中藥穴位貼敷在重癥腸道菌群失調(diào)病人中的應(yīng)用

潘琪妮，黃惠橋，陶品月，張桂寧，李 季，鄧 旭，李 宏

廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，廣西 530000

在腸道內(nèi)環(huán)境系統(tǒng)中，各個(gè)微生物菌種互相共存、互相制約，維持著動(dòng)態(tài)平衡。但當(dāng)機(jī)體受到內(nèi)外環(huán)境不同刺激時(shí)，腸道菌群在種類、數(shù)量、比例上發(fā)生改變，最終造成腸道內(nèi)菌群紊亂失調(diào)[1-2]，臨床通常表現(xiàn)為不同程度的腹瀉，伴或不伴腹痛、腹脹、腹部不適等，屬于中醫(yī)“瀉泄”的范疇[3]。危重癥病人存在腸道菌群失調(diào)[4]。相關(guān)研究結(jié)果顯示，危重癥病人發(fā)生腸道菌群失調(diào)的比例高達(dá)50%以上，超過(guò)60%的重癥病人出現(xiàn)胃腸動(dòng)力紊亂[5]。胃腸道通常被認(rèn)為是多器官功能障礙綜合征的中心器官[6]，重癥病人一旦發(fā)生胃腸道功能紊亂，就會(huì)對(duì)預(yù)后造成嚴(yán)重的影響。中醫(yī)藥應(yīng)用于腸道菌群紊亂的治療有重要的作用[7]，穴位貼敷療法是一種中醫(yī)外治療法，是將中藥敷貼于穴位上通過(guò)穴位刺激和藥物透過(guò)肌膚吸收而起作用的方法[8-9]，已被證實(shí)在重癥腹瀉病人中具有較好的療效[10]。本研究以辨證施治為指導(dǎo)思想，通過(guò)循證采用茯苓、白術(shù)、黃芪、吳茱萸藥物配伍組成穴位貼敷作用于重癥病人天樞（雙側(cè)）、中脘、氣海、足三里（雙側(cè)）、三陰交（雙側(cè)）的穴位上，觀察中藥穴位敷貼對(duì)重癥病人腸道菌群的影響，為重癥菌群失調(diào)病人臨床中醫(yī)治療提供循證依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2020 年5 月—2021 年4 月在我院重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）住院的65 例腸道菌群失調(diào)病人作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～85 歲；根據(jù)《腸道菌群失調(diào)診斷治療建議》[1]，符合菌群失調(diào)的診斷標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ～Ⅲ度腸道菌群失調(diào)癥；取得病人本人或家屬同意和配合，知曉研究風(fēng)險(xiǎn)和收益，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并腸道器質(zhì)性及功能性疾病，如腸易激綜合征、潰瘍性結(jié)腸炎、腸道先天性免疫功能障礙等病人；合并胃腸切除術(shù)及胃腸疾病導(dǎo)致的胃腸功能嚴(yán)重障礙、腸瘺、腹腔高壓、穴位貼敷過(guò)敏者等；腹部及雙下肢有損傷及水腫者；受試者依從性差，不愿意配合者。退出標(biāo)準(zhǔn)：受試者依從性差，不按照要求治療者；研究過(guò)程中出現(xiàn)不可預(yù)料的病情變化、死亡等而無(wú)法繼續(xù)完成本研究者。按照完全隨機(jī)設(shè)計(jì)兩樣本率計(jì)算樣本量：n=2(Z1-α+Z1-β)2×σ2/ε2。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，檢驗(yàn)β=0.2，經(jīng)計(jì)算每組納入29 例病人，考慮可能有20%病人脫落，每組納入36 例病人。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 采用ICU 常規(guī)治療和護(hù)理方法，包括給予抗生素控制感染、氧療及機(jī)械輔助通氣、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持、維持體內(nèi)酸堿及電解質(zhì)平衡等常規(guī)治療。根據(jù)病人具體病情采取對(duì)癥處理。①給予蒙脫石散用于治療腸道菌群失調(diào)引起的腹瀉；②口服藥物雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊，每日3 次，每次4 粒，用于治療腸道菌群失調(diào)引起的腹瀉等；口服藥物枸櫞酸莫沙必利片，每日3 次，每次1 片，以促進(jìn)胃腸能力進(jìn)行恢復(fù)，減輕腸胃的壓力；③營(yíng)養(yǎng)支持治療，根據(jù)病人的病情給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液（TPF）或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液（SP）；④選擇合適的抗生素進(jìn)行治療。

1.2.2 干預(yù)組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上進(jìn)行中藥穴位貼敷干預(yù)。根據(jù)循證及中醫(yī)科辨證施治選擇藥物成分，包括茯苓3 g、白術(shù)3 g、黃芪3 g、吳茱萸1 g，由廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院中藥房配制成穴位貼。選取天樞（雙）、中脘、氣海、足三里（雙）、三陰交（雙）穴位。用法：每日2 次，上午、下午各1 次，每次30 min，持續(xù)干預(yù)14 d。①消毒：研究者先用洗手液清洗雙手，再用75%的乙醇消毒病人穴位皮膚處；②貼敷方法：貼敷時(shí)應(yīng)使穴貼中心藥物部分對(duì)準(zhǔn)穴位，貼敷完成后輕輕按揉固定，防止穴貼黏附不穩(wěn)。貼敷后注意觀察有無(wú)皮膚破損或者水皰，小水皰無(wú)須特殊處理，保持局部干燥即可；若出現(xiàn)大水皰及嚴(yán)重的皮膚問(wèn)題時(shí)，應(yīng)立即停藥，并予對(duì)癥處理。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 腸道菌群失調(diào)改善程度 病人自然排便后，挑取2～3 g 的新鮮便盛于無(wú)菌便杯中30 min 內(nèi)送檢。挑取適量糞便，用無(wú)菌推片以30°～40°勻速推片，涂片面積約1 cm2，待涂片自然風(fēng)干后，采用酒精燈進(jìn)行預(yù)熱烘干后進(jìn)行革蘭染色。染色完成后，油鏡下選取染色均勻處計(jì)數(shù)1 000 個(gè)細(xì)菌，計(jì)算糞便球桿比[11]。判定標(biāo)準(zhǔn)參照《腸道菌群糞便涂片檢查圖譜》，以每個(gè)視野下細(xì)菌數(shù)量501～5 000 個(gè)為正常，Ⅰ度腸道菌群失調(diào)為101～500個(gè)細(xì)菌，Ⅱ度腸道菌群失調(diào)為11～100個(gè)，＜11個(gè)為Ⅲ度腸道菌群失調(diào)[12]。

1.3.2 中醫(yī)臨床癥狀評(píng)分 治療前及治療后第7 天、第14 天記錄各項(xiàng)中醫(yī)癥狀評(píng)分，因腸道菌群失調(diào)的病人通常表現(xiàn)為腹瀉，此屬于中醫(yī)“瀉泄”的范圍，根據(jù)文獻(xiàn)[13]及參照2017 年《泄瀉中醫(yī)內(nèi)科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[14]和《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[15]制定評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，本病主癥：大便次數(shù)、大便性狀；次癥：腹脹、腸鳴音、脫水貌、尿量、心率。將主、次中醫(yī)癥狀根據(jù)無(wú)、輕、中、重4 個(gè)不同程度分別計(jì)0 分、3 分、5 分、7 分。

1.3.3 臨床療效 參照《中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[16]的療效判定標(biāo)準(zhǔn)制定。臨床治愈：經(jīng)治療，病人的腹脹、腸鳴音等癥狀消失，其排便的次數(shù)及大便的性狀恢復(fù)正常、不含黏液，其排便的次數(shù)為每天1 次或2 次,療效指數(shù)≥95%。顯效：經(jīng)治療，病人腹脹、腸鳴音、脫水貌、尿量等現(xiàn)象明顯緩解或基本消失，其排便的次數(shù)為每天1～3 次，其大便基本成形，其中所含的黏液明顯減少，療效指數(shù)70%～94%。有效：經(jīng)治療，病人的腹脹、腸鳴音、脫水貌、尿量等現(xiàn)象有所好轉(zhuǎn)，其排便的次數(shù)為每天1～3 次，仍為爛便、不成形，但其中所含的黏液有所減少，療效指數(shù)30%～69%。無(wú)效：經(jīng)治療，病人的腹脹、腸鳴音、脫水貌、尿量以及排便異常等癥狀無(wú)改善，甚至加重，療效指數(shù)＜30%。治療效果=（治療前積分-治療后積分）/治療前積分×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0 軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理與分析。服從正態(tài)分布的定量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，分別采用成組t檢驗(yàn)、方差分析進(jìn)行統(tǒng)計(jì)推斷。非正態(tài)分布的定量資料用中位數(shù)、四分位數(shù)[M(P25,P75)]描述，采用秩和檢驗(yàn)。定性資料采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)推斷。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α＝0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人的基線資料比較 因病情加重，對(duì)照組3 例、干預(yù)組4 例病人脫落；最終對(duì)照組納入33 例病人，干預(yù)組32 例病人。兩組性別、年齡、疾病診斷、病程、營(yíng)養(yǎng)液、使用的抗生素等比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示組間均衡，兩組重癥病人具有可比性。見(jiàn)表1 。

表1 兩組病人的基線資料比較

2.2 兩組病人腸道菌群失調(diào)臨床療效比較（見(jiàn)表2）

表2 兩組病人腸道菌群失調(diào)臨床療效比較 單位：例（%）

2.3 兩組病人腸道菌群失調(diào)改善程度比較（見(jiàn)表3）

表3 兩組病人腸道菌群失調(diào)改善程度比較 單位：例

2.4 兩組重癥腸道菌群失調(diào)病人治療前后中醫(yī)癥狀積分比較（見(jiàn)表4）

表4 兩組病人治療前后中醫(yī)癥狀積分比較[M(P25,P75)] 單位：分

3 討論

3.1 中藥穴位貼敷可改善重癥腸道菌群失調(diào)病人的腸道菌群失調(diào)程度 本研究結(jié)果顯示，中藥穴位貼敷干預(yù)14 d 后，干預(yù)組的重癥腸道菌群失調(diào)病人臨床療效高于對(duì)照組（P＜0.05）；治療第7 天及第14 天，干預(yù)組與對(duì)照組的腸道菌群失調(diào)程度均具有改善，干預(yù)組的腸道菌群失調(diào)程度較對(duì)照組改善明顯（P＜0.05）。究其原因，中藥的有效成分對(duì)腸道菌群具有調(diào)節(jié)作用，有助于維持腸道菌群平衡[17]。已有研究表明，中藥可通過(guò)調(diào)節(jié)腸道微生物結(jié)構(gòu)，從而達(dá)到治療疾病的目的，與此同時(shí)，菌群結(jié)構(gòu)的改變也會(huì)影響腸道菌群對(duì)中藥的代謝能力,從而影響中藥與腸道菌群的相互作用[18-19]。根據(jù)腸道菌群失調(diào)的臨床表現(xiàn)，中醫(yī)病名屬于“泄瀉”范疇。《景岳全書.泄瀉》指出：“泄瀉之本，無(wú)不由于脾胃”。腸道位于脾胃之下，功能之發(fā)揮均依賴于脾胃，泄瀉的治療自當(dāng)以健脾化濕為主[20]。

藥物貼數(shù)于體表，被吸收入腠理，不僅可直接作用于局部，又可通過(guò)經(jīng)絡(luò)，由表入里，作用于臟腑[21]。中藥穴位貼敷療法是將中藥貼敷于腧穴上，藥物有效成分會(huì)通過(guò)人體的腧穴以及肌膚吸收送達(dá)到臟腑而發(fā)揮作用[22]。本研究采用的穴位貼敷中藥配方主要為白術(shù)、茯苓、黃芪、吳茱萸。白術(shù)味苦、甘，性溫。有燥濕健脾之效，能恢復(fù)脾運(yùn)，對(duì)胃腸功能有雙向調(diào)節(jié)作用[23]。羅艷春等[24]認(rèn)為白術(shù)可促使正常的腸道菌群生長(zhǎng)、減少腸道炎癥，恢復(fù)腸道結(jié)構(gòu)。茯苓又名白苓、云苓，性味甘，淡平，能健脾利水、寧心安神，歸心、肺、脾、腎經(jīng)[25]。茯苓能增加腸道中產(chǎn)生有益菌，對(duì)腸道免疫系統(tǒng)起調(diào)節(jié)作用，并激活腸道PPAR-γ 信號(hào)通路[26]。《本草綱目》記載：“黃芪甘溫純陽(yáng)……壯脾胃，三也”。黃芪味甘，性微溫，能補(bǔ)氣升陽(yáng)，尤善補(bǔ)益脾胃之氣，增強(qiáng)免疫力[27]。有研究表明，黃芪能使腸道紊亂的小鼠腸道菌群得到改善[28]。黃芪具有較好的抗炎作用，能有效抑制腸道內(nèi)有害菌繁殖[17]；吳茱萸性熱，味辛、苦，具有祛風(fēng)散寒、舒張平滑肌，降逆止嘔之功，對(duì)胃黏膜有保護(hù)作用[29]。經(jīng)以上藥材配伍，可起到調(diào)理脾胃之氣、益氣健脾、調(diào)節(jié)胃腸功能的作用。本研究選擇天樞（雙側(cè)）、中脘、氣海、足三里（雙側(cè)）、三陰交（雙側(cè)）的穴位。脾胃之病，病位在中焦，故貼敷部位位于腹部，天樞為大腸之募穴，調(diào)節(jié)大腸經(jīng)氣及腸道運(yùn)動(dòng)，可有效調(diào)節(jié)腸道功能，是調(diào)節(jié)便秘及腹瀉之首選穴；氣海是任脈腧穴，肓之原穴，是治療一切真氣不足、臟氣虛憊之要穴，主治下腹疼痛、泄痢不止、脘腹脹滿等；中脘穴是胃募穴，可行氣通腑、消積導(dǎo)滯，是治療消化系統(tǒng)疾病的常用腧穴，有顯著的胃腸調(diào)節(jié)作用。足三里為足陽(yáng)明經(jīng)之合穴，為調(diào)理胃腸、溫養(yǎng)元陽(yáng)之要穴，主治腹脹、腹痛、腸鳴、泄瀉等；三陰交穴位可調(diào)補(bǔ)肝、脾、腎三經(jīng)氣血,主治腸鳴、腹脹、腹瀉等脾胃虛弱諸證。

以辨證施治為指導(dǎo)思想，通過(guò)以上中藥配方與穴位的配伍，藥物透過(guò)腧穴，通過(guò)經(jīng)絡(luò)，加快氣血運(yùn)行，可達(dá)到溫補(bǔ)脾腎、調(diào)理脾胃之氣、調(diào)和腸胃的作用。經(jīng)研究證實(shí)該中藥配方與穴位配伍可改善重癥腸道菌群失調(diào)病人的腸道菌群失調(diào)程度，提高臨床療效。

3.2 中藥穴位貼敷有利于降低腸道菌群失調(diào)引起的瀉泄中醫(yī)癥狀積分 本研究結(jié)果顯示，干預(yù)前，兩組重癥腸道菌群失調(diào)病人中醫(yī)臨床癥狀積分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說(shuō)明具有可比性；治療第14 天，兩組的中醫(yī)癥狀積分均有改善，但干預(yù)組的中醫(yī)主癥總積分及次癥總積分均較對(duì)照組改善明顯（P＜0.05）。說(shuō)明中藥穴位貼敷能更有效改善重癥腸道菌群失調(diào)病人的大便次數(shù)、大便性狀、腹脹程度、腸鳴音、尿量、心率等?！端貑?wèn).熱病論篇》指出：“邪之所湊，其氣必虛”。久病未治或失治，而致身體機(jī)能受損[20]；泄瀉的病因是多方面的，外感六淫邪氣，飲食失慎、情志失調(diào)，臟腑失調(diào)皆可導(dǎo)致其發(fā)生。泄瀉伴隨著大便清稀或如水樣，腹脹腸鳴，脾失健運(yùn)，升降失調(diào)，水谷不化，腎陽(yáng)虧虛，運(yùn)化失常，皆可導(dǎo)致尿量的急劇減少與心率的改變。本研究選擇的中醫(yī)主癥狀及次癥狀均可體現(xiàn)腸道菌群失調(diào)引起的證候。辯證論證通過(guò)健脾滲濕法、補(bǔ)益溫腎法可有效緩解泄瀉癥狀，本研究的藥方白術(shù)、茯苓、黃芪、吳茱萸等組合的配伍藥物通過(guò)腧穴的作用，可達(dá)到溫補(bǔ)脾腎、調(diào)理脾胃之氣、調(diào)和腸胃的作用，改善中醫(yī)主癥與次癥效果明顯。

4 小結(jié)

白術(shù)、茯苓、黃芪、吳茱萸藥物組成的中藥穴位貼敷配合天樞、中脘、氣海、足三里、三陰交穴位可改善重癥腸道菌群失調(diào)病人的菌群失調(diào)程度，治療總有效率高，亦可改善大便次數(shù)、大便性狀、腹脹程度、腸鳴音、尿量等中醫(yī)臨床癥狀。本研究對(duì)象為重癥病人，雖然本研究納入的兩組病人具有可比性，但因重癥病人疾病種類較多，病因復(fù)雜，使用藥物抗生素、營(yíng)養(yǎng)液不一等造成干擾因素較多，且本研究樣本量較少，未能對(duì)各個(gè)疾病、抗生素、營(yíng)養(yǎng)液等進(jìn)行單獨(dú)研究，期望以后能擴(kuò)大樣本量，根據(jù)不同疾病、使用不同抗生素及營(yíng)養(yǎng)液進(jìn)行單獨(dú)研究，以期能科學(xué)地證實(shí)中藥穴位貼敷對(duì)各個(gè)病種的腸道菌群失調(diào)療效的影響。