“I have nightmares”最終翻譯修改為“我一睡覺就做噩夢”比“我做噩夢很多”更加符合中國人的表達方式。

2.2 問卷的項目分析 條目區分度檢驗項目分析目的在于確定問卷研究項目是否有效和合適。其原理是先對分析項求和，進而將其分成高分組和低分組（以27%和73%分位數為界），然后使用t檢驗對比高分組和低分組的差異情況，如果有差異則說明量表項設計合適，反之則說明量表項無法區分出信息，設計不合理應該進行刪除處理。使用SPSS 26.0 對問卷進行條目分析后，決斷值為7.193～19.790，得出高低兩組對于條目1～條目18 均呈現出統計學差異(P＜0.05)，條目應該保留。

2.3 條目同質性檢驗 通過相關分析得出問卷各條目之間的相關系數為0.244～0.820，條目與問卷總分之間的相關系數為0.384～0.856。說明該問卷條目的代表性較好。

2.3.1 效度分析

2.3.1.1 探索性因子分析 進行因子分析的前提條件：①KMO 值＞0.80 說明非常適合進行因子分析；KMO 值為0.71～0.80 說明比較適合進行因子分析；KMO 值為0.61～0.70 說明可以進行因子分析；KMO值＜0.60，說明不適合進行因子分析。 ②如果Bartlett's 檢驗對應P＜0.05 說明適合進行因子分析。③如果僅2 個分析項，則KMO 無論如何均為0.5。因子分析是一個反復進行的過程，當分析項與因子對應關系不理想時，結合因子分析時刪除條目的要求：分析項的條目共同度值＜0.4；分析項對應的因子載荷系數的絕對值均＜0.4；分析項與因子對應關系出現嚴重偏差，滿足3 條中的任意1 條應予以刪除。對18 項條目使用最大方差旋轉法進行旋轉，KMO 值為0.927，Bartlett's 球形檢驗近似χ2值為2 216.946（P＜0.05），說明本次研究數據適合進行因子分析。但條目18“我感到絕望”對應的共同度值小于0.4，說明因子和研究項之間的關系非常薄弱，因子不能有效提取出研究項信息，因而將條目18 刪除之后再次進行分析。由于條目4“我無法集中注意力”和條目6“我分不清具體的時間和日期”，對應因子位置不清予以刪除，條目5“資金管理困難”對應因子位置錯誤，結合專業知識予以刪除，條目11“我感到疲憊”和條目12“我感到身體到處都是病”對應因子位置模糊，予以刪除。刪除相關條目后統計分析得出KMO 值為0.902，通過Bartlett's 球形檢驗，近似χ2＝2 229.569（P＜0.05），符合因子分析，最后提取出3 個因子，旋轉后累積方差解釋率為69.454%，說明提取3 個因子可以提取量表中69.454%的信息量，綜合說明本次因子分析結果良好。

結合因子與分析項的對應關系情況對濃縮出的3 個因子分別命名為認知（條目1～條目3），生理功能（條目7～條目10）和心理（條目13～條目17），最終得出C-PICSQ 的旋轉后因子載荷系數表。見表1。

表1 C-PICSQ 旋轉后因子載荷

2.3.1.2 內容效度分析 按照內容效度指數計算公式,以各條目的內容效度指數（I-CVI）≥0.78、全體一致量表水平內容效度（S-CVI/UA）≥0.8 為達到接受標準[10-11]。本研究結果顯示，量表I-CVI 為0.66～1.00，S-CVI/UA 為0.83，說明問卷內容效度良好。

2.3.2 信度分析 C-PICSQ 問卷的Cronbach's α 系數為0.827,各維度Cronbach's α 系數分別為0.690，0.776，0.852。研究者于4 周后對預測試的30 例ICU后幸存者進行重測,重測信度為0.907,折半信度為0.854，表明問卷具有良好的信度。

3 討論

3.1 C-PICSQ 具有良好的信效度 通過嚴格的翻譯、回譯、專家咨詢和預測試的量表引進過程,充分保證了中文版量表與原量表的對等性。一般認為,量表各維度的Cronbach's α系數＞0.70,總量表的Cronbach's α系數＞0.80,重測信度＞0.7 為量表的信度良好。本研究結果顯示,各維度和總量表的Cronbach's α 系數和重測信度均符合要求,說明中文版C-PICSQ 具有較好的內部一致性、較高的可靠性和時間穩定性。此外，本研究通過專家函詢法評價C-PICSQ 的內容效度,得到量表I-CVI 為0.66～1.00，S-CVI/UA 為0.83，表明量表的內容效度較好，能夠有效測量PICS 的相關癥狀。此外,通過探索性因子分析評價量表的結構效度，本研究結果產生了認知、生理功能和心理3 個因子,根據因子分析項目剔除要求剔除部分項目后,所有研究項對應的共同度值均高于0.4，意味著研究項和因子之間有著較強的關聯性，因子可以有效提取出信息,累計方差解釋率為69.454%，說明各條目對量表的貢獻較大,可較全面地反映出量表內容信息。

3.2 C-PICSQ 在我國的應用前景 目前，我國關于PICS 的干預措施尚無統一規范,PICS 的研究與歐美國家有很大差距[12-13]。本研究C-PICSQ 問卷評估時間短，護理人員可根據病人PICS 評分采取針對性干預護理，利于創傷延續性護理的發展，改善ICU 病人的長期結局，為制定和完善我國PICS 干預護理措施提供依據。但是本研究僅局限于幸存的創傷重癥監護室（TICU）病人，未納入其他專科ICU 的病人，未來需要進一步擴大研究范圍。Kang 等[14]的研究認為PICSQ 可用于篩選ICU 出院后意外再入院的幸存者。未來的研究需要對PICSQ 結果進行分級便于臨床快速評估使用，也需要進行多中心、大樣本的前瞻性研究，對于重癥監護后幸存病人出院后出現的PICS 對病人出院后1 年的生存率的影響需要進行研究。

4 小結

PICS 是世界關注的問題,對護理人員來說依舊是一個挑戰[15]，高齡、性別、疾病嚴重程度、ICU 經歷、譫妄是PICS 的危險因素[16]。PICS 的干預對象包括臨床醫生、ICU 幸存者、照顧者、醫院管理者以及第三方護理機構和決策者[17-18]，而目前我國對PICS 的研究存在局限，缺乏有效的評估工具。本研究團隊通過對PICSQ的漢化以及問卷的調查驗證，發現C-PICSQ 具有良好的信效度，可以作為創傷護理人員評估PICS 的工具，篩選有PICS 風險的病人。在未來的研究中需要將不同專科ICU 病人納入研究范圍，開發ICU 護理PICS敏感指標，促進PICS 發生誘因的框架建立[1]，制定一個適用于國內情況的PICS 篩查指南，便于PICS 早期識別，制定個體化護理方案，改善ICU 病人的長期預后。