血清Perlecan DV與急性腦梗死患者預后的關系

熊 密，田章林，龍 波，魏有東

(重慶醫科大學附屬第一醫院神經內科，重慶 400016)

急性腦梗死是最常見的腦血管疾病類型，具有高病死率和致殘率[1]。在腦梗死發生后早期進行預后評估有助于制定治療方案、合理分配衛生資源及優化護理[2]。

Perlecan是一種細胞外基質蛋白聚糖，包含5個不同的蛋白結構域，其中結構域V(domain V，DV)為Perlecan C端部分片段[3]。在腦梗死后1～2 h至7 d，Perlecan在蛋白酶水解作用下產生Perlecan DV(PDV)，其濃度穩定而持續升高[4]。LEE等[5]發現，PDV上調大腦內皮細胞中血管內皮生長因子(VEGF)，其與VEGF受體結合具有神經保護、促進神經再生、血管生成等作用。此外，血腦屏障的完整性在發生腦梗死后遭受破壞[6-7]。NAKAMURA等[8]發現，阻斷小鼠大腦中動脈血流后PDV募集周細胞向被破壞的血腦屏障遷移，維持并修復血腦屏障的完整性。作為一個潛在的內源性保護因子，目前尚無臨床研究證實PDV與腦梗死的關系。本研究旨在驗證PDV在急性腦梗死患者血清中的表達，探討其與腦梗死90 d后預后的關系。

1 資料與方法

1.1一般資料 前瞻性選取2020年6月至2021年3月本院神經內科收治住院的發病72 h內的新發急性腦梗死患者131例(腦梗死組)，其中男77例(58.8%)，女54例(41.2%);平均年齡(65.9±12.6)歲。同時選取與腦梗死組患者性別、年齡相匹配的健康體檢者30例作為對照組，其中男17例(56.7%)，女13例(43.3%)；平均年齡(61.6±12.8)歲。排除腦卒中、蛛網膜下腔出血、腦創傷病史、帕金森病、阿爾茨海默病、顱內感染或其他中樞神經系統疾病史、合并惡性腫瘤或其他終末期疾病等。本研究經本院倫理委員會批準(審批號：2020-593)，并獲得研究對象知情同意。

1.2方法

1.2.1資料收集 收集2組研究對象基線資料，包括年齡、性別等人口學特征，病史(糖尿病、高血壓、冠心病等)及入院常規實驗室檢查結果，如血常規、炎癥指標、肝腎功能、電解質、心肌酶譜和凝血功能等。

1.2.2高膽固醇血癥、高血壓、糖尿病診斷標準 (1)總膽固醇大于5.2 mmol/L定義為高膽固醇血癥；(2)高血壓、糖尿病的診斷參照相關指南[9-10]。

1.2.3計算腦梗死體積及白質病變分級 (1)測量頭顱磁共振DWI序列上病灶長徑(A)、短徑(B)、層高(C)，并使用ABC/2公式計算腦梗死體積[11]；(2)根據Fazekas分級，在T2WI或Flair圖像上將白質病變分級為0～3級[12]。

1.2.4病情嚴重程度評估及分型 使用美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)評估腦梗死患者病情嚴重程度，根據急性卒中Org10172治療試驗分型標準分為大動脈粥樣硬化(LAA)、心源性栓塞(CE)、小血管閉塞(SVO)、其他原因型和不明原因型[13]。

1.2.5血清PDV水平測定 采集2組研究對象上午8：00肘靜脈血，3 000 r/min離心5 min，將獲得的血清儲存在-80 ℃的冰箱中，并保存至檢查。使用酶聯免疫吸附試驗試劑盒測定血清PDV水平，靈敏度為0.1 ng/mL。

1.2.6預后評估 通過電話或門診評估腦梗死患者3個月后改良Rankin量表(mRS)得分。mRS為7級評分量表，從完全無癥狀(0級)至死亡(6級)，mRS≤2分表示預后良好，mRS>2分表示預后不良。

2 結 果

2.12組研究對象一般資料比較 2組研究對象年齡、性別比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。腦梗死組患者NIHSS評分為4.0(2.0，9.3)分，發病時間為12(5.0，27.0)h，梗死體積為3.2(0.4，9.2)mL，Fazekas分級為1.0(1.0，2.0)；LAA型61例(46.6%)，CE型24例(18.3%)，SVO型38例(29.0%)，其他原因型4例(3.1%)，不明原因型4例(3.1%)。

2.2預后良好組和預后不良組患者一般資料比較 131例腦梗死患者中預后良好77例(58.8%，預后良好組)，預后不良54例(41.2%，預后不良組)，包括死亡患者15例(11.5%)。預后不良組患者年齡、冠心病、心房顫動(房顫)、NIHSS評分、梗死體積、Fazekas分級、空腹血糖、D-二聚體均明顯高于預后良好組，差異均有統計學意義(P<0.05)；預后不良組患者PDV水平與預后良好組比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

續表1 預后良好組和預后不良組患者一般資料比較

2.32組研究對象血清PDV水平比較 與對照組比較，腦梗死組患者PDV水平明顯升高，差異有統計學意義(P<0.05)。LAA、CE、SVO組患者PDV水平均明顯高于對照組，但LAA、CE、SVO組患者PDV水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見圖1。

與對照組比較，aP<0.05。

2.4腦梗死患者PDV與其他連續變量的關系 腦梗死組患者PDV與年齡呈正相關(r=0.205，P=0.019)；與NIHSS評分、發病時間、梗死體積、Fazekas分級均無關。≤66歲患者PDV水平與大于66歲患者比較，差異無統計學意義(U=-1.853，P=0.064)。

2.5急性腦梗死患者預后的影響因素 PDV與預后無關(OR=0.999， 95%CI：0.996～1.003，P>0.05)。年齡、吸煙史、冠心病、房顫、NIHSS評分、梗死體積、Fazekas分級、白細胞、超敏C反應蛋白、D-二聚體為急性腦梗死患者預后的影響因素，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。NIHSS評分、Fazekas分級(OR=1.252、2.322，95%CI：1.079～1.454、1.046～5.154，P=0.003、0.038)為急性腦梗死患者預后的獨立影響因素。

表2 單因素logistic回歸模型分析

續表2 單因素logistic回歸模型分析

3 討 論

目前，腦梗死的治療主要包括急性期靜脈溶栓和機械取栓；二級預防包括血壓管理、降脂、抗血小板、針對病因的抗凝、頸動脈內膜切除術等[14]。然而，在充分的治療下腦梗死患者致殘率、病死率、復發率仍居高不下，故急需尋找新的治療方式。從研究發生腦梗死后自身修復機制出發，尋找內源性保護因子不失為一種思路。在小鼠及大鼠模型中梗死后腦組織損傷導致PDV升高，PDV具有神經保護屬性。PDV通過與整合素α5β1結合，上調大腦內皮細胞VEGF表達，進而與VEGF受體結合具有神經保護、神經再生、血管生成等作用[5]。此外，PDV通過協同血小板源性生長因子受體β和整合素α5β1作用募集周細胞向被破壞的血腦屏障遷移，從而維持和修復血腦屏障的完整性[8]。LEE等[5]在小鼠腦梗死后24 h向循環中注射PDV，PDV可從外周循環到達梗死部位及其周圍血管區域，小鼠運動功能得到迅速改善。故假設PDV為急性腦梗死預后的有益因素。

本研究結果顯示，與對照組比較，腦梗死患者血清PDV水平更高。然而，預后良好組患者PDV水平與預后不良組比較，差異無統計學意義(P>0.05)，且PDV與急性腦梗死患者預后無關。對此解釋如下：本研究測定了血清游離PDV水平，而此前的研究證實的是動物腦組織中PDV的表達。PDV在人體腦組織中及腦脊液中的濃度，以及PDV是否與血液中其他物質結合，從而影響游離PDV水平尚需進一步研究。此外，VEGF作用具有雙重性，一方面，增加血腦屏障通透性，造成腦水腫和梗死面積擴大；另一方面，促進血管生成，發揮神經保護作用[15]。LEE等[5]發現，注射PDV后腦梗死小鼠運動功能得到改善，但其最長觀察期僅為15 d，結合VEGF的雙重作用，推測VEGF在急性期發揮保護作用以改善早期運動功能，但因其同時具有增加血腦屏障通透性等有害作用，對長期預后沒有影響。

此外，本研究發現，高NIHSS評分、嚴重白質病變與急性腦梗死患者預后不良相關。與之前相關研究結果一致[16-17]。本研究Spearman相關分析表明，年齡與PDV呈正相關，然而進一步的亞組分析沒有發現年齡較小組(≤66歲)與年齡較大組(>66歲)PDV水平的差異。外周血PDV表達是否受年齡影響尚需進一步研究。

本研究存在如下缺點：(1)僅測量了一個時間點的PDV水平，需對PDV進行多次測量，觀察其動態改變；(2)本研究為單中心研究且樣本量較少，PDV與急性腦梗死患者預后的關系尚有待于進行大樣本、多中心研究。

綜上所述，本研究首次從臨床方面探討了血清PDV與急性腦梗死患者預后的關系。結果顯示，與對照組比較，急性腦梗死患者血清PDV水平明顯升高。然而，血清PDV水平對急性腦梗死患者的預后無明顯的預測價值。