中文版改良牙科焦慮量表的信度和效度評價*

葉素榮，唐敏儀，余志文，王 敏，喬子禾，孔媛媛

(1.廣州醫科大學口腔醫學院，廣東 廣州 510140；2.廣州醫科大學口腔醫學院 牙體牙髓病學教研室，廣東 廣州 510182)

牙科焦慮癥(DA)又名為牙科恐懼癥、牙科畏懼癥等，是指患者在口腔治療過程中產生持續性的緊張，甚至恐懼的心理，伴心率、呼吸頻率、血壓等改變[1-3]。患者負面口腔健康信念與焦慮有關，GUJJAR等[4]和POHJOLA等[5]發現，DA患者口腔健康和生活質量均明顯較普通患者差，更需要口腔治療。但由于DA患者對診療過程中疼痛的恐懼，從而出現逃避，甚至抗拒治療，部分患者可能會因此延誤最佳治療時機，導致病情進一步加重，形成惡性循環。在口腔診療過程中DA患者的管理是一個非常重要的問題，患者的焦慮癥會給醫師的操作帶來困難，治療時間和周期延長，并且其可能會對治療不滿意，影響良好的醫患溝通的建立[6]。治療前了解患者牙科焦慮程度有利于協助口腔醫師有針對性地采取相關干預措施，減輕患者的焦慮[7]。現代醫學模式正在向“生物-心理-社會醫學模式”轉化，隨著口腔診療服務的需求增加及舒適化診療理念的提出[8]，如何準確評價就診患者的心理狀態對醫療質量的提高至關重要。目前，對DA的評價主要有兩種方法：(1)由經過培訓的專業人員或口腔科醫師通過行為評估量表對患者進行評估；(2)由患者自行填寫自評式量表進行評估[9]。目前，自評式量表因其具有對專業性要求低、方便推廣等優點得到廣泛應用。

國外自20世紀60年代就開展了關于DA的相關研究，并制定出多種評估工具，對DA進行量化測定，如牙科畏懼調查量表(DFS)、牙科焦慮量表(DAS)、改良DAS(MDAS)等，其中MDAS是在DAS基礎上進行修改，增加了患者對麻醉的感受，簡短易用，可靠性高，信效度得到了廣泛認可[10]，隨后被翻譯成多種語言用于DA的評估。本研究對中文版MDAS(CMDAS)進行了本土適應性驗證，評價其在跨越文化、地域和醫療體系的差異后的信度和效度，確立符合中國人特性的DA最佳臨界值，為臨床口腔醫師提供一個更為實用、有效的評估工具，使其在準確評估患者牙科焦慮的基礎上進行有效的治療成為可能。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1研究對象 2019年1-6月采用便利抽樣法在廣州醫科大學附屬口腔醫院選取200例成人患者作為研究對象。

1.1.2納入標準 (1)能理解問卷內容，具有獨立完成問卷填寫的能力；(2)年齡18～40歲，對本研究知情并同意參與；(3)無精神疾病和認知障礙，最近6個月內均無使用任何抗焦慮藥物或鎮靜劑；(4)無嚴重系統性疾病。

1.2方法

1.2.1調查方法 調查員在調查前經標準一致性培訓，要求患者同時填寫CMDAS和DFS，并記錄得分；2～4周內采用CMDAS對患者進行回訪，并記錄得分。患者填寫時配合度不高、條目缺失、漏答或某種規則作答(梯形作答、統一性作答等)的問卷不予采納。剔除無效量表11份，回收有效量表189份，有效回收率為94.5%，2～4周后隨機抽取130例患者回訪，有效回訪117例，有效回訪率為90.0%。

1.2.2CMDAS CMDAS是在DAS基礎上進行修改而制定出來的中文版改良問卷，共由5個問題組成，患者根據自己的實際情況選擇符合其情況的描述，采用Likert 5級評分法。

1.2.3DFS[11-12]共20個條目，采用Likert 5級評分法。包括3個方面：治療逃避心理及預期焦慮、軀體焦慮和治療刺激焦慮。該量表靈敏度高，是測量牙科治療過程中焦慮狀態的準確工具。

2 結 果

2.1一般資料 200例患者中男66例(33.0%)，女134例(67.0%)；平均年齡(29±9)歲。

2.2CMDAS得分情況 200例患者CMDAS平均得分(13.22±4.27)分。女性患者總分、條目得分均較男性高，差異均有統計學意義(P<0.05)；條目3得分最高，非常焦慮、高度焦慮者達41.8%，表明鉆磨牙齒更容易引起患者的焦慮。CMDAS得分情況見表1。

表1 CMDAS得分情況分)

2.3信度分析 在130例回訪患者中間隔2～4周，CMDAS各條目之間組內相關系數(r)分別為0.814、0.778、0.797、0.839、0.845，量表總的重測r為0.877(P=0.001)。CMDAS的Cronbach′s α系數為0.853，表2顯示了刪除任一條目后的Cronbach′s α 系數，以及校正后的項目與總計相關性，各條目刪除后量表的Cronbach′s α值為0.802～0.848，校正后的項目與總計的r為0.567～0.745。

表2 各條目敏感性分析結果

2.4效度分析 以DFS為效度標準，兩量表呈正相關(r=0.820，P=0.001)。焦慮患者與正常患者CMDAS總分呈正相關(r=0.244)，但差異無統計學意義(P>0.05)。適應性檢驗結果顯示KMO檢驗值為0.825，Bartlett球形度檢驗統計量為428.803(P=0.001)。第一個因子的特征值為3.181，貢獻率為63.623%，見圖1。各條目的矩陣和公因子方差見表3。

圖1 因子分析碎石圖

表3 各條目的矩陣和公因子方差

2.5臨界值的確定 通過繪制ROC曲線得到各點下的曲線下面積(AUC)，最佳臨界值為15。見表4。

表4 不同臨界值AUC

3 討 論

在國外，MDAS的信度和效度得到了廣泛的認可，被翻譯成多種語言，廣泛用于DA的診斷和療效判斷；同時，也被用作效度標準以驗證其他量表的可靠性[13-14]。而DFS已被證明具有良好可靠性和效度。從國外翻譯引用的量表，如果在國內沒有進行本土化驗證將影響其可靠性和準確性。本研究對CMDAS進行了跨文化適應性驗證，評價了其能否作為DA的評價工具及確定其最佳臨界值。

3.1CMDAS的信度評價 信度又稱為穩定性或精確度，用于評價量表的精密度、穩定性和一致性，本研究采用重測信度和內部一致性信度分析評價量表的信度。Cronbach′s α系數內部一致性應為0.70～0.90，過高表明測試內容重復。重測時間一般以1～4周為宜，重測的r應大于0.70[15]。本研究結果顯示，CMDAS量表的Cronbach′s α系數為0.853，各條目刪除后量表的Cronbach′s α值為0.802～0.848，小于量表總的Cronbach′s α系數，提示量表各條目設計合理。回訪患者中各條目間和量表總的重測r均大于0.70，提示量表穩定性較好，與FACCO等[13]和JAMAL 等[16]的研究結果一致，表明CMDAS具有良好的可靠性。

3.2CMDAS的效度評價 效度評價是指觀測結果反映的客觀真實性，用于衡量測量方法的準確度，常用的有標準關聯效度和結構效度[15]。本研究采用中文版DFS作為效度標準，兩量表得分呈正相關(r=0.820，P=0.001)，表明CMDAS與中文版DFS具有良好的相關性，與COOLIDGE等[17]研究結果一致。焦慮患者和正常患者的r=0.244(P>0.05)，提示具有良好的區分效度。

結構效度常用因子分析評價，本研究適應性檢驗結果顯示，KMO檢驗值為0.825，Bartlett球形度檢驗統計量為428.803(P=0.001)，提示適合進行因子分析。對CDMAS進行因子分析提取出一個因子特征值為3.181，貢獻率為63.623%，各條目的載荷均大于或等于0.7。表明CMDAS具有良好的結構效度，與SITHEEQUE等[18]研究結果一致。

3.3臨界值的確定 臨界值是用于區分DA患者與非DA患者的臨界值，臨界值的確立有助于DA患者的診斷和臨床療效的對比。ROC曲線是一種全面、準確地評價診斷試驗的有效工具。AUC是被普遍認可的評價診斷試驗真實性指標。AUC<0.5時無診斷意義，0.5～<0.7時診斷價值較低，0.7～0.9時診斷價值中等，>0.9時診斷價值較高，理想的診斷試驗AUC為1[19]。當臨界值為15時AUC最大(0.874，95%CI：0.805～0.942)，表明15為CMDAS的最佳臨界值，與TUNC 等[20]和BAHAMMAM等[21]研究結果一致，過低則可能導致靈敏度過高。

綜上所述，CMDAS具有良好的信度和效度，最佳臨界值為15，條目數適中，具有較好的可操作性和臨床適用性，可有效地評估牙科患者的焦慮狀態，有利于醫護人員及時采取相應的干預措施，提高診療舒適度。但本研究的不足之處為患者年齡多為20～40歲，男女比例差異較大，如需要更廣泛的應用還需要擴大樣本和范圍，覆蓋多個年齡段，以評估其在臨床中的適用性。