膽囊腫瘤性息肉病變的臨床、影像學特征

林侃如 陸偉輝 賀華 沈衛星 王慶

膽囊息肉樣病變是指膽囊壁向腔內呈息肉狀生長的所有非結石性病變，包括腫瘤性息肉和非腫瘤性息肉［1］，其發病可能與膽囊結石、慢性膽囊炎、膽固醇代謝紊亂等相關［2］。腫瘤性息肉病變早期缺乏特異性的臨床癥狀，病理診斷有助于臨床治療方案的制定，且對預后具有重要意義［3］。隨著人們健康意識的提高和影像學技術的快速發展，腫瘤性息肉病變的檢出率逐漸提升，國內一些地區的發病率高達4%以上，惡性病變的發生率為0.8%～27%，具有較高的惡變潛能［5］。本研究通過觀察膽囊腫瘤性息肉病變發生惡性變的影像學特征，并分析其影響因素，為臨床的預防及治療提供依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性收集2015年6月至2020年5月于本院普外科進行手術的膽囊息肉樣病變患者500 例。其中，男264例，女236例；年齡（48.57±13.94）歲；腫瘤性息肉91例，作為腫瘤性息肉組；非腫瘤性息肉409例，作為非腫瘤性息肉組。（1）納入標準：①術前常規超聲檢查，確認為膽囊息肉病變，并接受磁共振動態增強掃描（DCE-MRI）檢查；②經術后病理診斷結果證實；③簽署知情同意書。（2）排除標準：①嚴重心肺功能損害、造影劑有禁忌的患者；②妊娠和哺乳期婦女；③術后病理證實為慢性膽囊炎者；④高血壓、肺動脈高壓以及呼吸窘迫綜合癥的患者。

1.2 研究方法 （1）資料收集：包括患者的性別、年齡、臨床癥狀、息肉大小、息肉數目、是否伴有結石等情況，以及病理診斷結果。（2）實驗室指標檢測：抽取所有患者的空腹靜脈血3 mL，采用全自動生化分析儀（日本SYSMEX XN-1000）檢測谷丙轉氨酶（ALT）、堿性磷酸酶（ALP）、谷草轉氨酶（AST）、總膽汁酸（TBA）、總膽固醇（CHOL）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白-膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白-膽固醇（LDL-C）、總膽紅素（TBIL）、直接膽紅素（DBIL）等指標水平；采用全自動微粒子化學發光免疫分析儀（美國雅培公司i2000）檢測甲胎蛋白（AFP）、癌胚抗原（CEA）、糖類抗原（CA199）等指標水平。（3）DCEMRI檢查：采用 GE Signa HDxt 3.0T 磁共振。檢查前4 h內禁食、禁水，排空膀胱，取仰臥位，腳先進，身體居中。常規掃描，T1WI序列參數：TR 360 ms，層厚4 mm，層距為1 mm，FOV為280 mm×280 mm，矩陣為384×192，帶寬為62.5，掃描時間 2 min 22 s；T2WI序列參數：TR 3,500 ms，層厚4 mm，層距1 mm，FOV為280 mm×280 mm，矩陣為320×256，帶寬為 50；T2WIFS檢測參數：TR3,800 ms，層厚4 mm，層距1 mm，FOV為280 mm×280 mm，帶寬為 50。常規掃描完成后，患者肘靜脈注射造影劑釓-噴替酸葡甲胺0.2 mL/kg，注射速率為 3 mL/s，注射完成后沖入0.9%NaCl溶液20 mL，之后進行三維容積超快速多期動態增強序列掃描，通過GEfunctool 4.4后處理工作站對數據進行處理，并繪制信號強度-時間（SI-T）曲線，采用3個參數描述SI-T 曲線特征，包括到達峰值時間（從開始掃描到強化峰值所需時間）、最大強化程度（峰值信號強度減去開始強化時的信號強度，再除以開始強化時的信號強度）、最快強化率（最大強化程度減去開始強化時的信號強度，再除以達峰值時間）。

1.3 統計學方法 采用SPSS 20.0統計軟件。計數資料以［n（%）］表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗；計量資料符合正態分布以（±s）表示，采用t檢驗；腫瘤性息肉病變的危險因素采用多變量Logistic回歸分析。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 病理診斷結果 腫瘤性息肉組，腺瘤69例、膽囊癌22例；按照Nevin分期，膽囊癌I期8例，Ⅱ期14例，其中11例伴有膽結石；腺瘤病變，多發41例，單發28例。非腫瘤性息肉組，膽固醇性息肉353例，其中合并膽結石者192例，合并膽囊炎者237例，病變單發者89例，病變多發者264例；息肉樣增生28例，其中合并膽結石者15例，合并膽囊炎者11例，病變單發13例，病變多發15例；腺瘤樣瘤息肉17例，其中合并膽結石者7例，合并膽囊炎者5例，病變單發6例，病變多發11例；炎性息肉11例，其中合并膽結石者4例，合并膽囊炎者3例，病變單發4例，病變多發7例。

2.2 腫瘤性息肉組與非腫瘤性息肉組患者的臨床資料比較 兩組患者的年齡、息肉大小、息肉數目比較，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組的臨床資料比較［n（%）］

2.3 腫瘤性息肉組與非腫瘤性息肉組患者的實驗室指標比較 腫瘤性息肉組患者的CHOL、TG、LDL-C水平均明顯高于非腫瘤性息肉組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組患者的實驗室指標水平比較（±s）

表2 兩組患者的實驗室指標水平比較（±s）

指標 腫瘤性息肉組（n=91）非腫瘤性息肉組（n=409） t值 P值ALT（U/L） 20.94±11.65 20.19±7.34 0.158 0.792 ALP（U/L） 129.19±25.09 122.62±26.12 0.969 0.124 AST（U/L） 69.76±15.49 68.32±15.06 0.842 0.219 TBA（μmol/L） 5.49±1.84 5.28±1.76 0.672 0.417 CHOL（mmol/L） 4.83±0.92 4.31±1.21 11.294 <0.001 TG（mmol/L） 1.82±1.05 1.39±0.93 9.815 <0.001 HDL-C（mmol/L） 1.42±0.39 1.52±0.76 1.153 0.244 LDL-C（mmol/L） 2.81±1.03 2.16±0.96 12.583 <0.001 TBIL（μmol/L） 15.41±7.93 15.24±7.62 0.795 0.527 DBIL（μmol/L） 4.17±2.69 3.94±2.26 1.072 0.372 AFP（μg/L） 3.94±1.61 3.78±1.59 1.423 0.128 CEA（μg/L） 9.07±3.12 8.89±3.08 0.937 0.351 CA199（U/mL） 65.31±5.24 62.46±4.19 1.162 0.216

2.4 腫瘤性息肉組與非腫瘤性息肉組患者的影像學特征比較 SI-T曲線呈廓清型者，多數為腫瘤性息肉，少數為非腫瘤性息肉，組間差異有統計學意義（P<0.05）。SI-T 曲線呈平臺型和上升型者，多數為非腫瘤性息肉，少數為腫瘤性息肉，組間差異有統計學意義（P<0.05）。兩組到達峰值時間、最大強化程度和最快強化率比較，差異均具有統計學意義（P<0.05）。若以SI-T曲線呈廓清型作為腫瘤性息肉的診斷標準，SI-T曲線呈平臺型和上升型作為非腫瘤性息肉的診斷標準，敏感度為73.56%，特異度為 94.13%。見表3。

表3 兩組的影像學特征比較

2.5 多因素Logistic回歸分析 結果顯示，年齡≥60歲、息肉≥1 cm、單發息肉、CHOL、TG、LDL-C、SI-T曲線呈廓清型、到達峰值時間、最大強化程度和最快強化率是腫瘤性息肉病變的獨立危險因素，而SI-T 曲線平臺型是腫瘤性息肉病變的保護因素（P<0.05）。見表4。

表4 腫瘤性息肉危險因素的多因素logistic回歸分析

3 討論

膽囊息肉樣病變的發病機制較為復雜，是多因素相互作用的結果［5］。不同性質的膽囊息肉樣病變病因各異，膽固醇異常、膽囊局部炎癥反應導致膽汁合成分泌功能紊亂，以及膽囊黏膜增生、炎癥刺激、膽囊壁增厚等均可能導致膽囊息肉樣病變的發生和發展［6］。我國膽囊息肉樣病變的發病率較高（>4%），且呈現逐年增長趨勢［7］，發病年齡集中在30～40歲，以男性居多［8］，發病早期無明顯癥狀，只有少數病人會出現右上腹疼痛、食欲減退、惡心、嘔吐等癥狀［9］，大多數是在健康體檢中發現，目前臨床診斷主要依靠超聲檢查，但只能說明息肉的存在，并不能解釋息肉的病理性質［10］。隨著影像儀器的更新迭代，膽囊息肉樣病變較大者可采用CT仿真內鏡、內鏡超聲、增強CT或磁共振檢查，有助于鑒別膽囊息肉樣病變、膽囊腺瘤和膽囊癌。

膽囊息肉樣病變也存在向癌癥轉變的傾向，尤其是腺瘤，具有較高的惡性潛能，提醒臨床重視［11］。通過查閱膽囊腫瘤性息肉樣病變危險因素的相關研究，均提示膽囊息肉樣病變>1 cm和年齡>50歲是腫瘤性息肉樣病變的危險因素。本研究首先對腫瘤性息肉組與非腫瘤性息肉組患者臨床資料進行比較分析，發現腫瘤性息肉組中年齡>60歲、息肉≥1 cm、息肉為單發的患者明顯多于非腫瘤性息肉組，患者的年齡、息肉大小、息肉數目組間比較，差異有統計學意義（P<0.05）。再對腫瘤性息肉組與非腫瘤性息肉組患者的實驗室指標及影像學特征進行比較分析，結果顯示腫瘤性息肉組患者的CHOL、TG、LDL-C水平明顯高于非腫瘤性息肉組；SI-T曲線呈廓清型者多數為腫瘤性息肉，少數為非腫瘤性息肉； SI-T曲線呈平臺型和上升型者多數為非腫瘤性息肉，少數為腫瘤性息肉；腫瘤性息肉組和非腫瘤性息肉組的到達峰值時間、最大強化程度和最快強化率比較，差異均有統計學意義（P<0.05）。進一步采用多因素logistic 回歸分析膽囊息肉樣病變的危險因素，結果顯示，年齡≥60歲、息肉≥1 cm、單發息肉、CHOL、TG、LDL-C、SI-T 曲線呈廓清型、到達峰值時間、最大強化程度和最快強化率是腫瘤性息肉病變的獨立危險因素，而SI-T 曲線平臺型是腫瘤性息肉的保護因素。在今后的診療中，可以結合危險因素提早制定干預措施，并進行隨訪觀察，一經發現膽囊息肉樣病變異常，應及時進行手術切除治療。