醫護情景模擬教學法在全科規培醫生兒科心肺復蘇教學中的應用

邱春蘭，曹潔，何瑩，劉鵬鵬，羅順清，曾衡

（重慶醫科大學附屬兒童醫院 國家住院醫師規范化培訓示范基地，重慶 400000）

小兒心臟驟停嚴重威脅孩子的健康和生命，若不及時采取有效的急救和心肺復蘇方案對患兒進行治療,極易導致其在短時間內發生較多的并發癥或死亡[1]。全面推行全科醫生制度，有利于促進醫療衛生服務模式轉變，推進分級診療，但如何培養高素質的全科人才存在巨大挑戰[2]。

情景模擬教學通過對實際問題情景的再現，快速提高全科醫生臨床思維，有利于崗位勝任力的提高[3]。本研究通過對比醫護情景模擬教學心肺復蘇教學法與傳統教學法，對情景模擬法在全科醫生心肺復蘇教學中的優勢及應用價值對比研究，現報道如下。

一 、對象與方法

（一）研究對象

選取2018年6月至2019年6月在重慶醫科大學附屬兒童醫院全科病房輪轉的全科規培醫生作為研究對象。其中每輪18名，2個月一輪，共計108名全科規培醫生。每輪醫生中隨機抽取9名納入實驗組，余9名為對照組，整個研究期間實驗組和對照組總計各54名。

（二）教學方法

兩組規培學員均在入科當天接受心肺復蘇理論及操作培訓，實驗組采用情景模擬教學法，對照組采用傳統理論教學法，培訓時長均定為120分鐘，培訓結束后的1周、1個月、2個月，兩組學員由同一考核人員按照同一評分表進行理論、技能考核，同時對學員進行滿意度調查。

1.設計考核內容

參照最新版《2015AHA心肺復蘇及心血管急救指南》提出院內心搏驟停搶救以團隊形式（早期預警系統、快速反應小組和緊急醫療團隊系統）實施心肺復蘇，能夠有效減少心臟驟停的死亡率，并強調了高級生命支持課程應包括團隊合作和領導技能的培訓[4]，并結合兒科專科特色，由院級技能組組長及多名醫護專家共同制定小兒心肺復蘇操作評分細則。

2.設計教學方法

（1）模擬教案5個：小兒肺炎、驚厥發作、窒息、心律失常、外傷出血，通過對疾病的發生、發展情景進行設計，以了解醫生對小兒心肺復蘇理論和操作技能的掌握情況及應急的臨床處置能力。

（2）角色分配：采用中午及夜班值班時間段，人員配置相對薄弱時段進行培訓，由獲得美國心臟協會資格培訓證(AHA)的主治醫生擔任固定的培訓老師，固定的3名護師協作助教的同時，再分別擔任值班護士甲和值班護士乙及情緒失控的家屬，3名護師經由培訓老師培訓（實行標準化病人[5]），病兒由模型代替。

（3）現場模擬：以科室搶救室作為模擬現場，由培訓老師做情景模擬的病例匯報，情景引入后，模擬計時開始。

（4）對照組采取傳統心肺復蘇培訓法，培訓老師先進行2小時理論PPT授課，然后進行規范的心肺復蘇操作示范，隨后的2小時學生進行反復練習，3名助教護師在期間對規培生操作中存在的問題進行指正。

（5）實驗組開展模擬教學法進行心肺復蘇培訓，首先規培生采取自學半小時，隨后由同一老師通過建立模擬現場、情景設計、角色分配、現場模擬與總結的綜合模式同時，講解團隊角色分工，現場指揮要點，搶救物品擺放及站位進行側重指導，剩下的時間進行練習，仍由固定的3名護師助教指導。

（6）兩組人員通過不同的方法針對性地進行培訓，課時相同，除開培訓人員外，另外選取固定的3名主治醫生進行1周、1個月、2個月的考核，最后將結果反饋給培訓老師進行成績匯總。

（7）培訓后2個月對兩組學生做出科滿意度調查。

（三）統計學

二、結果

（一）兩組間基本情況及培訓前基礎成績比較

對照組中男生37人，女生17人，平均年齡（26.12±0.47）歲，培訓前兒科理論測評成績（70.93±4.00）分；實驗組54人，其中男生 34人，女生20人，平均年齡（26.28±0.48）歲，培訓前兒科理論測評成績（71.93±4.69)分。兩組間年齡、性別、培訓前專業基礎成績比較無統計意義(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組間基本情況及培訓前理論成績比較

（二）兩組間培訓后1周、1個月、2個月的理論成績和操作成績比較

實驗組培訓1個月后理論成績高于對照組，但培訓1周后、2個月后理論成績低于對照組，差異具有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組培訓1周、1個月、2個月后理論成績比較

實驗組心肺復蘇培訓1周、1個月、2個月后操作成績均明顯高于對照組，差異有統計意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組培訓1周、1個月、2個月后操作成績比較

（三）學員對教學滿意度評價

分別對兩組學員進行教學滿意度評分，滿分為100分，80分以上為滿意，60-80分為比較滿意，低于60分為不滿意，分別計算兩組比例，轉換為等級變量。等級變量比較采用非參數秩和檢驗，結果顯示，實驗組學員教學滿意度明顯高于對照組（P＜0.05）。

表4 學員對教學的效果評價/人（%）

三、討論

兒科患者年齡較小，生命較脆弱，且病情變化快，死亡率高[6]。小兒心肌缺血3-10分鐘，ATP減少50%以上，心肌即失去復蘇可能，腦對缺氧更敏感，心跳停止30秒，無氧代謝的腦細胞只能維持4-5分鐘開始死亡。小兒心跳呼吸驟停發現時間、判斷準確度以及搶救措施的有效性是保證患兒搶救成功的重要基礎，小兒心跳呼吸驟停的時間與進行心肺復蘇的時間越短,進行心肺復蘇的成功率就越高，所以在搶救過程中要保證醫生及護士之間的分工明確、醫護有效配合進而減少小兒心肺復蘇時間[7]。在兒科臨床工作當中，醫患溝通具有一定的特殊性，良好的醫患溝通[8]，有利于縮短搶救時間，數據顯示，50.5%的醫療糾紛是由于缺乏醫患溝通導致的[9]，我們在小兒評分細則里就該項評判標準，要求有人文關懷，而模擬教學法還原真實情景的方式對學員進行教學。

我國目前的全科醫生培養已取得了一定的成績，但同時也遇到了一些問題，一是全科醫學的基礎理論教學相對薄弱，缺乏實性的內涵，教學內容過于“線條化”，使學生學習只有理論概念，難以發揮創新作用[10]，臨床中全科醫生完全憑借自己的經驗對患兒進行診斷和治療，如果觀察處置不及時，就很容易發生死亡，心肺復蘇術雖然操作時間不長,但步驟繁雜,容易出錯的地方很多[11],所以作為全科規范化培訓基地,探索和優化心肺復蘇培訓模式刻不容緩，我們本次采取模擬教學法同時再進行多次考核，實驗組心肺復蘇培訓1周、1個月、2個月后的操作成績，培訓1個月后的理論成績明顯優于對照組，差異有統計意義(P＜0.05)。

傳統教學法采取的是簡單的單項步驟技能培訓，優點是可以及時糾正規培醫生步驟錯誤，短時間內對自己的錯誤有所記憶，但是針對性不強，臨床思維、危機應對能力和團隊協作能力得不到培養，不會靈活運用在臨床中，而模擬教學法，就可以彌補該缺陷，教師用典型的病例，在模擬人身上進行模擬場景演練，規培醫生體驗逼真的場景，不僅能訓練單項技能，還可以進行綜合的技能訓練，包括心電監護儀的使用，口頭醫囑執行流程，吸痰、吸氧技術，腎上腺素的正確使用等，設計案例中提到在搶救的同時，病兒家屬情緒突然失控，整個場景一片混亂，急救人員在搶救患兒的同時，對照組明顯不知如何應對，而實驗組立即請在場的另一值班護士進行溝通，不要影響醫務人員進行搶救，必要的情況下請他在搶救室外等候；小嬰兒肺炎發生誤吸，是先清理呼吸道還是先胸外心臟按壓；心律失常怎么去判斷等。臨床中，發生心臟驟停是常見的現象之一，不同原因導致的心臟驟停要求搶救的方法也不同，情景模擬教學法是通過引入相關案例并還原真實情景的方式對學員進行教學的一種教學模式[12]，同時實際臨床急救時護士也是搶救團隊中重要的角色,良好的醫護配合也影響到搶救效果,但大部分情景模擬教學并沒有護士參加,在今后的培訓中應考慮加入護理人員[13]，所以更為突出醫護團隊協作的重要性，差異有統計意義，成績(P＜0.05)，情景模擬教學方法能夠激發學生思考、解決問題的興趣，增加教師和學生之間的互動，從而提高其臨床實踐及知識掌握能力[14]。在課程結束后對規培生進行問卷調查，研究結果顯示，54名學生均認為情景模擬式教學法收獲大，83.33%滿意, 16.67%較滿意，而對照組僅僅只有51.85%滿意。

綜上所述，模擬教學法摒棄了傳統教學方法的單調性及枯燥性，屬于一種以規范化培訓為中心的先進教學模式。而全科醫學是一門新學科，其知識體系處在不斷完善之中，提高全科規培醫生急救應急及突發情況能力的處理水平，還有待我們廣大醫護工作者不斷努力完善，共同研究。