甘肅省2014-2017年胃癌患者住院費用影響因素分析*

崔全苗 翟鐵民 胡曉斌△ 李 巖 汪利霞 崔 亞 車鑫垚 王 聰 權佩欽 李巧娥

【提 要】 目的 研究甘肅省胃癌患者住院費用的影響因素，為政府合理配置衛生資源，減輕患者經濟負擔提供科學依據。方法 采用分層整群抽樣，收集樣本點2014-2017年胃癌住院患者的信息，提取基本信息進行統計描述，采用新灰色關聯模型和多元回歸分析的方法，研究胃癌患者住院費用的影響因素。結果 共收集31913例胃癌住院患者，有效例數為31868例。新灰色關聯模型結果顯示，住院費用內部結構影響因素按作用由大到小依次為：藥品費、化驗費、治療費和檢查費等。多元回歸分析結果顯示，住院費用影響因素按作用由大到小依次為：是否參保、住院天數、是否手術和醫院等級等。結論 檢查費、藥品費、是否參保和住院天數是甘肅省胃癌患者住院費用的主要影響因素，應優化醫療費用的內部結構、合理使用藥品、避免不必要的檢查、縮短住院天數，進而有效控制住院費用，減輕患者和社會的經濟負擔。

胃癌在全球最常見的癌癥中位于第五位，位于癌癥死因第三位[1]。國家癌癥中心研究發現，我國胃癌發病率位于第二位，死亡率位于第三位[2]。甘肅省是我國胃癌高發地區，特別是西北部河西走廊[3]，其中武威市胃癌近年平均發病率和死亡率為105.49/10萬人和90.87/10萬人[4]，該地區胃癌的發病率與死亡率高于全國平均水平3倍以上，居全國胃癌發病率和死亡率之首[5]。胃癌的預后較差，同時胃癌所產生的醫療費用給患者家庭帶來了較重的經濟負擔。本研究采用新灰色關聯模型及多元回歸模型分析甘肅省胃癌患者住院費用的影響因素，旨在分析影響胃癌患者住院費用的內部結構因素以及外部因素，為減輕患者家庭和社會的經濟負擔采取針對性的措施提供數據支持。

資料與方法

1.資料來源

數據來源于本研究團隊在2014-2017年對全國衛生總費用甘肅省監測點數據的現場采集。現場調查的醫療機構采用五級分層整群抽樣方法抽取。第一階段，采用簡單隨機抽樣方法，抽取省級綜合醫院和中醫院1/2的機構；專科醫院按專業類型抽取1所；公共衛生機構(婦幼保健機構、健康教育機構和疾病防控機構等)各抽取1所，總共抽取省級機構10所。第二階段，選取甘肅省東部地區天水市和平涼市；西部地區張掖市和武威市；中部地區定西市作為樣本城市，醫療機構的選取方法與抽取省級醫療機構的方法相同，共收集市級醫療衛生機構47家。第三階段，根據各市的地理位置和城鄉特點抽取1個區2個縣，共15個縣(區)，共獲取縣(區)級醫療衛生機構92所，同時在每個縣(區)分別抽取10家私人診所，共獲取150所私人診所。第四階段，根據簡單隨機抽樣方法在所抽取的縣(區)內各抽取8個鄉鎮(含社區)，共獲取120所鄉鎮衛生院(含社區衛生服務中心)。第五階段，首先對不同鄉鎮下屬的村進行排序標號(根據村的拼音首字母)，其次用每個鄉鎮的村總數除以要選取的樣本村數來計算樣本間隔，最后隨機選取第一個樣本村，用其序號加上樣本間隔獲得第二個樣本村的序號，以此類推，每個鄉鎮選取5個村作為樣本，共600個村[6]。

本研究從所收集到的2014-2017年所有住院病例中選取主要診斷為胃癌、疾病編碼為C16的全部患者。收集到的信息主要包括：①病案首頁信息：性別、年齡、出生日期、入院日期、出院日期、住院天數、就診科室、醫院等級、醫療保險付費方式、醫院性質、手術情況；②住院費用信息：住院總費用、治療費、藥品費、診療費、檢查費、化驗費、床位費、護理費、手術費。剔除的異常值包括：住院費用細項與住院總費用之間有明顯的邏輯錯誤；住院天數不足1天及大于100天；根據病案號的重復病例；基本信息缺失病例；住院總費用異常病例。補充一些缺失值包括：根據出生日期及出院日期計算年齡、由出院日期及入院日期得到住院天數等。最終本研究共納入有效病例31868例。

2.研究方法

(1)貼現法

為了消除物價以及政策等方面因素對于住院費用的影響，運用甘肅省居民消費價格指數(consumer price index，CPI)，以2017年為基期，對其他年份各項住院費用進行貼現，目的在于增強不同年份之間住院費用的可比性，保證數據的一致性和可靠性。見表1。

表1 2014-2017年按CPI調整住院費用情況

(2)新灰色關聯模型[7]

新灰色關聯模型對數據分布類型和樣本量無特殊要求，具有計算量小、操作簡便、不會出現量化結果與定性分析結果不符等優點[8]。其計算方法如下：

①確定參考數列和比較數列。

②計算參考數列和比較數列的差數列Δy(i)。差數列即為參考數列和比較數列的絕對差值。

Δy(i)=|X0(i)-Xy(i)|，其中y=1，2，3，…，8；i=1，2，3，4。

(1)

(3)計算關聯系數

(2)

(4)確定關聯度

關聯度的大小直接反映各個比較數列對參考數列的優劣關系，關聯度越大，則該比較數列對參考數列的影響越大。

(3)

3.統計方法

采用SPSS 21.0和excel 2010統計軟件對數據進行統計分析。首先利用excel軟件進行數據庫的初始整理，然后將整理好的數據導入SPSS軟件中，建立數據庫。采用描述性統計分析、新灰色關聯模型以及多元回歸模型對住院費用的影響因素進行分析。整個計算過程在SPSS 21.0軟件中進行。

結 果

1.胃癌住院患者人口社會學特征

本研究共收集有效病例31868例，其中男性患者23710例(占74.40%)，女性患者8158例(占25.60%)，男女比例2.91∶1，男性患者人數在2016年最高為7143人，而女性患者人數在2014年最高為2602人。由圖1可知甘肅省胃癌患者在2014-2017年整體呈現增長趨勢。由圖2可知胃癌高發人群主要集中在60歲及以上人群，共17545例，占55.05%，平均年齡為(58.92±13.84)歲。

圖1 2014-2017年甘肅省胃癌住院患者性別分布情況

圖2 2014-2017年甘肅省胃癌住院患者年齡分布情況

2.2014-2017年胃癌患者住院費用的灰色關聯度分析

本研究首先運用新灰色關聯模型對2014-2017年甘肅省胃癌患者住院費用內部結構影響因素進行分析。

(1)確定參考數列和比較數列

本研究以次均住院總費用為參考數列，其余次均費用為比較數列。見表2。

表2 2014-2017年甘肅省樣本機構胃癌患者次均住院總費用及部分主要項目費用的均值(元)

(2)計算差數列，并找出各個單項費用的最大值和最小值，分別將各個項目費用帶入公式(1)得到差數列。見表3。

表3 2014-2017年甘肅省樣本機構胃癌患者各項次均費用的差數列及最大(小)值

(3)計算關聯系數

根據參考文獻本文確定分辨系數P=0.05。將表3數據帶入公式(2)得到關聯系數表，見表4。

表4 2014-2017年甘肅省樣本機構胃癌患者各項次均費用關聯系數

(4)確定關聯度

將表4的數據帶入公式(3)得到各個項目費用次均水平的關聯度并對關聯度進行排序，見表5。

表5 2014-2017年甘肅省樣本機構胃癌患者各項次均費用關聯度及關聯序

3.運用多元回歸模型分析

(1)住院費用單因素分析

經檢驗，住院費用呈偏態分布，因此先對住院費用進行對數轉換處理，然后進行單因素分析，多組比較結果見表6。可看出，性別、年齡、住院天數、醫院等級、是否手術以及是否參保與住院費用之間的差別有統計學意義(P<0.05)，而醫院性質與住院費用之間的差別不具有統計學意義(P>0.05)。

表6 2014-2017年甘肅省樣本機構胃癌患者住院費用單因素分析

(2)住院費用多元回歸分析

根據上述住院費用的單因素分析，將性別、年齡、住院天數、醫院等級、是否手術、是否參保這6個變量作為自變量；住院費用的對數轉換值作為因變量，對胃癌患者住院費用進行多元回歸分析。

多元回歸分析結果顯示，F=4769.081，P<0.001，回歸模型成立。評價模型擬合效果，可以看出調整判定系數R2=0.512，說明模型的解釋程度較好。從標準偏回歸系數看，影響因素對住院費用的作用由大到小分別為是否參保、住院天數、是否為二級醫院、是否手術、是否為一級醫院、年齡及性別。其中二級醫院和一級醫院相對于三級醫院對住院費用的影響呈負相關，能降低住院費用。多元回歸分析結果見表7。

表7 2014-2017年甘肅省樣本機構胃癌患者住院費用多元回歸分析

討 論

新灰色關聯模型分析結果顯示，藥品費是影響2014-2017年甘肅省胃癌患者住院費用最主要的因素，其關聯度遠高于其他因素；其次為化驗費、治療費和檢查費，而診療費、床位費和護理費則靠后。2017年我國公立醫院全面取消藥品加成，此前，藥品收入是我國公立醫院醫療收入的重要組成部分，由于醫療服務價格水平偏低，醫務人員的技術勞務價值得不到充分體現[9]，會出現一些用藥行為不規范，甚至多開藥的情況。此外，醫療服務項目間的比價也不合理，診療、護理、手術等價格偏低，大型設備檢查、檢驗、治療等價格偏高。針對這一問題國家發改委發布的《關于全面深化價格機制改革的意見》(〔2017〕1941號文)指出深化公用事業和公共服務價格改革。鞏固取消藥品加成成果，進一步取消醫用耗材加成，優化調整醫療服務價格。各省份相繼出臺配套文件，甘肅省出臺《甘肅省縣級公立醫院取消藥品加成經費補償辦法》目的在于優化醫療收入的結構，突出醫務人員服務和勞動價值。目前，取消藥品和耗材加成，為提高醫務人員勞務價值騰出了一定的空間，但還遠沒有達到理想的水平，醫務人員的技術勞務和知識價值仍未得到充分體現[10]，加上部分地區的財政補助難以彌補取消藥品和耗材加成后的政策性虧損，使得部分公立醫院運行受到影響。因此，需要進一步理順醫療服務比價關系，建立以成本和收入結構變化為基礎的價格動態調整機制，以合理提升醫務人員勞務價值，減少不必要的檢查。

多元線性回歸模型結果發現，是否參保對于甘肅省胃癌患者住院費用的影響作用最大。2014-2017年甘肅省樣本機構胃癌患者中參保患者的占比達到70.39%，參保患者的次均住院總費用是自費患者的1.37倍，這可能與參保患者增加服務利用和/或服務提供機構行為有關。

住院天數是影響胃癌患者住院費用的主要因素。隨著住院天數的增加，住院費用隨之升高，醫療資源的耗費也隨之增加。同時，由于存在無效住院天數，患者即使不接受任何治療也要留院觀察，承擔床位費及各種綜合服務費用[11]。因此，應注重減少無效醫療，合理利用醫療資源。政府要在確保醫療質量的前提下，提高技術服務效率，盡量縮短住院天數[12]。醫院可以實施臨床路徑管理，特別是減少病人等候檢查或手術前期天數，以減輕患者的經濟負擔，提高醫療機構床位周轉率，緩解病床緊缺現象[13]。是否手術亦是影響胃癌患者住院費用的關鍵因素，手術患者的住院費用遠高于未進行手術的患者。根據新灰色關聯模型可知，手術費的關聯度排位靠前，是值得注意的潛在影響因素。

研究顯示，醫院等級、性別以及年齡也是影響住院費用的因素。胃癌患者在三級醫院就診的比例最高，這是因為不同級別醫院所提供的醫療技術服務和水平不同。應加快推進分級診療制度，提高基層醫療服務水平和硬件設施的配備，合理利用醫療資源。本研究顯示，隨著年齡的增加，胃癌患病人數也在增加，住院費用也呈增加趨勢。人口老齡化進程的不斷加快促使其照護需求也日益旺盛，社會化養老成為趨勢[14]。同時隨著老齡化的加劇，慢性病患病率增加，醫療服務需求和醫療服務利用率將不斷增加[15]，應積極推進健康老齡化。

綜上所述，本研究發現2014-2017年甘肅省胃癌患者住院總費用呈現逐年增加的趨勢，但次均住院費用水平呈下降趨勢。可以通過有效提升醫務人員勞務價值、引導醫務人員合理用藥、合理檢查、降低住院天數、持續推進分級診療制度、有效利用醫療資源、推進健康老齡化等措施，逐步有效降低胃癌患者住院費用。本研究未能獲取住院患者胃癌是否轉移、是否有并發癥等疾病特征，后續將結合患者疾病特征繼續深入研究。