陰道微生態(tài)與HPV感染的相關(guān)性研究

吳 瑛，張 敏，王蘇立，張金玉

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬婦產(chǎn)醫(yī)院/南京市婦幼保健院，江蘇 南京 210004)

近年來(lái)，流行病學(xué)和分子生物學(xué)研究均表明，高危型人乳頭瘤病毒(HPV)感染是引發(fā)宮頸上皮內(nèi)瘤變和宮頸癌進(jìn)展性轉(zhuǎn)變的重要原因[1]。陰道感染會(huì)影響HPV感染的易感性和免疫系統(tǒng)清除HPV感染的能力，破壞陰道生態(tài)系統(tǒng)的保護(hù)機(jī)制[2]。協(xié)同因素包括吸煙、口服避孕藥、營(yíng)養(yǎng)因素和感染性疾病，如細(xì)菌性陰道病(BV)[3]。有研究表明，BV的菌群變化與高水平的厭氧微生物及其產(chǎn)物有關(guān)，可破壞陰道上皮、降解宮頸黏液和免疫球蛋白A，是影響育齡婦女的異常陰道分泌物的最普遍原因，與HPV感染有關(guān)[4]，可能在宮頸上皮內(nèi)瘤變的發(fā)展中發(fā)揮作用[5]，與沙眼衣原體的相關(guān)性仍存在爭(zhēng)議[3，6]。有研究表明，長(zhǎng)期炎癥是腫瘤的危險(xiǎn)因素之一[7]。慢性炎癥與癌癥發(fā)生的各個(gè)環(huán)節(jié)均有關(guān)，包括細(xì)胞轉(zhuǎn)化、腫瘤促進(jìn)、生存、增殖、侵襲、潛在的血管生成和轉(zhuǎn)移[8]。有研究發(fā)現(xiàn)，宮頸炎和宮頸高度病變存在相關(guān)性，感染HPV的女性宮頸炎和宮頸高度病變具有關(guān)聯(lián)性[9]。 因此，本研究分析了女性陰道微生態(tài)各項(xiàng)指標(biāo)與HPV感染的關(guān)系，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1一般資料 選取2019年1-12月在本院婦科就診的進(jìn)行隨機(jī)宮頸篩查的婦女4 139例作為研究對(duì)象，平均年齡(39.9±10.5)歲。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.1.2納入標(biāo)準(zhǔn) (1)有性生活史；(2)1個(gè)月內(nèi)未接受抗菌藥物治療；(3)3 d內(nèi)無(wú)性生活史；(4)知情并同意參與本研究。

1.1.3排除標(biāo)準(zhǔn) (1)妊娠、哺乳期婦女；(2)患有其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病及精神病者；(3)陰道不規(guī)則出血者。

1.2方法

1.2.1檢測(cè)方法 (1)使用陰道炎自動(dòng)檢測(cè)工作站(Comet-800型，中國(guó)山東仕達(dá)思生物產(chǎn)業(yè)有限公司)及陰道炎聯(lián)合檢測(cè)試劑盒(干化學(xué)酶法)檢測(cè)陰道微生態(tài)及陰道菌群：①用無(wú)菌長(zhǎng)棉簽從患者陰道側(cè)壁上1/3處取得陰道分泌物；②涂片后用革蘭染色法染色，顯微鏡下檢測(cè)陰道微生態(tài)；③進(jìn)行陰道pH值及陰道菌群檢測(cè)。(2)采用HPV基因分型檢測(cè)試劑盒(深圳亞能生物技術(shù)有限公司)進(jìn)行HPV檢測(cè)及基因分型，按試劑盒說(shuō)明書(shū)操作，設(shè)置空白對(duì)照、陰性對(duì)照和陽(yáng)性對(duì)照，包括5個(gè)低危型、18個(gè)高危型HPV(6、11、42、43、81、83、16、18、31、33、35、39、45、51、52、53、56、58、59、66、68、73、83)。(3)采用山東仕達(dá)思生物公司提供的試劑盒檢測(cè)過(guò)氧化氫酶、唾液酸苷酶、白細(xì)胞脂酶、β-葡萄糖醛酸苷酶、乙酰氨基葡萄糖苷酶5項(xiàng)陰道微生物功能。

1.2.2觀察指標(biāo)

1.2.2.1陰道微生態(tài) (1)菌群密集度：根據(jù)油鏡下每視野平均細(xì)菌數(shù)分為Ⅰ～Ⅳ級(jí)，Ⅰ級(jí)為1～<10 個(gè)/油鏡；Ⅱ級(jí)為10～<100 個(gè)/油鏡；Ⅲ級(jí)為100～<1 000 個(gè)/油鏡；Ⅳ級(jí)為大于或等于1 000 個(gè)/油鏡。(2)菌群多樣性：根據(jù)油鏡下每視野能辨別的細(xì)菌的菌群數(shù)分為Ⅰ～Ⅳ級(jí)，Ⅰ級(jí)為1～3種/油鏡：Ⅱ級(jí)為4～6種/油鏡：Ⅲ級(jí)為7～9種/油鏡：Ⅳ級(jí)為大于或等于10 種/油鏡。(3)優(yōu)勢(shì)菌：根據(jù)所見(jiàn)最多的微生物定義為優(yōu)勢(shì)菌。(4)特殊病原體：主要為真菌菌絲、孢子、芽生孢子和滴蟲(chóng)。(5)細(xì)菌性陰道炎評(píng)分：≥7分診斷為BV。(6)需氧菌性陰道炎(AV)評(píng)分：≥3分診斷為AV。

1.2.2.2陰道pH值 正常范圍為3.8～4.5。

1.2.2.3陰道微生物功能評(píng)價(jià) 當(dāng)菌群密集度、多樣性、優(yōu)勢(shì)菌、炎性反應(yīng)、pH 值、乳酸桿菌功能任何一項(xiàng)出現(xiàn)異常時(shí)均可診斷為陰道微生態(tài)失調(diào)。

2 結(jié) 果

2.1不同年齡段婦女陰道感染情況 4 139 例婦女中AV 207例(5.0%)，BV 762例(18.4%)，外陰陰道假絲酵母菌病(VVC)216例(5.2%)，滴蟲(chóng)性陰道炎(TV)30例(0.7%)。各年齡婦女陰道感染情況見(jiàn)表1。

表1 不同年齡段婦女陰道感染情況(n)

2.2不同年齡段婦女HPV感染情況 4 139例婦女中HPV16感染163例(3.9%)，HPV18感染67例(1.6%)，HPV6感染49例(1.2%)，HPV11感染32例(0.8%)。各年齡婦女HPV6、11、16、18感染情況見(jiàn)表2。

表2 不同年齡段婦女HPV感染情況(n)

2.3HPV感染與各類陰道炎的相關(guān)性 HPV16感染與AV、BV顯著相關(guān)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；與TV、VVC無(wú)關(guān)，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。HPV6、11、18與各類陰道感染均無(wú)關(guān)，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 HPV感染與各類陰道炎的相關(guān)性

2.4HPV16與各類陰道炎患病情況 HPV16陰性患有BV者占1.2%(50/4 043)，HPV16陽(yáng)性患有BV者占8.3%(8/96)。見(jiàn)表4。

續(xù)表3 HPV感染與各類陰道炎的相關(guān)性

表4 HPV16與各類陰道炎患病情況(n=4 139)

3 討 論

本研究結(jié)果顯示，女性感染HPV16與BV相關(guān)，國(guó)內(nèi)外其他研究也有類似報(bào)道[10]。以往研究提示生殖道炎癥或菌群變化可能與宮頸癌有關(guān)[11]。

已有許多理論支持BV與HPV的關(guān)聯(lián)性[12]，提示病毒與生殖道免疫環(huán)境存在復(fù)雜的相互作用[13]。 MOTEVASELI等[14]研究證實(shí)，陰道乳酸菌在體外對(duì)宮頸腫瘤細(xì)胞具有不依賴pH值和乳酸的細(xì)胞毒性作用。陰道菌群變化如BV和陰道感染，通常伴有pH值的增加。因此，陰道pH值可能與HPV患病率相關(guān)。有研究還發(fā)現(xiàn)，陰道pH值的增加與宮頸低級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變呈顯著正相關(guān)[15]。

這些保護(hù)性微生物的喪失與BV有關(guān)的陰道環(huán)境的其他變化可能促進(jìn)其他性傳播媒介的生存，并構(gòu)成發(fā)生陰道感染的危險(xiǎn)因素。BV與陰道分泌性白細(xì)胞蛋白酶抑制劑水平降低有關(guān)。分泌白細(xì)胞蛋白酶抑制劑能阻斷病毒在玻璃體中的感染，其減少有助于病毒復(fù)制和陰道脫落的傳播，從而進(jìn)一步加強(qiáng)病毒的傳播[12]。另一學(xué)說(shuō)認(rèn)為，黏液降解酶在BV婦女的陰道液中增加，包括唾液酶在降解覆蓋在宮頸上皮的凝膠層中起作用，導(dǎo)致上皮細(xì)胞的微擦傷或改變。BRISELDEN等[16]發(fā)現(xiàn)，84%的BV婦女唾液酸酶陽(yáng)性。這些酶可能通過(guò)破壞黏膜的保護(hù)屏障來(lái)促進(jìn)毒性作用，從而增加對(duì)宮頸HPV的易感性。

由于炎性細(xì)胞因子如白細(xì)胞介素-10等的產(chǎn)生發(fā)生變化，BV可能會(huì)影響宮頸組織內(nèi)的免疫平衡，從而參與了HPV感染的獲得或再激活[16]。黏膜免疫系統(tǒng)的激活是一個(gè)關(guān)鍵反應(yīng)，可對(duì)抗微生物定植生殖道。中性粒細(xì)胞的補(bǔ)充和激活被認(rèn)為是陰道黏膜對(duì)抗微生物和病毒感染的主要先天性免疫反應(yīng)[17]。RODRIGUEZ-CERDEIRA等[18]發(fā)現(xiàn)，BV與高危型HPV(HPV16、31、33、35、52)呈正相關(guān)。通常可治療的陰道感染會(huì)破壞復(fù)雜平衡的陰道生態(tài)系統(tǒng)及其固有的抗感染和疾病的保護(hù)機(jī)制，從而導(dǎo)致對(duì)高危型HPV感染的生物敏感性和清除高危型HPV感染的免疫能力降低。有研究表明，BV與HPV流行和發(fā)病率增加及感染清除延遲有關(guān)。當(dāng)BV流行時(shí)HPV清除延遲[15]。

總之，BV與宮頸炎癥可能是HPV陽(yáng)性婦女宮頸癌發(fā)生的因素之一。通過(guò)調(diào)節(jié)陰道微生態(tài)系統(tǒng)以降低HPV感染率和HPV清除時(shí)間是亟待探討的課題。