高頻超聲診斷十二指腸憩室伴穿孔1例

裴生新，蘭梓涵，彭玉蘭

(1.青海省中醫(yī)院功能科，青海 西寧 810000；2.四川大學(xué)華西醫(yī)院超聲科，四川 成都 610041)

患者女，51歲，10天前無明顯誘因出現(xiàn)臍周持續(xù)性疼痛，伴反酸、納差，無惡心、嘔吐、發(fā)熱；既往體健。入院查體：精神差，腹直肌緊張，臍周及右下腹壓痛、反跳痛。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞8.1×10 μ/L，中性粒細(xì)胞85.0%，血紅蛋白103 g/L，C反應(yīng)蛋白212.8 mg/L，D-二聚體855 ng/ml，胃蛋白酶原Ⅰ 197.74 μg/L，胃蛋白酶原Ⅱ 21.33 μg/L，胃泌素-17 25.95 pmol/L。腹部X線平片未見明顯異常。臨床初診：急性闌尾炎。腹部超聲：闌尾大小正常，表面連續(xù)且光滑，回盲瓣清晰，右結(jié)腸旁溝見約42 mm×35 mm×37 mm混合回聲包塊，邊界不清，形態(tài)不規(guī)則，于其周邊探及深約18 mm游離液性暗區(qū)及腹壁下氣體樣強(qiáng)回聲，追蹤該強(qiáng)回聲至右上腹見十二指腸球部腸壁連續(xù)性中斷，局部腸黏膜明顯增厚，周圍見星芒狀氣體樣強(qiáng)回聲；提示十二指腸穿孔伴囊狀物、腹腔積氣(圖1A)。腹部CT于右膈下見游離氣體(圖1B)。行全麻下十二指腸修補(bǔ)術(shù)，術(shù)中見十二指腸球部前壁直徑約14 mm憩室樣結(jié)構(gòu)伴穿孔(圖1C)；探查闌尾上方混合回聲包塊，為消化道內(nèi)容物。診斷：十二指腸憩室伴穿孔。

討論十二指腸憩室伴穿孔為外科罕見急腹癥，早期疼痛不典型，易誤診。目前多根據(jù)腹部立位平片所見膈下游離氣體診斷胃腸道穿孔。本例腹部X線平片未見明顯異常，可能與游離氣體較少或局限于腸間隙等有關(guān)。超聲可檢出X線無法顯示的腹壁下游離氣體，有助于定位消化道穿孔；檢查時(shí)應(yīng)重點(diǎn)掃查疼痛最明顯處，發(fā)現(xiàn)局限性腹腔積液“氣泡征”及其周邊異常有助于診斷不典型腹腔游離氣體。鑒別診斷：①急性闌尾炎，早期輕度上腹部疼痛而定位不明確，疼痛轉(zhuǎn)移至右下腹后上腹部疼痛減輕或消失，超聲可見闌尾腫脹、糞石及其周邊炎性滲出等；②右側(cè)輸尿管結(jié)石，主要表現(xiàn)為腰腹部疼痛，多為絞痛，可放射至睪丸或陰唇，超聲可見腎積水及輸尿管擴(kuò)張；③急性胰腺炎，多為上腹部刀割樣疼痛，血尿淀粉酶升高，超聲可見胰腺增大及周邊滲出。急腹癥患者腹部平片未見明顯異常時(shí)，建議行高頻超聲檢查，以避免漏、誤診。