思維導圖結合CBL教學法在心內科臨床實習中的應用

姜海瑞 劉麗茹 金翎羽 梁 波 王 浩

（齊齊哈爾醫學院附屬第二醫院 黑龍江·齊齊哈爾 161006）

心血管疾病是內科的常見病和多發病，也是內科學教學的重點和難點之一，在基礎醫學知識上需要醫學生掌握系統的心血管解剖和病理生理學機制，只有這樣能夠理解消化各類疾病的發生機制和治療原理，尤其是站在病程演變相關性的角度，厘清心血管疾病的診療流程是臨床醫學教學中的重要任務。伴隨醫學生招生規模的擴大和教學單位醫療任務的加重，尤其是本科臨床醫學專業學生面對住院醫師規范化培訓、研究生教育等教學對象的沖擊，傳統的傳授式教學很難有效滿足學生的學習需要，迫切需要改良教學方法，尤其是站在能力素質培養和學生技能提升的角度對傳統教學進行改革[1]。這其中思維導圖結合CBL教學法就是一項積極的教學探索。

1 思維導圖和CBL教學的特點

案例教學法（case based learning，CBL），是以案例為基礎的一種教學方法它是醫學教育中最為基本的教學方法，最初是在法律學和管理學教學中被廣泛使用，近年來醫學教育中的應用也極為廣泛。醫學教育中的CBL是以問題為基礎、以病例為先導，學生通過小組討論方式開展問題分析，以此幫助醫學生掌握專業知識體系和解決具體的臨床問題。臨床醫學教育的實踐性，要求教學活動要高度貼近醫療實際，幫助學習者掌握真實有效的診療技能，包括系統的診療思路和規范的治療技術，教學的最終目的是培養能靈活運用所學醫學知識，系統規范的解決具體的臨床問題，在本科階段解決問題的臨床思路是教學工作的重點。案例教學就是通過教師的分析、講授和教學激勵，引導醫學生參與病例的分析和討論，得出診斷和鑒別診斷，幫助學生從刻板的理論知識中構建系統的診療思維，并演變為自身的診療技能。但如何才能有效的讓學生從紛繁復雜的案例中有效提煉出有益的知識，并快速轉化為專業能力，是臨床教學中的一個難點，這其中思維導圖就是一種有益的教學方法。

思維導圖（mindmap）是以圖形為載體的筆記，利用圖形的發散性和收斂性，幫助學習者構建知識的框架結構，幫助學習者清晰某一類知識的思維和邏輯關系。在醫學教育中思維導圖充分利用了人體大腦閱讀、記憶和思考的規律，直觀形象地將各種疾病相關概念展現出來，讓學習者的學習行為變得更為直觀具體。思維導圖對于醫學這樣知識體系非常系統的學科知識學習具有非常獨特的作用，思維導圖自20世紀60年開始應用以來，已經發展成為一種廣泛使用的思維工具，在各類醫學專業課的學習中被廣泛應用。有研究指出，通過將思維導圖教學法應用于醫學專業教學中，能夠有效的提高醫學生的學習興趣、提升醫學生綜合調用知識和分析解決問題的能力[2]。

2 思維導圖與CBL相結合的具體實施

2.1 案例的代表性與思維導圖的針對性有機結合

受到時間、空間和帶教老師專業教學能力等因素的限制，心血管內科的臨床實習教學需要帶教老師從紛繁多樣的臨床病例中選取典型病例，以點帶面的進行知識介紹，典型案例與具體知識點（思維導圖）的結合使得兩種教學方法的結合具有很好的呈現效果，通過使用思維導圖能夠將案例中的知識體系進行系統性的呈現，能夠在最短的時間內幫助醫學生呈現出知識脈絡和形成診療思維。臨床教師在介紹分析案例的過程中以思維導圖為載體，學生在整理繪制思維導圖的過程中也梳理出案例的病程發展，實現兩者的有機結合。

2.2 培養醫學生制作思維導圖

臨床教師幫助學生理解思維導圖結構，并提供描繪框架，按照教科書內容以逐層遞進的方式教育學生繪制思維導圖。按結構順序搭好框架，根據教科書上的主要知識內容，填充知識點，形成枝干狀的圖形結構。這個結構圖遵循學習者的思維習慣，將知識可視化，尤其是注重激活右腦半球功能，可以將復雜枯燥的知識以圖形、圖像等形象的形式表現出來。按臨床知識體系對疾病的病因、病理生理、癥狀、體征、診斷和鑒別診斷、治療的順序依次進行歸納總結，這一過程也是遵循了傳統理論知識的自然順序進行的一個新的教學方式。

2.3 實施典型病例的床旁教學

根據病例的特點在床旁搜集患者的資料，示范問病史，查體和鑒別診斷、初步診斷，結合體格檢查和輔助檢查幫助學生理解疾病的發生機制和構建診療思維。典型病例貴在“典型”，以心衰為例：要注重患者的呼吸困難情況（類型）、水腫、心肺聽診的要點等典型癥狀，以這些癥狀為抓手，讓學生認識到疾病的特征，然后在通過集中講解的方式幫助同學們分析初步診斷是什么？需要何種檢查來證實？與何種疾病鑒別，鑒別要點是什么？臨床診斷后如何處理？心力衰竭的治療進展有哪些。在此基礎上讓學生簡單構建出一個思維結構圖，突出典型癥狀的節點性和其對疾病診斷的支撐性，以及作為治療的關鍵點。深化思維內容、強化知識性記憶，初步完成臨床示教的引導作用。

2.4 課前收集整理資料

在課前按照教學計劃的內容，按照5人一個小組的基本規模按照病例基本情況進行資料收集整理，主要包括病史整理和拓展、體格檢查過程資料的完善，輔助檢查資料的補充，初步的鑒別診斷依據等，這一過程按照知識點的分類，結合教科書、學習指南和參考文獻形成系統化的知識脈絡，作為繪制思維導圖的具體知識點，各個小組根據知識搜集情況和分組討論結果，形成匯報材料，同時，鼓勵同學自主設置問題，供分組討論過程中進行相互提問。最終形成若干的思維導圖樣本。

2.5 思維導圖為基礎的病例討論

按照前期病例資料整理的內容，分小組進行匯報，各組直接進行知識拓展和知識點補充，匯報的基本形式是以自主設計的思維導圖為藍本，各組對照提出的問題進行討論，討論中注重知識點共享，指導教師僅僅做知識點正確性評判，并完善討論中的矛盾性問題和糾正結論性錯誤，指導教師對互動討論過程進行總結和指導。思維導圖既限定了案例的知識范疇，同時，也拓展了案例知識的覆蓋領域，彌補個體思維認知的局限性，對于規范性的引導學生的診療思維，培養系統性的醫學診療習慣具有很好的指導作用。

3 思維導圖與案例教學相結合在心血管內科臨床教學中的意義

伴隨臨床醫學診療技術和醫學教育改革的快速發展，針對臨床醫學專業課環節的教學方法探索也取得了長足發展，其中以思維導圖為代表的跨學科教育技術的引入就是一種成功的教學探索，尤其是與臨床典型案例教學相結合后，將課本知識系統化的進行呈現、歸納和總結，有效的幫助醫學生快速的掌握知識并加以識記，教學過程中通過學生自主繪制思維導圖，結合經典案例，按照問診順序，通過癥狀描述、專科查體、輔助檢查、鑒別診斷到臨床最終診斷的思路，形成系統化的診療脈絡，借助思維導圖醫學生在實踐學習中理清了脈絡，條理性更加清晰、思維的發散性也得到了鍛煉，通過思維導圖的不斷擴展使得醫學生的臨床診療思維更為全面和系統，并能夠將這種思維延伸到整個臨床專業課知識之中，它既是一種記錄習慣，更是一種思維方式。

在實習階段，醫學生要將理論知識轉化為分析解決具體臨床問題的能力，并通過反復的實踐來形成具體的專業診療技能。這種轉變除依靠醫學生踏實的學習態度和積極主動的學習投入之外，還需要輔助以科學合理的教育教學技術支持。其中，思維導圖的引入就是一項有益的教學探索，以學生熟悉的圖形方式化繁為簡，幫助醫學生快速的消化吸收各類理論知識，借助經典案例的呈現方式，快速的消化這些專業知識，尤其是在心血管內科這種解剖結構復雜，知識層次性強的專科知識學習中思維導圖結合案例教學具有很好的技術優勢。是一個值得在臨床教學中逐步推廣的教學方法改革方向。