經(jīng)腹腔與經(jīng)腹膜后腹腔鏡治療上尿路尿路上皮癌療效對(duì)比的meta分析

李俊伍，張?jiān)澹罴遗d，李欽軻，張榮貴

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院泌尿外科，重慶 400010)

泌尿系統(tǒng)腫瘤有多種，腎惡性腫瘤最為常見(jiàn)，其中一種罕見(jiàn)的腫瘤發(fā)病率不超過(guò)10%，稱(chēng)為上尿路尿路上皮癌(UTUC)，其發(fā)病人群主要為老年人，以70～90歲最為顯著。國(guó)外男女性UTUC發(fā)病率比值為3∶1，我國(guó)女性患者發(fā)病率明顯高于男性。腎輸尿管切除術(shù)聯(lián)合膀胱壁內(nèi)段袖套狀切除術(shù)是UTUC外科治療的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方法。目前，泌尿外科治療UTUC采用微創(chuàng)方法，如腹腔鏡技術(shù)，包括兩種術(shù)式，即經(jīng)腹和腹膜后入路方式。本研究利用國(guó)內(nèi)外數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索了經(jīng)腹腹腔鏡腎輸尿管切除術(shù)(TLNU)和經(jīng)腹膜后腹腔鏡腎輸尿管切除術(shù)(RLNU)的比較研究進(jìn)行meta分析，旨在為臨床醫(yī)師選用合適的術(shù)式治療UTUC提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1研究對(duì)象 在中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)、萬(wàn)方醫(yī)學(xué)網(wǎng)、維普百科、PubMed、Embase、Cochrane library等數(shù)據(jù)庫(kù)選取符合要求的TLNU和RLNU的比較研究的文獻(xiàn)作為研究對(duì)象。

1.1.2納入標(biāo)準(zhǔn) (1)確診為UTUC患者并且無(wú)手術(shù)禁忌證；(2)采用TLNU或RLNU治療；(3)臨床資料收集包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間和術(shù)后復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移情況；(4)以回顧性研究和隨機(jī)對(duì)照類(lèi)文獻(xiàn)為主。

1.1.3排除標(biāo)準(zhǔn) (1)會(huì)議摘要、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、信件和評(píng)論類(lèi)文獻(xiàn)；(2)缺少研究數(shù)據(jù)及搜索不到源文獻(xiàn)者；(3)對(duì)同一研究機(jī)構(gòu)發(fā)表的重復(fù)文獻(xiàn)只納入樣本量最大及時(shí)間最新的文獻(xiàn)；(4)非中、英文，以及樣本量低于10例并且隨訪(fǎng)時(shí)間低于1年的文獻(xiàn)。

1.2方法

1.2.1檢索策略 檢索時(shí)間為2015-2020年，以CNKI、萬(wàn)方醫(yī)學(xué)網(wǎng)和維普百科數(shù)據(jù)庫(kù)作為主要中文文獻(xiàn)的來(lái)源，中文檢索詞為上尿路尿路上皮癌、尿路上皮癌、經(jīng)腹腹腔鏡腎輸尿管切除術(shù)、經(jīng)腹膜后腹腔鏡腎輸尿管切除術(shù)等。以PubMed、Cochrane library和Embase數(shù)據(jù)庫(kù)作為主要英文文獻(xiàn)的來(lái)源，英文檢索詞為upper tract urothelial carcinoma、UTUC、transabdominal laparoscopic nephroureterectomy、TLNU、retroperitoneal laparoscopic nephroureterectomy、RLNU等，并將檢索條件限制為臨床試驗(yàn)研究。文獻(xiàn)檢索流程見(jiàn)圖1。

1.2.2數(shù)據(jù)提取及文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)估 采用Cochrane評(píng)估工具對(duì)隨機(jī)試驗(yàn)類(lèi)文獻(xiàn)進(jìn)行處理，采用NOS評(píng)估工具對(duì)隊(duì)列研究類(lèi)文獻(xiàn)進(jìn)行處理。

2 結(jié) 果

2.1檢索情況 共篩選出符合要求的14篇文獻(xiàn)[1-14]，共包含14個(gè)隊(duì)列研究。患者總數(shù)為1 036例，其中接受TLNU治療患者476例(TLNU組)，接受RLNU治療患者560例(RLNU組)。文獻(xiàn)基本信息見(jiàn)表1。

表1 文獻(xiàn)基本信息(n)

2.22組患者手術(shù)時(shí)間比較 14篇文獻(xiàn)中最終納入了6篇涉及手術(shù)時(shí)間的文獻(xiàn)[1，3，6，10，12，14]，均為隊(duì)列研究。各研究間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(I2=60%，P<0.10)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行meta分析。2組患者手術(shù)時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[均數(shù)差(MD)=-12.39，95%可信區(qū)間(95%CI)：-20.73～-4.05，P=0.004 00]。

2.32組患者術(shù)中出血量比較 14篇文獻(xiàn)中最終納入了9篇涉及術(shù)中出血量的文獻(xiàn)[1，3，8-14]，均為隊(duì)列研究。各研究間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(I2=72%，P<0.10)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行meta分析。2組患者術(shù)中出血量比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(MD=-7.29，95%CI：-9.04～-5.54，P=0.000 01)。

2.42組患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間比較 14篇文獻(xiàn)中最終納入了7篇涉及術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間的文獻(xiàn)[1-3，9，11，13-14]，均為隊(duì)列研究。各研究間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(I2=70%，P<0.10)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行meta分析。2組患者術(shù)中出血量比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(MD=0.53，95%CI：0.26～0.79，P=0.000 01)。

2.52組患者術(shù)后住院時(shí)間比較 14篇文獻(xiàn)中最終納入了10篇涉及術(shù)后住院時(shí)間的文獻(xiàn)[1，2，4-6，9-12，14]，均為隊(duì)列研究。各研究間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(I2=74%，P<0.10)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行meta分析。2組患者術(shù)后住院時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(MD=0.42，95%CI：-0.36～1.20，P=0.290 00)。

2.62組患者術(shù)后復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移情況比較 14篇文獻(xiàn)中最終納入了13篇涉及術(shù)后復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移情況的文獻(xiàn)[1-13]，均為隊(duì)列研究。各研究間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(I2=0%，P≥0.10)，選擇固定效應(yīng)模型進(jìn)行meta分析。2組患者術(shù)后復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(優(yōu)勢(shì)比=0.42，95%CI：0.57～0.85，P=0.390 00)。

2.7發(fā)表偏倚 漏斗圖中的數(shù)據(jù)呈對(duì)稱(chēng)且發(fā)表偏倚不顯著。見(jiàn)圖2。

圖2 發(fā)表偏倚漏斗圖

3 討 論

目前，泌尿外科臨床醫(yī)師普遍認(rèn)同治療UTUC的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式為腎輸尿管切除聯(lián)合膀胱袖狀切除，此種術(shù)式療效明顯，被認(rèn)為是治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”。現(xiàn)已證實(shí)無(wú)論哪種術(shù)式(開(kāi)腹手術(shù)和腹腔鏡手術(shù))都是安全、有效的。然而，傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)需要在腎區(qū)及下腹部行雙開(kāi)口或在腹部行大開(kāi)口，這會(huì)對(duì)患者機(jī)體造成較大創(chuàng)傷并延長(zhǎng)術(shù)后恢復(fù)時(shí)間。1991年CLAYMAN等[15]進(jìn)行了第1例腹腔鏡腎輸尿管切除術(shù)后通過(guò)腹腔鏡治療UTUC，目前該術(shù)式已較為成熟并且具有很好的療效。相比于傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)，在治療UTUC方面腹腔鏡對(duì)機(jī)體的創(chuàng)傷更小，整個(gè)手術(shù)過(guò)程中出血更少，已成為臨床治療的共識(shí)。

腹腔鏡手術(shù)主要有兩種入路方式，即 TLNU和RLNU。我國(guó)泌尿科醫(yī)師常采用后一種手術(shù)方式。值得注意的是，無(wú)論通過(guò)哪一種入路途治療UTUC，在安全性及有效性方面均得到了普遍認(rèn)可。兩種入路具有各自的優(yōu)點(diǎn)，對(duì)TLNU而言，術(shù)中解剖結(jié)構(gòu)較為清晰，特別是對(duì)肥胖等特殊人群能提供更好的術(shù)中入路及解剖定位；同時(shí)，術(shù)中能提供更大的操作空間，在處理某些巨大腫瘤或輸尿管下段腫瘤時(shí)具有較大的優(yōu)勢(shì)；而且在術(shù)中也不涉及體位的變換，減少了術(shù)中污染的概率。反觀(guān)RLNU的優(yōu)勢(shì)，其在術(shù)中可不打開(kāi)腹膜，在不涉及腹腔臟器的前提下為加快胃腸道功能恢復(fù)提供了可能；并且術(shù)中在顯露腎門(mén)結(jié)構(gòu)等方面也比TLNU更為容易。當(dāng)然，隨著術(shù)者各種不同的嘗試，在兩種入路的基礎(chǔ)上出現(xiàn)了很多不同的創(chuàng)新。國(guó)內(nèi)外不乏針對(duì)兩種手術(shù)入路進(jìn)行比較的相關(guān)研究，目前，比較普遍的結(jié)論認(rèn)為，在縮短手術(shù)時(shí)間和減少術(shù)中出血量方面TLNU更具有優(yōu)勢(shì)；而RLNU術(shù)后患者胃腸道功能恢復(fù)相對(duì)較早，并且此類(lèi)患者平均住院時(shí)間也明顯縮短，說(shuō)明RLNU在這兩個(gè)方面占據(jù)的優(yōu)勢(shì)更大。兩種入路在術(shù)后復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移方面沒(méi)有出現(xiàn)存在差別的研究結(jié)論，二者預(yù)后效果相當(dāng)，結(jié)論較為統(tǒng)一。

本研究結(jié)果表明，對(duì)UTUC患者來(lái)說(shuō)，TLNU與RLNU在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，TLNU手術(shù)時(shí)間整體小于RLNU，術(shù)中出血量也少于RLNU，而RLNU患者術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間少于TLNU，二者術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移情況比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。此結(jié)果肯定了目前較為廣泛的認(rèn)知，但在術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間方面存在一些不同，根據(jù)納入文獻(xiàn)的手術(shù)操作細(xì)節(jié)分析TLNU出血量少于RLNU的原因主要在于手術(shù)醫(yī)師對(duì)手術(shù)方式的不斷創(chuàng)新，同時(shí)，這也是納入文獻(xiàn)部分研究之間存在異質(zhì)性的關(guān)鍵之處，在整體入路不發(fā)生改變的情況下手術(shù)醫(yī)師均進(jìn)行了自己的嘗試，如鄭鵬等[5]選擇穿刺孔位置時(shí)通常將觀(guān)察鏡孔向上及腹側(cè)略偏移，以便在處理下段輸尿管時(shí)可減少髂骨對(duì)觀(guān)察鏡的干擾；吳巖等[1]在處理輸尿管遠(yuǎn)端和膀胱袖狀切除時(shí)采用了患側(cè)下腹部斜切口取代常見(jiàn)的下腹部小切口，這樣無(wú)需改變體位，只需將手術(shù)床向患側(cè)傾斜30°～40°，明顯減少了整體手術(shù)時(shí)間；陳琦[8]改進(jìn)了上述手術(shù)方式的手術(shù)過(guò)程，對(duì)腎盂腫瘤采用Hem-o-lok在腫瘤的下方夾閉輸尿管，而對(duì)上段輸尿管腫瘤，在切除腫瘤之前則在腫瘤上下方同時(shí)夾閉輸尿管再進(jìn)行切除，這樣可極大地降低腫瘤隨尿液種植于膀胱和腹膜后發(fā)生率。此外，在處理輸尿管末端及膀胱袖狀切除方面也存在很多不同的方式，常見(jiàn)的有開(kāi)放手術(shù)、經(jīng)尿道輸尿管口切除及經(jīng)膀胱腹腔鏡分離切除等，每種處理方法均具有自己的特點(diǎn)，二者在切除方面沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，也是手術(shù)相互之間存在差異的重要之處。

總之，無(wú)論是采用哪種手術(shù)入路方式在治療UTUC方面均已被證明為安全、有效的治療方法。兩種類(lèi)型的操作均具有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，隨著近年來(lái)機(jī)器人手術(shù)的開(kāi)展、具體術(shù)式的不斷改進(jìn)和術(shù)者經(jīng)驗(yàn)的不斷積累，二者療效指標(biāo)的差異將會(huì)越來(lái)越小。本研究結(jié)果可能存在一定局限性，其原因在于最終納入的研究多為隊(duì)列研究，還應(yīng)該通過(guò)大量前瞻性臨床試驗(yàn)證明本研究觀(guān)點(diǎn)。目前，TLNU在臨床常用于特殊情況，如處理難度相對(duì)較大的腫瘤或因肥胖等因素難以建立腹膜后途經(jīng)的患者；而對(duì)腹腔臟器影響較小的RLNU仍可作為術(shù)后康復(fù)較快的常規(guī)選擇方式進(jìn)行推廣應(yīng)用。因此，臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者實(shí)際情況制定個(gè)體化醫(yī)療方案，選擇相應(yīng)的手術(shù)方式。