輕型缺血性腦卒中的危險因素分析

李麗 張志濤 王冬欣 陳娟 侯永革

腦血管病是導致中國人口死亡的主要疾病之一， 2017年中國居民腦血管病死亡率為 147.04/10 萬，為死因順位的第三位[1]，急性缺血性腦卒中死亡人數(shù)約占全球腦血管病死亡的 1/3[2]。在1990至2019的30年間，卒中的疾病負擔從1990年的第五位上升至2019年的第三位[3]，而我國現(xiàn)有腦卒中患者1 300萬[2]。在不同卒中亞型中，急性缺血性腦卒中(acute ischemic stroke,AIS)占64.9%[3]。輕型急性缺血性腦卒中是一種癥狀較輕的腦梗死，具有急性缺血性腦卒中的表現(xiàn)，但癥狀較輕微，一般認為不會引起明顯的偏癱、失語等致殘的腦血管事件，臨床醫(yī)師亦多認為經(jīng)過常規(guī)治療，輕型缺血性卒中的預后一般較好，同時考慮到溶栓治療出血的風險，所以即使患者在溶栓治療時間窗內入院,也往往不予溶栓治療。因此造成二級預防治療的延遲，而且也具有較高的復發(fā)率。有研究顯示，輕型腦卒中老年患者更容易出現(xiàn)認知功能障礙、精神心理疾病、日常生活能力下降的情況，并且其遠期預后不良[4]。另有研究顯示，急性缺血性卒中90 d內復發(fā)風險為2%～7%(平均5%)，然而，輕型卒中90 d內卒中復發(fā)風險高達10%～19%(平均15%)[5]。因此，正確識別此類卒中人群的危險因素、早期干預，具有重要意義。本研究分析常見腦梗死的危險因素與輕型缺血性腦卒中的關系及致殘程度，以期對降低該病的致殘率、發(fā)病率提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2019年10月至2020年10月在石家莊市人民醫(yī)院神經(jīng)內科住院的輕型急性缺血性腦卒中患者96例，依據(jù)NIHSS評分，分為A組(NIHSS評分=0)18例，男10例，女8例;平均年齡(63.28±10.87)歲；平均病程(8.13±1.32)d。B組(1分≤NIHSS評分≤3分)78例，男54例，女24例;平均年齡(64.62±15.30)歲；平均病程(8.56±1.43)d。2組患者性別比、年齡、病程差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標準 (1)納入標準：①患者發(fā)病年齡≥18周歲；②急性缺血性腦卒中發(fā)病<72 h；③經(jīng)顱腦核磁證實為新發(fā)腦梗死；④入院3 h內配合行急性期卒中量表 (national institute of health stroke scale,NIHSS) 檢查,且 NIHSS評分≤3分；⑤入院時mRS評分≤1分；⑥能提供詳細的既往病史。(2)排除標準：①精神障礙或有精神疾病的患者；②短暫性腦缺血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、MRS≥2分患者；③患有腫瘤、免疫性疾病、傳染性疾病、心、肝、腎等惡性器質性病變的患者；④有嚴重意識障礙、視聽損害嚴重，無法提供病史的患者；⑤不同意參與本研究的患者。

1.3 觀察指標 患者年齡、性別、腦血管病相關的危險因素(包括吸煙史、高血壓病史、糖尿病病史、高脂血癥病史、冠心病病史、腦梗死病史、高同型半胱氨酸血癥及高尿酸血癥等)。入院72 h內抽血化驗空腹血糖、糖化血紅蛋白、總膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白、同型半胱氨酸、尿酸)。血壓測量方法：采取非同日3次測量血壓的平均值，收縮壓≥140 mm Hg和(或)舒張壓≥90 mm Hg，即診斷為高血壓。

1.4 診斷標準 (1)糖尿病診斷標準：2次空腹靜脈血糖≥7.0 mmol/L和(或)2次餐后2 h靜脈血糖≥11.1 mmol/L，并有多飲、多食、多尿和體重減輕現(xiàn)象；或臨床已確診糖尿病。(2)高血壓診斷標準：收縮壓≥140 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)和(或)舒張壓≥90 mm Hg，或臨床已確診的高血壓。(3)高脂血癥:總膽固醇≥6.0 mmol/L和(或)三酰甘油≥1.8 mmol/L和(或)低密度脂蛋白≥3.12 mmol/L；(4)高同型半胱氨酸血癥:血漿同型半胱氨酸>15 μmol/L；(5)高尿酸血癥：男性>420 μmol/L，女性>360 μmol/L。

2 結果

2.1 2組腦卒中常見危險因素 在輕型急性缺血性腦卒中患者中，A組常見危險因素發(fā)生率由高到低依次為高血壓病史(72.7%)、高同型半胱氨酸血癥(55.6%)、吸煙史(50.0%)、糖尿病病史(33.3%)、高血脂病史(27.8%)、冠心病病史(27.8%)、高尿酸血癥(27.8%)、腦梗死病史(16.7%)；B組中常見危險因素發(fā)生率由高到低依次為高血壓病史(80.7%)、高同型半胱氨酸血癥(41.0%)、吸煙史(39.7%)、腦梗死病史(38.5%)、糖尿病病史(33.3%)、冠心病病史(24.4%)、高血脂病史(17.9%)、高尿酸血癥(9.0%)。輕型急性缺血性腦卒中的患者常見危險因素在A組和B組中發(fā)生率最高的前三位都是高血壓病史、高同型半胱氨酸血癥、吸煙史。見表1。

表1 2組腦卒中常見危險因素 例(%)

2.2 2組腦卒中常見危險因素分析 在輕型急性缺血性腦卒中患者中，A組和B組中對吸煙史、高血壓病史、糖尿病病史、高血脂病史、冠心病病史、腦梗死病史、高同型半胱氨酸血癥、高尿酸血癥行Logistic 回歸分析，2組間各項指標間差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組腦卒中常見危險因素分析

2.3 2組常見危險因素比較 進一步對常見危險因素的數(shù)值：收縮壓、舒張壓、空腹血糖、糖化血紅蛋白、總膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白、同型半胱氨酸、尿酸行t檢驗。2組間比較，糖化血紅蛋白及收縮壓數(shù)值差異有統(tǒng)計學意義(t=-2.106,P=0.044；t=-3.122,P=0.002)。見表3。

表3 2組常見危險因素數(shù)值比較

2.4 2組糖化血紅蛋白、收縮壓行Logistic回歸分析 進一步對糖化血紅蛋白、收縮壓數(shù)值的相關性分析，2組差異有統(tǒng)計學意義(P=0.012；P=0.043)。見表4。

表4 2組對糖化血紅蛋白、收縮壓數(shù)值行Logistic 回歸分析

3 討論

輕型缺血性腦卒具有急性缺血性卒中發(fā)病特點、癥狀輕微、非致殘的、但高復發(fā)率的腦血管事件，在缺血性腦血管疾病中約占1/3，且3個月復發(fā)率高達19%。陳曉瑜等[6]對廣東地區(qū)輕型卒中患者的研究發(fā)現(xiàn)，青、中年患者(<65 歲)所占輕型卒中患者比例為 52.14%，有輕型卒中發(fā)病呈年輕化趨勢。約14.1%的輕型缺血性卒中患者可發(fā)生病情惡化[7]。有研究顯示，約20%急性輕型缺血性腦卒中患者發(fā)生卒中后抑郁，卒中后抑郁增加血管性認知障礙的發(fā)生風險[8]。近年來研究腦梗死的危險指標越來越多，缺血性卒中可能有200余種危險因素，高血壓、高脂血癥及糖尿病與輕型卒中的發(fā)生密切相關，是輕型卒中最主要的危險因素，年齡、男性、高血壓和糖尿病是早期神經(jīng)功能惡化，輕型缺血性卒中患者預后不良的主要危險因素[9]。缺血性心臟病及既往卒中病史是輕型卒中患者遠期(>5年)發(fā)生卒中的獨立危險因素。高齡、男性、急性病灶及糖尿病史是輕型卒中患者遠期發(fā)生死亡的獨立危險因素[10]。近年發(fā)現(xiàn)的新型危險因素包括：高同型半胱氨酸血癥，葉酸、高尿酸血癥等[11]。故而，本研究除關注常見的腦卒中危險因素，同時還關注了高血壓、高血脂、糖尿病、尿酸水平、同型半胱氨酸水平等水平，進一步了解輕型缺血性卒中致殘程度與危險因素的相關性。本研究結果發(fā)現(xiàn)，吸煙、高血壓病、糖尿病、高血脂、冠心病、腦梗死病史、高同型半胱氨酸血癥、高尿酸血癥是輕型缺血性腦卒中的危險因素，且與致殘程度無相關性；進一步分析收縮壓、舒張壓、空腹血糖、糖化血紅蛋白、總膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白、同型半胱氨酸、尿酸的數(shù)值，發(fā)現(xiàn)收縮壓數(shù)值和糖化血紅蛋白數(shù)值的差異與輕型缺血性腦卒中的致殘程度存在顯著差異。

缺血性腦小血管病，早期積極干預可獲得良好預后，但若疾病發(fā)展至終末階段則存在治療難度，患者往往預后不良[12]。Gyanwali 等[13]研究發(fā)現(xiàn)，隨著年齡增長，小動脈粥樣硬化程度逐漸加重，長期的高血壓可減弱腦內血管自動調節(jié)作用，導致小動脈硬化變性，并引起血管壁增 厚、微小動脈透明變性、血管脆性增加等一系列病理改變，使小血管分布區(qū)域的腦組織缺血性改變，從而發(fā)生缺血性腦小血管病。有研究發(fā)現(xiàn)，入院時基線收縮壓>142 mm Hg、基線NIHSS較高是輕型缺血性卒中神經(jīng)功能缺損進展惡化的獨立危險因素，收縮壓升高(血壓每升高1 mm Hg,OR值增加1.01)也預示病情進展惡化的發(fā)生[14]。在輕型缺血性卒中患者中，不同致殘程度組在高血壓的患病率方面無差異，但是，B組收縮壓數(shù)值更高一些，2組間差異提示B組的血壓控制較A組理想程度差，進而導致動脈硬化及小血管狹窄程度的加重，故而出現(xiàn)相應的臨床癥狀，并且病情更容易惡化。

糖尿病患者隨著病情的逐漸延長，機體長期處于高血糖的狀態(tài)下，增加了腦卒中的發(fā)病率。中國慢性病前瞻性研究(China kadoorie biobank,CKB)項目的 488 760 例基線時30～79歲無心血管病的調查對象中，隨訪7年發(fā)現(xiàn)，自報糖尿病者缺血性腦卒中(HR=1.68，95%CI=1.60～1.77)的風險顯著增加，檢出糖尿病者，缺血性腦卒中(OR=1.48，95%CI=1.40～1.57)的風險也顯著增加[15]。一項納入53個前瞻性隊列研究，共1 611 339 例糖尿病前期患者的薈萃分析顯示，糖尿病前期(包括空腹血糖受損或糖耐量受損)顯著增加腦卒中的發(fā)病風險，美國糖尿病協(xié)會(ADA) 標準的空腹血糖受損(5.6～6.9 mmol/L)、 WHO 標準的空腹血糖受損(6.1～6.9 mmol/L)、糖耐量受損(7.8～11.0 mmol/L)者相應的腦卒中發(fā)病風險 RR 值分別為1.06、1.17和1.20[16]。糖尿病作為腦卒中的危險因素，糖尿病患者發(fā)生卒中的風險是沒有此疾病的患者的2～3倍。缺血性卒中患者的預后與血糖水平密切相關。NIHSS評分、糖尿病史也是影響輕型腦卒中復發(fā)的危險因素。同時糖尿病患者往往并發(fā)多種病變，從而導致腦卒中預后不良，尤其是血糖控制不達標的患者病變更明顯。糖化血紅蛋白增高為急性輕型缺血性卒中患者的獨立危險因素(P<0.05)[17]。在腦血管病的二級預防中指出，對糖尿病或糖尿病前期患者進行生活方式和(或)藥物干預能減少缺血性腦卒中事件，推薦糖化血紅蛋白治療目標為<7%。本研究中，輕型缺血性卒中患者，2組在糖尿病的患病率方面無差異。糖化血紅蛋白是反映血糖控制水平的一個常用指標。在A組，糖化血紅蛋白(5.90±0.62)%，在B組，糖化血紅蛋白為(7.90±2.30)%，提示致殘程度與糖化血紅蛋白控制差相關。

同型半胱氨酸與多種老年疾病有相關性，尤其是腦血管事件發(fā)生的獨立危險因子，血液中持續(xù)增高的同型半胱氨酸有助于促進血栓形成,誘導血管壁的炎癥而促進動脈粥樣硬化進程，參與了腦梗死的形成與發(fā)展全過程。有研究分析，血清總同型半胱氨酸水平變化與首次腦卒中風險的關系，血清總同型半胱氨酸水平下降20%可使腦卒中風險降低 7%(HR=0.93， 95%CI為0.90～0.97)[18]。近年不同學者對于高同型半胱氨酸血癥的診斷標準有不同看法。部分學者將Hcy ≥10 μmol/L 作為高同型半胱氨酸血癥的診斷標準，將干預的“窗口”提前，也有學者認為，將其診斷切點從15 μmol/L 降至 10 μmol/L，缺乏相關的理由和證據(jù)[19]。本研究以傳統(tǒng)的HCY> 15 μmol/L作為高同型半胱氨酸血癥的診斷標準，在輕型缺血性腦卒中不同致殘程度比較中發(fā)現(xiàn)差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。高同型半胱氨酸血癥只是腦卒中發(fā)生的危險因素，與輕型缺血性腦卒中的致殘程度無明確相關性。

有研究發(fā)現(xiàn)，輕型缺血性卒中與致殘性缺血性卒中的常見危險因素無顯著差異[20]。本研究依據(jù)NIHSS評分，將輕型缺血性腦卒中分為不同程度致殘組，發(fā)現(xiàn)2組在既往腦卒中病史、高脂血癥(總膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白)，高尿酸血癥比較無明顯差異。這些危險因素雖引起輕型腦卒中事件的發(fā)生，但是對卒中事件的NIHSS評分關系不明顯。

輕型缺血性卒中僅體現(xiàn)其發(fā)病當時癥狀輕微,但疾病風險不輕,有可能為不穩(wěn)定型,進展及復發(fā)率高。本研究選取可干預的危險因素分析發(fā)現(xiàn)，高血壓、糖尿病、高血脂、尿酸、高同型半胱氨酸血癥雖都是腦梗死發(fā)生和發(fā)展的危險因素，但是對輕型癥狀性腦梗死來說，控制血壓、血糖達標或許獲益更大。血壓、血糖控制不達標的輕型缺血性卒中患者應引起更多的關注。