非氣管插管麻醉保留自主呼吸胸腔鏡手術治療早期非小細胞肺癌的療效分析

閔偉偉 沈琦斌 李鴻偉 張建斌

肺癌是最常見的惡性腫瘤之一，其中以非小細胞肺癌的占比最高［1］。隨著低劑量CT在肺部體檢中的廣泛應用，早期非小細胞肺癌的發現率越來越高，臨床多采用胸腔鏡手術治療。傳統的胸腔鏡手術在雙腔氣管插管全麻下進行，會產生一系列并發癥［2］。近年來，隨著快速康復理念的研究和認識越來越深入，非插管麻醉下胸腔鏡手術已形成一種新的趨勢［3］。通過回顧性分析非插管麻醉下保留自主呼吸進行胸腔鏡手術患者的臨床資料，并與雙腔插管麻醉下進行胸腔鏡手術的患者進行比較，旨在探討非氣管插管麻醉下保留自主呼吸胸腔鏡手術治療早期非小細胞肺癌的安全性、可行性及手術要點。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2018年6月至2020年6月于湖州市中心醫院實施非氣管插管麻醉下保留自主呼吸胸腔鏡肺部手術的早期非小細胞肺癌患者74例，排除26例后最終納入48例作為觀察組。（1）納入標準：①術前HRCT提示病灶<3 cm；②無嚴重基礎疾病，心肺功能基本正常，能耐受手術治療；③胸腔鏡手術在非氣管插管麻醉保留自主呼吸下進行；④具備一定文化程度，能夠理解并自愿接受非氣管插管麻醉下手術；⑤術后病理證實為非小細胞肺癌IA期。（2）排除標準：①病理提示病變>3 cm或有淋巴結轉移；②存在嚴重基礎疾病；③術后病理為其他類型的腫瘤或良性病變。另選取同期實施氣管插管麻醉下胸腔鏡早期非小細胞肺癌手術患者56例作為對照組。

1.2 研究方法 （1）術前準備：兩組患者術前均接受肺部手術相關宣教，指導腹式呼吸、正確咳嗽咳痰及心肺功能鍛煉。完善術前檢查，包括胸部HRCT、心電圖、肺功能、腹部B超（肝、膽、胰、脾、腎上腺）、頭顱MRI、心超等，以評估手術耐受性，排除遠處轉移。術前禁食8小時、禁水4小時以上，術前半小時預防性使用抗生素。（2）麻醉方法：①對照組：患者自主取健側臥位，靜吸復合麻醉后，側臥位插入氣管導管（側方位插管），氣管鏡引導調整氣管導管深度及位置，封閉患側主支氣管，呼吸機輔助健側單肺通氣；選擇合適的切口，按利多卡因：羅哌卡因=1∶1的比例皮膚及皮下組織局部浸潤麻醉后，切皮進胸，利多卡因原液噴灑患肺表面，直視下于近上肺門處阻滯迷走神經（利多卡因：羅哌卡因=1∶1），4～8肋間阻滯肋間神經（利多卡因：羅哌卡因=1∶1）。②觀察組：麻醉過程與對照組基本一致。其中，麻醉用藥去除肌肉松弛劑；減少阿片類鎮痛藥物，加用右美托米啶以加強鎮靜鎮痛效果，于氣管插管前10 min開始泵注；氣管導管改為喉罩，觀察鼓肺過程中胸廓起伏良好以判斷通氣是否正常；術中保持自主呼吸，呼吸機適當輔助（手控或同步間歇指令通氣）。（3）手術方法：根據術前評估和術中所見執行手術方案（肺葉切除、楔形切除或肺段切除），清掃或采樣相應部位淋巴結。需特別注意，在非氣管插管麻醉下因患者自主呼吸，肺組織及縱隔活動度更大，在處理大血管時要更加小心，必要時可協同麻醉師加深麻醉深度，或在條件允許的情況下暫停呼吸以保證手術安全。（4）術后處理：術后進行補液、抗感染、化痰等常規對癥支持治療，術畢6小時開始進食，術后第1天復查胸片，鼓勵患者盡早下床活動，根據肺復張情況及引流液量決定拔出引流管時間。

1.3 觀察指標 麻醉時間、手術時間、術中出血量、術后24 h引流量、術后住院時間、術后并發癥發生率、淋巴結清掃數。

1.4 統計學方法 采用SPSS20.0 統計軟件。計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以［n（%）］表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的基線資料比較 兩組患者的年齡、性別、病變大小、病變部位、基礎疾病史、吸煙史、手術方式等資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表1。

表1 兩組的基線資料比較

2.2 兩組的手術時間及術中出血量比較 觀察組肺楔形切除的手術時間明顯短于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組患者在肺葉切除、楔形切除、肺段切除的術中出血量比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表2。

表2 兩組的手術時間及術中出血量比較（±s）

表2 兩組的手術時間及術中出血量比較（±s）

組別 手術時間（min） 術中出血量（mL）肺葉切除 楔形切除 肺段切除 肺葉切除 楔形切除 肺段切除觀察組（n=48）138.92±36.85 83.78±28.27140.00±30.28 43.33±30.2527.03±15.3950.00±35.59對照組（n=56）131.00±23.76103.39±30.90139.50±25.86 40.45±25.3527.14±16.3041.67±33.12 t值 0.762 -2.567 0.028 0.296 0.027 0.379 P值 0.451 0.013 0.978 0.769 0.978 0.715

2.3 兩組的麻醉時間、術后24 h引流量、術后住院時間及術后并發癥發生率比較 觀察組28例未放置引流管、對照組6例未放置引流管，故未將其引流量統計在內。觀察組的術后住院時間明顯短于對照組（P<0.05）。兩組的麻醉時間、術后并發癥發生率比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表3。

表3 兩組的麻醉時間、術后24 h引流量、術后住院時間及術后并發癥發生率比較

2.4 兩組手術的淋巴結清掃數比較 差異無統計學意義（P>0.05），見表4。

表4 兩組手術的淋巴結清掃數比較（±s）

表4 兩組手術的淋巴結清掃數比較（±s）

組別 淋巴結清掃數（n）N1 N2觀察組（n=48） 3.27±0.37 4.36±0.39對照組（n=56） 3.52±0.33 4.73±0.42 t值 -0.502 -0.619 P值 0.617 0.537

3 討論

胸腔鏡已成為肺小結節手術診療的常規術式［4］。氣管插管是實施傳統胸腔鏡手術的前提條件，但氣管插管會導致術前麻醉時間長、大氣道和肺組織損傷、術中肌松藥使用、術后咽痛、咯血、咳痰無力、長期氣道高反應等損傷，在一定程度上會增加患者手術創傷，影響圍手術期恢復［5］。隨著快速康復理念在胸外科的推廣，非氣管插管胸腔鏡手術已形成一種新的趨勢，也使得微創化不僅僅局限于手術切口的大小［6］。非氣管插管手術僅需使用喉罩保持通氣，不僅可避免插管過程中的氣道直接損傷，也節省了氣管插管調整時間；術中保持低潮氣量雙肺通氣，減少了單肺條件下對健側肺組織的壓力性損傷；不使用肌松藥物，且減少阿片類藥物的使用，使得患者術后蘇醒時間更易調控，降低術后煩躁、延遲蘇醒、惡心嘔吐等常見并發癥的發生率。本研究觀察組患者的術后住院時間及楔形切除組的手術時間均短于氣管插管組（P<0.05），因為手術創傷小，術后康復速度明顯加快。

非氣管插管麻醉手術作為一種新的麻醉模式，近年來國內外多項研究對其安全性和可行性進行了論證。英國心胸專科醫院73例非插管自主通氣胸腔鏡手術患者的恢復時間縮短、耗氧量減少、住院時間較傳統氣管插管組明顯縮短，對于小型胸腔鏡手術，非氣管插管全麻是一種可行的替代方法［7］。張洪江等［8］研究發現，非插管和插管胸腔鏡手術的手術時間、術中血氧飽和度、手術前后1 小時的二氧化碳分壓均無明顯差異（P>0.05），非插管組的麻醉用時、拔管時間、恢復室停留時間、術后住院時間均短于雙腔管組（P<0.05）。也有學者認為，非氣管插管麻醉手術能夠有效縮短術后麻醉蘇醒時間、減少術中藥物使用，對于有基礎疾病或老年患者是一種新的選擇［9-12］。筆者總結以下注意點：（1）使用喉罩代替氣管插管，減少創傷的同時也帶來了相應的技術難點。首先術中需要實時監測呼氣末二氧化碳濃度、血氣分析，以防止因高頻低潮氣量通氣引起的酸堿平衡紊亂［13］；喉罩無法對兩側的氣道進行分別吸痰，也增加了術中反流和誤吸的風險，所以術前消化道排空和呼吸道準備至關重要，術中也可使用抗膽堿能藥物抑制呼吸道腺體分泌［14］；另外，為了達到滿意的麻醉效果，同時減少呼吸運動帶來的手術影響，需要麻醉醫師具備很高的胸外科手術麻醉水平，還要制定因緊急情況被迫轉為氣管插管的麻醉方案，甚至要求具備側方體位插管的能力，以節省搶救時間［15-16］。（2）疼痛刺激是引起患者麻醉效果下降和不自主肌肉活動的主要因素，因此術前止痛是非氣管插管手術順利進行的必要條件，除了術前麻醉誘導靜脈用藥以外，還需要進行適當的區域麻醉。本研究所有患者在手術切皮前均進行手術切口局部浸潤麻醉、4～8肋間神經及迷走神經阻滯麻醉、利多卡因原液噴灑肺表面，以達到良好的復合麻醉效果，均未出現因麻醉效果不佳而中轉氣管插管的病例。（3）非氣管插管麻醉手術在剛開展時對患者和術者的要求均較高，建議選擇患者的年齡<60歲、心肺功能良好、無明顯基礎疾病、無吸煙史或戒煙時間半年以上，術前仍需進行充分的呼吸道準備［17］。另外，患者最好具備一定的文化程度，可更易于接受此種麻醉方式，進而提高圍手術期配合度。而術者在熟練掌握傳統胸腔鏡手術技術的同時，還需要適應患者呼吸運動帶來的視野、操作靶點的位置變化，在麻醉師的配合下達到適合的操作環境。

綜上所述，非氣管插管麻醉下保留自主呼吸胸腔鏡手術治療早期非小細胞肺癌能夠減少患者創傷、加快術后康復，且安全可行，尤其適用于操作簡單的術式，但需要嚴格甄選患者、把握適應證，理性評估手術和麻醉技術水平。