行動研究法在綜合內科住院患者標本檢驗前質量控制中的應用*

祁 娜 董曉燕 張彥軍

蘭州大學第一醫院東崗院區綜合內科，甘肅省蘭州市 730020

準確的標本檢驗結果能夠反映出患者的病理、生理、生化、免疫現狀，為疾病診療及預后判斷提供重要依據。從檢查項目申請、準備、采集、轉運到實驗室檢驗、報告簽發涉及多個環節，任何一個環節出現差錯都會影響到檢驗結果的準確性。研究顯示標本檢驗前質量不合格是造成檢驗結果誤差的關鍵因素，Astion ML等[1]報道檢驗前質量不合格占總檢驗錯誤的71%，國內田敏等[2]報道血氣分析檢測失敗或結果誤差69.7%是由于檢驗前標本質量缺陷所致，由此可見檢驗前標本質量是保證檢驗結果準確性的基礎。影響標本檢驗前質量的因素多樣復雜，質量控制難度大，有必要尋求一種科學的方法對標本檢驗前質量進行控制，以提高標本的合格率。行動研究法強調研究與實踐的緊密結合，通過提高參與者的反思意識來改進工作、持續提高質量，被廣泛應用于護理教學、護理管理等領域[3]。我院綜合內科自2020年2月起應用行動研究法進行標本檢驗前質量控制，取得良好效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 蘭州大學第一醫院是一家三級甲等教學醫院，綜合內科主要收治心血管、呼吸、消化、內分泌等疾病患者，患者人群以中老年者居多。2019年1月—2020年1月共采集住院患者標本9 801份，其中血液標本(非抗凝血)2 043份、血液標本(抗凝血)3 740份、體液常規3 836份、微生物培養182份，累計出現58例檢驗前不合格標本，不合格率為0.59%。2020年2月—2021年2月應用行動研究法進行標本檢驗前質量控制期間累計采集住院患者標本10 242份，其中血液標本(非抗凝血)2 367份、血液標本(抗凝血)3 772份、體液常規3 932份、微生物培養171份。

1.2 方法

1.2.1 成立行動研究小組：由綜合內科護士長擔任組長，成員包括臨床護士、質控護士、檢驗科主管技師、標本配送員。小組成員均經過培訓，明確自身職責、任務，所有人員均須參與反思、討論和方案的修訂。

1.2.2 明確問題：根據檢驗科反饋，2019年1月—2020年1月共出現檢驗前不合格標本58例，通過對不合格標本進行匯總分析，導致標本不合格的類型主要包括：抗凝標本凝集(14/58)、樣本量不足(12/58)、送檢不及時(9/58)、溶血(9/58)、標本污染(7/58)、標本類型錯誤(5/58)、容器錯誤(2/58)。經小組討論決定本次行動研究的主題為用行動研究法提高檢驗前標本質量。

1.2.3 制定計劃及開展行動：(1)計劃。組織小組成員討論認為造成標本檢驗前不合格的主要原因包括：護士采集知識欠缺、標本檢驗前工作流程不規范、對患者及家屬宣教、指導不到位。針對上述原因，主要圍繞標本采集和標本配送兩個環節制定改進措施。(2)行動。①組織人員對《標本采集手冊》進行修訂，一是以表格的形式對每個檢測項目的標本類型、需要采集量、采集時機、采集器具選擇、采樣時長、采集要點、盛裝容器、抗凝要求、標本保存、配送轉運注意事項歸類細化；二是制作標本檢驗前流程口袋書，便于護士隨身攜帶、查閱；三是邀請護理部及檢驗科專家對護士進行采集技術和檢驗前流程培訓；四是將標本檢驗前操作納入績效考核。②做好患者心理疏導、宣教及嚴格履行采集前告知；對需自留體液標本的患者，發放圖文宣教資料并由主管護士對照宣教材料進行講解和指導，尤其對自留尿、糞便、痰液等標本的患者進行采集方法、采集時間及防污染教育；根據檢驗項目醫囑在標本盛裝容器上粘貼條形碼后交由患者留取標本，同時發放多個容器時，將容器分別置于一次性塑料封口袋內交給患者，標本收交時對標本類型、留取量、個人信息進行查對。③標本采集后及時通過醫院信息系統(Hospital Information System，HIS)進行醫囑核對和醫囑執行確認操作，并檢查盛裝容器的密封性能后掃碼暫存于適宜的溫濕度環境待配送員取樣。④設樓層標本配送員2名，駐科配送員2名；建立配送員責任制度，要求駐科配送員須通過HIS系統實時關注最新標本采集情況并及時送檢；加強配送員標本轉運知識培訓，強化其在標本接收、配送中嚴格執行無菌操作意識，對特殊標本使用專用運轉箱；賦權配送員對出現液體滲漏、標簽模糊等不合格標本予以拒收；對因延誤送檢導致的檢驗前標本不合格在配送員當月的績效考核中予以扣分。(3)觀察。護士長和質控護士對患者宣教、日常標本采集過程、暫存、配送等環節進行動態觀察，并對觀察到的結果進行全面記錄，對反饋的不合格樣本及時落實到采集者個人。(4)反思。召開小組反思會，總結行動研究的效果，對前一階段措施落實不到位的方面和出現的標本不合格問題進行原因分析，存在的主要問題及原因：①部分護士存在標本混勻手法錯誤，說明護士對不同顏色采集管的混勻方法未掌握；②出現5例自留標本污染，分析系圖文宣教資料字體過小，老年患者閱讀存在一定障礙，影響了宣教效果所致；③出現2例輸液側采血和4例樣本量不足，說明護士采集技術欠缺、責任心不強。針對上述問題，采取如下改進措施：對圖文宣教資料進行修訂后重新印刷，對護士進行采集知識再培訓，對《標本采集手冊》進行進一步完善。(5)觀察、反思與總結。護士長和質控護士對上一階段出現標本不合格的突出問題進行重點追蹤觀察，定期組織反思會，在這一循環中僅出現1例污染所致的檢驗前標本不合格，通過對干預措施的修正，再未出現新的問題。

1.3 觀察指標

1.3.1 標本檢驗前不合格率：由質控護士收集標本檢驗前不合格例數，計算不合格率。不合格率=不合格標本數/同期標本總數×100%。

1.3.2 標本配送時長：采樣—取樣時長=標本采集時間至配送員取樣間隔時長；取樣—送樣時長=配送員取樣至檢驗科接收標本間隔時長。

2 結果

2.1 標本檢驗前不合格率比較 行動研究實施后標本檢驗前質量不合格率為0.12%(12/10 242)，明顯低于實施前的0.59%(58/9 801)，兩者差異有統計學意義(χ2=35.19，P=0.000)。

2.2 標本配送時間比較 行動研究實施后采樣—取樣時長和取樣—送樣時長均比實施前明顯縮短，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 實施前后標本配送時長比較

3 討論

研究表明[1-2]標本檢驗前質量不合格所導致的檢驗結果誤差比率遠遠高于實驗室檢測不當因素，標本檢驗結果的誤差會誤導臨床誤診誤治、發生護理不良事件甚至引發醫療糾紛，廖慶萍等[4]對某院連續3年護理不良事件的分析顯示標本采集錯誤占3%～4.4%，李艷輝等[5]報道某腫瘤醫院有9.6%的住院患者發生標本檢驗相關的醫療糾紛事件。保證標本檢驗結果準確、可靠的基礎在于標本檢驗前質量是否合格[6]，但由于標本檢驗前這一階段涉及醫生、患者、護士、配送人員等多個部門，增加了質量控制難度[7]，陳玉倩等[8]認為標本檢驗前質量控制重點在于提高標本采集、轉運的規范化。

行動研究法以解決工作中的實際問題為核心[9]，遵循“計劃—行動—觀察—反思—計劃”的流程，通過發現問題、制定方法、邊行動邊修正，從而促進問題的解決和護理質量的持續提高[3]。本研究嚴格按照行動研究法的步驟，首先對以往標本檢驗前不合格的類型、性質、危害、產生的原因進行全面分析，針對檢驗前標本質量控制涉及多部門、多環節的現狀，制定了涵蓋采集和保存轉運全鏈條的針對性強、具體、可操作的干預方案，使執行有據可依；其次在方案具體實施中護士長和質控護士進行全要素動態觀察，對觀察到的預期結果和非預期結果均進行詳細記錄；最后對干預措施的實施效果進行評價和反思，尤其是對出現的非預期結果和新發現的問題進行原因查找，據此對干預方案進行修正，進入下一個循環周期。通過上述質量活動，住院患者標本檢驗前不合格率由實施前的0.59%下降到0.12%，差異有統計學意義(P<0.05)。

標本配送時間過長是造成檢驗前標本質量不合格的主要因素之一[10]，標本的及時送檢不僅可以防止因溶血、細菌死亡、檢材干燥等導致的標本不合格，而且為臨床醫生及時獲取檢驗結果、做出臨床判斷奠定了基礎，對保證醫療安全至關重要[6，11]。本研究中針對送檢不及時導致較高比例的標本不合格這一現實，在原有2名駐樓層配送員的基礎上增加2名駐科配送員，并要求駐科配送員實時監控HIS系統最新標本采集情況，做到及時送檢，縮短了檢驗前標本在護士站留置時間。其次將延誤送檢導致的檢驗前標本不合格與績效掛鉤，進一步提高了配送員的責任心和送檢積極性。結果顯示，通過行動研究法對住院患者標本檢驗前質量進行控制，經第一個循環的觀察，因標本配送時間過長導致的檢驗前標本不合格現象得到杜絕，采樣—取樣時長和取樣—送樣時長均比實施前明顯縮短(P<0.05)，提示將行動研究法應用于綜合內科住院患者標本檢驗前質量控制，能夠縮短標本配送時長，降低檢驗前標本不合格率，并保證標本得到及時檢驗。

綜上所述，將行動研究法應用于綜合內科住院患者標本檢驗前質量控制，能夠降低標本檢驗前不合格率和縮短標本配送時長，提高了檢驗前標本質量，使標本得到及時檢驗，為臨床診療提供科學的依據。