MR診斷結(jié)直腸淋巴瘤

劉釗?王紹娟?王建華?季學(xué)滿?崔延安

摘要：目的：探討結(jié)直腸淋巴瘤的MRI特點，提高對本病的認(rèn)識和術(shù)前診斷準(zhǔn)確率。資料與方法：回顧性分析8例結(jié)直腸淋巴瘤患者全部進(jìn)行 MR平掃加增強(qiáng)掃描，均經(jīng)手術(shù)、病理證實。結(jié)果：8例患者M(jìn)R表現(xiàn)為腸壁的環(huán)形浸潤性增厚5例;2例腸管局部腸腔擴(kuò)張呈“動脈瘤樣”征象;2例同時發(fā)現(xiàn)腸壁的浸潤增厚和網(wǎng)膜腫塊;2例合并腹膜后淋巴結(jié)腫大;1例出現(xiàn)腸梗阻。所有病灶增強(qiáng)掃描均輕中度均勻強(qiáng)化，DWI均呈高信號，ADC值低。結(jié)論：結(jié)直腸淋巴瘤的MRI表現(xiàn)有一定的特征性，腸壁環(huán)形浸潤性增厚，腫瘤信號多均勻，增強(qiáng)掃描多呈輕中度均勻漸進(jìn)性強(qiáng)化，DWI高信號，ADC值低。掌握其MRI表現(xiàn)有助于術(shù)前定性診斷。

關(guān)鍵詞：淋巴瘤;結(jié)直腸;磁共振成像

【中圖分類號】R445.2 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1673-9026（2022）05--01

結(jié)直腸一直是原發(fā)性胃腸道淋巴瘤的罕見發(fā)病部位，約占結(jié)直腸惡性腫瘤的0.2%-0.6%[1-3]。彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤是結(jié)直腸淋巴瘤最常見的亞型，其他少見的類型包括黏膜相關(guān)淋巴樣組織MALT和套細(xì)胞淋巴瘤[4]。近年來通過流行病學(xué)的調(diào)查發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸淋巴瘤每年有大約2.7% 的增長率[5]。本文分析總結(jié)結(jié)直腸淋巴瘤的影像學(xué)特點，回顧性分析8例結(jié)直腸淋巴瘤的MRI形態(tài)學(xué)及信號特點，以提高對本病的認(rèn)識及術(shù)前診斷準(zhǔn)確率。

1 資料與方法

1.1研究對象 收集2019年1月-2021年12月江蘇省中醫(yī)院經(jīng)手術(shù)病理及免疫組化證實的8例結(jié)直腸淋巴瘤，其中2例為黏膜相關(guān)淋巴樣組織（mucosa-associated lymphoid tissue，MALT）淋巴瘤，4例為彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤，2例為套細(xì)胞型淋巴瘤（mantle cell lymphoma，MCL）。8例患者中男6例，女2例;年齡51～73歲，平均（63.5±5.4）歲。腹痛是最常見癥狀，6例患者以腹痛為主訴癥狀就診，占75%。

1.2儀器與方法 所有病例術(shù)前均行軸位平掃及矢冠軸位增強(qiáng)掃描。采用Siemens Zabra 1.5T超導(dǎo)MR掃描儀。增強(qiáng)掃描前行TIWI及脂肪抑制T2WI軸位掃描。TlWI采用自旋回波序列，TR500-600 ms，TE14ms;T2WI采用快速自旋回波序列，TR 350-4000ms，TE 90ms，層厚3 mm，層間距l(xiāng)mm，矩陣256×256，視野230～240 mm，激發(fā)次數(shù)2～3次。增強(qiáng)掃描采用脂肪抑制T1WI，行軸位掃描，對比劑采用釓噴酸葡胺注射液，劑量0.2 mmol/kg，采用高壓注射器經(jīng)肘靜脈以2 ml/s勻速推注。所有 MR檢查結(jié)果均經(jīng) 2名影像?？漆t(yī)師獨立診斷。

2 結(jié)果

8例結(jié)直腸淋巴瘤中，2例腸管局部腸腔擴(kuò)張呈“動脈瘤樣 ”征象，5例表現(xiàn)為腸壁的環(huán)形增厚（圖1A，B），對稱或稍不對稱，呈浸潤性改變。病變的MRI信號改變，所有病灶均呈大致均勻信號，增強(qiáng)掃描明顯均勻強(qiáng)化，且為漸近性持續(xù)強(qiáng)化（圖1C，D）。8例淋巴瘤在擴(kuò)散加權(quán)成像（DWI）上均呈高信號（圖1F）， 其表觀擴(kuò)散系數(shù)值（ADC）低。病變與鄰近結(jié)構(gòu)的關(guān)系2例病灶伴有不同程度的網(wǎng)膜浸潤（圖1E）。1例患者因并發(fā)腸套疊出現(xiàn)腸梗阻。2例發(fā)現(xiàn)腹膜后淋巴結(jié)腫大。

女性，58歲。T1WI（A）、T2WI（B）示結(jié)腸壁環(huán)形增厚，腸壁浸潤生長;T2WI壓脂呈高信號，腹壁肌肉信號增強(qiáng)。T1WI壓脂增強(qiáng)早期（C）腫塊輕度強(qiáng)化，增強(qiáng)晚期（D）明顯持續(xù)強(qiáng)化，圖（E）網(wǎng)膜強(qiáng)化，呈高信號軟組織影，DWI（F）腫塊呈高信號。

3 討論

結(jié)直腸淋巴瘤病理類型以彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤最常見[6]。套細(xì)胞淋巴瘤定義為一種具有獨特臨床病理特征的非霍奇金淋巴瘤亞型，MCL在病理組織學(xué)上呈中度惡性，瘤細(xì)胞呈彌漫生長[7]。MALT淋巴瘤呈低度惡性，對周圍組織的侵犯及破壞少見[8]。大多數(shù)結(jié)直腸淋巴瘤患者的初期癥狀不典型，臨床上容易漏診和誤診，錯過早期最佳的治療時機(jī)[9]。

結(jié)直腸原發(fā)淋巴瘤產(chǎn)生于結(jié)腸的黏膜層及黏膜下層的淋巴組織，病變主要是沿黏膜下層向深層浸潤，繼而侵及腸壁全層。結(jié)腸淋巴瘤還可向腸壁外生長，形成突出于腸壁外腫塊，腫塊可出現(xiàn)潰瘍，甚至可出現(xiàn)穿孔、形成瘺道[10]。當(dāng)腫瘤沿網(wǎng)膜浸潤時，出現(xiàn)脂肪層內(nèi)信號增加、系膜的增厚和索條影。

腸淋巴瘤的MR表現(xiàn)主要有腸壁增厚、腸管擴(kuò)張、腸腔狹窄、腹腔淋巴結(jié)腫大及其他臟器受侵征象。腸壁增厚多表現(xiàn)長節(jié)段的明顯的同心增厚，浸潤性而非水腫性，腸壁增厚可引起腸腔狹窄，本組病例有 1例患者因并發(fā)腸套疊出現(xiàn)腸梗阻。Nico Hustings [11]指出“動脈瘤樣擴(kuò)張征 ”是當(dāng)腫瘤浸及固有肌層內(nèi)的自主神經(jīng)叢時，導(dǎo)致腸壁肌張力下降，引起管腔的擴(kuò)張，表現(xiàn)為一特殊的征象—動脈瘤樣擴(kuò)張。本組有 2例顯示腸腔呈動脈瘤樣擴(kuò)張。病變腸管周圍脂肪間隙渾濁。MRI可較全面地顯示病變段的腸管結(jié)構(gòu)及腸外器官的侵犯，亦能提供更詳細(xì)的淋巴結(jié)增大等方面的影像學(xué)資料。

臨床鑒別主要與結(jié)腸癌鑒別，腸癌管腔易呈向心性狹窄，邊緣多不規(guī)則，向周圍呈浸潤性生長，腸腔周圍脂肪層常消失。增強(qiáng)掃描，淋巴瘤的強(qiáng)化程度弱于結(jié)腸癌，前者為輕-中度均勻持續(xù)強(qiáng)化，后者多有明顯強(qiáng)化。本組8例淋巴瘤中誤診為腺癌2例，淋巴瘤有時也會表現(xiàn)為累及腸段短，增強(qiáng)掃描腫塊明顯強(qiáng)化，快進(jìn)快出，而誤診為腺癌。若結(jié)合擴(kuò)散加權(quán)成像可提高對本病的診斷效能。8例淋巴瘤在擴(kuò)散加權(quán)成像上均呈高信號， 其表觀擴(kuò)散系數(shù)值低。這主要是由于淋巴瘤是一種細(xì)胞密度很高的腫瘤，間質(zhì)成分較少。對于結(jié)直腸淋巴瘤最為常見的 DLBCL，此型淋巴瘤對化療 CHOP方案高度敏感，聯(lián)合利妥昔單抗、自體 PBSCT 等治療則使療效得到進(jìn)一步提高[12]。

總之，MR可清楚地顯示管壁增厚的程度、形態(tài)、范圍，漿膜面的改變，腸外器官的侵犯，淋巴結(jié)腫大及分布特點以及病變的血供情況，另外，本病變均勻持續(xù)強(qiáng)化有別于結(jié)腸癌“快進(jìn)快退”的強(qiáng)化方式，其強(qiáng)化程度亦低于結(jié)腸癌。DWI信號明顯增高。因此，MR常規(guī)掃描結(jié)合DWI在結(jié)直腸淋巴瘤的診斷中具有獨特的優(yōu)越性，是結(jié)直腸淋巴瘤一種較好的診斷方法。

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作者簡介：劉釗（1983-），女，主治醫(yī)師，研究方向：胃腸道MR，（電子郵箱）emilybright@yeah.net

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