椎間孔鏡行TESSYS技術(shù)與椎板開窗髓核摘除術(shù)治療腰椎間盤突出癥療效的meta分析

金 影，吳 紅，楊先宇，陳錦龍，冉家杰

(1.貴州中醫(yī)藥大學(xué)，貴州 貴陽 550001;2.貴州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，貴州 貴陽 550001)

腰椎間盤突出癥(LDH)是一種常見的脊柱疾病，是引起腰腿疼痛最常見原因之一[1]。據(jù)文獻報道，約85%的坐骨神經(jīng)痛患者均伴有LDH[2]。此病常發(fā)生于青中年人，男性多于女性，以L4/5、L5/S1節(jié)段椎間盤突出較為常見，高達90%以上[3-5]。目前，對LDH的治療方法主要有手術(shù)治療、非手術(shù)治療和介入療法等，據(jù)統(tǒng)計，10%～20%的患者須經(jīng)手術(shù)治療才能得以緩解癥狀或痊愈[6]，而手術(shù)治療可選擇傳統(tǒng)手術(shù)和微創(chuàng)手術(shù)[7]。近90年來，LDH的手術(shù)方法不斷出現(xiàn)，特別是隨著微創(chuàng)理念的快速發(fā)展，基于微創(chuàng)技術(shù)的外科治療已成為治療LDH的研究熱點，并受到醫(yī)師與患者的青睞，其中傳統(tǒng)開放術(shù)式中的椎板間開窗椎間盤切除術(shù)一直被認為是有效的標準外科治療方式[8]，但椎板間開窗術(shù)不僅會損傷椎旁肌、去除黃韌帶及牽拉神經(jīng)根，而且可導(dǎo)致術(shù)后腰椎不穩(wěn)及椎管內(nèi)瘢痕大量增生，從而使術(shù)后約10%甚至更多的患者療效不佳[9]。隨著現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)皮椎間孔鏡髓核摘除術(shù)(PELD)得到迅速發(fā)展。PELD根據(jù)不同LDH類型采取不同的手術(shù)入路，其中以經(jīng)皮椎間孔入路椎間盤切除術(shù)(PTED)應(yīng)用最為廣泛。PTED有3種常用的技術(shù)，分別為楊氏內(nèi)窺鏡脊柱系統(tǒng)技術(shù)、經(jīng)椎間孔內(nèi)窺鏡脊柱系統(tǒng)(TESSYS)技術(shù)、經(jīng)皮椎間孔鏡BEIS技術(shù)。既往多篇綜述分別將PELD與顯微內(nèi)鏡椎間盤切除術(shù)及傳統(tǒng)開放手術(shù)等進行了比較。但目前尚無明確的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持何種內(nèi)鏡技術(shù)能更安全、有效地治療LDH患者，本研究檢索了經(jīng)椎間孔TESSYS技術(shù)與椎板開窗髓核摘除術(shù)(FD)治療LDH患者的療效的隨機對照試驗(RCT)/前瞻性或回顧性對照研究，并應(yīng)用 meta 分析方法評價其臨床療效，旨在為臨床治療提供更好的循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1研究對象 將在中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方醫(yī)學(xué)網(wǎng)、維普資訊中文期刊服務(wù)平臺(VIP)、PubMed、Embase、Cochrane Library等數(shù)據(jù)庫中檢索的TESSYS技術(shù)和FD治療腰椎間盤突出癥的RCT作為研究對象。

1.1.2納入標準 (1)研究類型為比較TESSYS技術(shù)和FD治療LDH的RCT、前瞻性或回顧性對照研究；(2)符合LDH診斷標準； (3)干預(yù)措施為研究組采用ESSYS(T組)，對照組采用FD(F組)； (4)結(jié)局指標包括切口長度、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛視覺模擬評分(VAS)、Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)評分等。

1.1.3排除標準 (1)非RCT試驗； (2)無法獲得相關(guān)數(shù)據(jù)的文獻；(3)會議摘要、綜述或meta分析計劃書等；(4)合并其他疾病者。

1.2方法

1.2.1文獻檢索 在PubMed、EMBASE、Cochrane圖書館、CNKI、萬方醫(yī)學(xué)網(wǎng)、VIP等數(shù)據(jù)庫中檢索TESSYS技術(shù)和FD治療LDH的RCT。檢索時間為從建庫至2020年10月。無發(fā)表語言限制。以英文檢索詞為例：lumbar disc herniation，lumbar disc herniation or Percutaneous transpedicular endoscopic Discectomy，Transforaminal endoscopic spinalsystem or lumbar disc herniation，F(xiàn)enestration discectomy lumbar disc herniation，treat對其進行檢索。

1.2.2文獻篩選和質(zhì)量評價 由2名研究人員獨立進行文獻篩選及文獻質(zhì)量評價，存在分歧時通過咨詢第3名研究人員以做出最終裁定。文獻質(zhì)量的具體評價方法：(1)RCT應(yīng)用改良的Jadad量表分析評價[10]。總分為7分，>4分為文獻質(zhì)量高；(2)回顧性研究應(yīng)用NOS量表分析評價[11]，總分為 9分，≥6分為文獻質(zhì)量高。

2 結(jié) 果

2.1文獻檢索情況 初步從電子數(shù)據(jù)庫獲取文獻677篇，篩選剔出188篇重復(fù)文獻。在閱讀文獻標題和摘要并仔細閱讀全文后最終納入17篇文獻，共1 375例患者，其中T組677例，F(xiàn)組698例。文獻篩選流程見圖 1。納入研究基本特征見表1。納入研究偏倚分析評估見圖2。6篇文獻為回顧性研究，質(zhì)量評價見表2。11篇文獻為RCT進行Jada評分，除4篇文獻均描述失訪與退出情況、分配隱藏情況不清楚、盲法不恰當、Jadad 評分為3分外，其余7篇文獻均采用隨機數(shù)字表法進行隨機分組、Jadad 評分均為4分。

圖1 文獻篩選流程

圖2 納入研究偏倚分析評估

表1 納入研究基本特征

表2 回顧性臨床研究的質(zhì)量評價

文獻來源隨訪時間(中位,個月)T組F組研究類型結(jié)局指標病變部位(n)T組L3～L4L4～L5L5～S1F組L3～L4L4～L5L5～S1邱代陽[12](2020年)1212RCT①②③④⑤⑥------楊敬等[13](2020年)3636回顧性①②③④⑤3282923028胡江滔[14](2018年)1212RCT②③④⑤⑥10129141322鄭笑臣等[15](2020年)66RCT④------王齊超等[16](2018年)2424RCT①③④⑤⑥5372243525閆光華等[17](2019年)--RCT①②④⑥01640135胡可君等[18](2019年)--RCT④⑤⑥326111712許勇等[19](2013年)88RCT①②④⑤⑥75221105530鄭皓[20](2020年)1212回顧性①③⑤⑥------張鑫等[21](2016年)13.613.6回顧性①②③④⑥01150812郭志剛等[22](2019年)--RCT④⑥------任佳彬等[23](2015年)13.713.7回顧性①②③④⑥0103082孫亞文等[24](2018年)--RCT①②③④⑤⑥10201482313顧麗麗等[25](2016年)--RCT①②③④⑥3121151011王炳文等[26](2020年)66RCT①③④⑤⑥025120167王民政等[27](2018年)66回顧性①②③④------李小軍等[28](2020年)8.68.6回顧性②③④⑤⑥1141531817

2.22組患者切口情況比較 17篇文獻中研究了2組患者切口情況的文獻12篇[12-13，16-17，19-21，23-27]，各研究間存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(I2>50%，P<0.10),采用隨機效應(yīng)模型進行meta分析。T組患者切口長度明顯短于FD組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(MD=-3.93，95%CI：-4.54～-3.33，P=0.000 01)。

2.32組患者術(shù)中出血情況比較 17篇文獻中研究了2組患者術(shù)中出血情況的文獻11篇[12-14，17，19，21，23-25，27-28]，各研究間存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(I2=100%，P<0.10)，采用隨機效應(yīng)模型進行meta分析。T組患者術(shù)中出血量明顯少于F組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(MD=-70.04，95%CI：-94.88～-45.19，P=0.000 01)。

2.42組患者手術(shù)時間比較 17篇文獻中研究了2組患者手術(shù)時間的文獻12篇[12-14，16，20-21，23-28]，各研究間存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(I2=99%，P<0.10)，采用隨機效應(yīng)模型進行meta分析。T組患者手術(shù)時間明顯短于F組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(MD=-18.58，95%CI：-34.17～-2.99，P=0.020 00)。

2.52組患者術(shù)后3個月VAS比較 由于各文獻隨訪時間不同，故本研究比較了術(shù)后3個月緩解疼痛的療效。17篇文獻中研究了2組患者術(shù)后3個月VAS情況的文獻7篇[12，15，21，23，25-26，28]，各研究間存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(I2=93%，P<0.10)，采用隨機效應(yīng)模型進行meta分析。T組患者術(shù)后3個月VAS明顯低于F組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(MD=-0.46，95%CI：-0.90～-0.03，P=0.040 00)。

2.62組患者術(shù)后1個月ODI評分比較 由于各文獻術(shù)后ODI評分時間不統(tǒng)一，故本研究比較了術(shù)后1個月ODI評分情況。17篇文獻中研究了2組患者術(shù)后1個月ODI評分情況的文獻5篇[13，16，18-20]，各研究間存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(I2=94%，P<0.10)，采用隨機效應(yīng)模型進行meta分析。T組患者術(shù)后1個月ODI評分明顯低于F組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(MD=-1.70，95%CI：-3.13～-0.26，P=0.020 00)。

2.72組患者改良MacNab療效比較 17篇文獻中研究了2組患者改良MacNab療效的文獻14篇[12，14，16-26，28]，各研究間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(I2=0%，P≥0.10)，采用固定效應(yīng)模型進行meta分析。2組患者術(shù)后優(yōu)良率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(OR=1.57，95%CI：1.20～2.07，P=0.001 00)。

2.8發(fā)表偏倚 17篇文獻以術(shù)后優(yōu)良率為例，結(jié)果主要分布在漏斗圖左側(cè)，左右兩側(cè)存在視覺不對稱性，表明存在一定范圍的發(fā)表偏倚。見圖3。可能由于手術(shù)時間、術(shù)中出血量、切口長度等方面受到各家醫(yī)院的條件影響，但屬于可接受范圍，綜合考慮可認為偏倚結(jié)果對結(jié)論影響不大。

圖3 發(fā)表偏倚漏斗圖

3 討 論

微創(chuàng)外科是當前外科研究的重點，脊柱外科也是如此。FD 作為傳統(tǒng)手術(shù)的經(jīng)典術(shù)式，從20世紀80年代開始應(yīng)用于臨床，至今已有30多年的歷史，療效顯著，是很多外科醫(yī)師的首選術(shù)式[29]。但其具有創(chuàng)傷大、術(shù)后患者恢復(fù)緩慢等缺陷，且因剝離腰背部韌帶與肌肉，破壞脊柱小關(guān)節(jié)，術(shù)后可能引發(fā)腰椎滑脫、獲得性腰椎不穩(wěn)定等并發(fā)癥[30]。近年來，因PTED 微創(chuàng)方面的巨大優(yōu)勢，國內(nèi)醫(yī)院開始大力推崇 PTED，其適應(yīng)證也逐漸放寬[30-32]。國內(nèi)外也有相關(guān)臨床研究表明，脊柱內(nèi)鏡幾經(jīng)改良[33-35]，尤其是HOOGLAND 等[36]研究設(shè)計的具有廣泛適應(yīng)證的TESSYS技術(shù)，為一種較為徹底的直接減壓技術(shù)。該技術(shù)將內(nèi)窺鏡技術(shù)與經(jīng)皮穿刺技術(shù)相結(jié)合，通過擴大椎間孔進入椎管，摘除硬膜前間隙突出的椎間盤，使壓迫的神經(jīng)根得以減壓和松解，經(jīng)椎間孔區(qū)域放置手術(shù)觀察和操作的管道，避免了椎板、關(guān)節(jié)突及椎旁肌肉的損傷和破壞，同時，通過內(nèi)窺鏡的使用能更為清晰地觀察突出的髓核及周圍組織，有利于提高手術(shù)操作的精確性，減小手術(shù)創(chuàng)傷[37-39]。TESSYS技術(shù)可對神經(jīng)根進行直接松解和減壓[40]，其手術(shù)入路不經(jīng)過Kambin三角，減輕了手術(shù)對神經(jīng)根和硬膜囊的損傷，具有更廣的手術(shù)適應(yīng)證。

本研究結(jié)果顯示，TESSYS技術(shù)與FD治療LDH均能取得良好的臨床療效，術(shù)后腰、腿功能評分均有顯著改善。FD優(yōu)勢在于治療費用低，可在全身麻醉狀態(tài)下進行，患者術(shù)中無痛苦；微創(chuàng)技術(shù)的優(yōu)勢在于創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、花費少等，TESSYS技術(shù)一般采用局部麻醉，術(shù)中可與患者隨時溝通，最大限度地避免神經(jīng)的損傷；其另一優(yōu)勢是術(shù)中出血少，不廣泛剝離肌組織，不破壞腰椎結(jié)構(gòu)，從而有效保持脊柱的穩(wěn)定性，并且內(nèi)鏡直視下切除病變組織，大大降低了手術(shù)風險，提高了病變清除率；并且可最大限度地保留纖維環(huán)，保證了椎間隙的高度[41]。但也有研究表明，復(fù)發(fā)及翻修最常見原因為術(shù)中對突出的椎間盤組織清除不徹底，存在或多或少的髓核殘留，術(shù)后會導(dǎo)致原先病灶節(jié)段的椎間盤組織再次突出，從而引起癥狀復(fù)發(fā)，保守治療無效而再次進行翻修手術(shù)[42-43]。

本研究的局限性：(1)納入文獻的樣本量較小，影響了分析結(jié)果的外推性；(2)僅納入11項RCT，對分配隱蔽性和盲目性等方面受到影響，實施和測量偏差的可能性更大；(3)納入文獻的隨訪時間長短不一，關(guān)于兩種術(shù)式的中遠期療效及遠期并發(fā)癥等方面的研究仍有待于大量的臨床試驗進一步證實；(4)目前，對于TESSYS技術(shù)和FD后翻修率的文獻報道尚不全面，尚有待于下階段進行數(shù)據(jù)的合成與分析。

綜上所述，TESSYS技術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、花費少等特點[44]，有利于患者盡早下地活動，TESSYS技術(shù)要求術(shù)者在熟練掌握解剖知識的同時需具有豐富的手術(shù)經(jīng)驗及鏡下操作經(jīng)驗，尤其是穿刺要求精確度更高，還要有良好的三維立體感，可見對改良TESSYS技術(shù)陡峭的學(xué)習(xí)曲線是術(shù)者難以避免的過程。同時，該技術(shù)還存在設(shè)備昂貴、手術(shù)費用高等局限性。任何手術(shù)方式的選擇均受多方面因素的影響，患者病情及其要求、術(shù)者對手術(shù)的掌握程度及熟悉程度均是選擇手術(shù)方式的影響因素，需術(shù)者結(jié)合患者及自身手術(shù)技術(shù)及經(jīng)驗進行選擇。因此，在治療LDH術(shù)式的選擇方面具有微創(chuàng)優(yōu)勢的TESSYS技術(shù)更能作為首選的手術(shù)方法。