超聲半定量在評(píng)估膝骨性關(guān)節(jié)炎中的價(jià)值

郭鳳娟，卞福寶，梁國(guó)勝，趙 曉，游麗娜，徐更田

(濮陽(yáng)市油田總醫(yī)院超聲科，河南 濮陽(yáng) 457001)

膝關(guān)節(jié)是由股骨下端、脛骨上端和髕骨組成的滑車(chē)關(guān)節(jié)，承受人體的大部分重量，易發(fā)生膝骨性關(guān)節(jié)炎，其常發(fā)于老年人，發(fā)病率較高，發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，是主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)軟骨和關(guān)節(jié)邊緣骨贅增生、滑膜增生的慢性非炎癥性退行性疾病[1]，臨床表現(xiàn)主要為膝關(guān)節(jié)疼痛、局部壓痛、關(guān)節(jié)不穩(wěn)、活動(dòng)受限等，最終可造成運(yùn)動(dòng)功能障礙，嚴(yán)重影響患者的工作和生活。因此，早期診斷膝骨性關(guān)節(jié)炎十分重要，以往X線為首選檢查方法，其能觀察到骨質(zhì)結(jié)構(gòu)、關(guān)節(jié)間隙的變化，但對(duì)關(guān)節(jié)軟骨診斷能力不夠；磁共振成像可提供軟骨、韌帶等膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的病變特征，多方位、多序列成像技術(shù)對(duì)診斷膝關(guān)節(jié)病變具有較高的準(zhǔn)確度、靈敏度。近年來(lái)，高頻超聲不斷用于膝骨性關(guān)節(jié)炎的診斷，可觀察關(guān)節(jié)軟骨病變、滑膜炎、腱鞘炎和滑囊炎等早期軟組織炎性病變。本研究探討了超聲半定量方法在診斷膝骨性關(guān)節(jié)炎的價(jià)值及與患者臨床表現(xiàn)的相關(guān)性，以期早期發(fā)現(xiàn)病變，為臨床診治提供一定的幫助。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1一般資料 選取2020年1月至2021年1月本院收治的膝骨性關(guān)節(jié)炎患者60例，其中男20例，女40例；年齡50～83歲，平均(66.0±10.0)歲。

1.1.2納入標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)院(ACR)制定的膝骨性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)制定納入標(biāo)準(zhǔn)，即有膝痛及該膝X線診斷骨性關(guān)節(jié)炎伴下述任何一條：(1)年齡大于50歲；(2)受累膝關(guān)節(jié)僵硬小于30 min；(3)有骨摩擦音。

1.1.3排除標(biāo)準(zhǔn) (1)創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)炎、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、代謝性骨病、骨關(guān)節(jié)結(jié)核等膝關(guān)節(jié)其他重大病變；(2)孕期、哺乳期、感染等；(3)有膝關(guān)節(jié)手術(shù)史、惡性腫瘤疾病史等。

1.2方法

1.2.1超聲檢查 采用飛利浦彩色超聲診斷儀，探頭頻率5～12 MHz。患者取坐位屈膝，暴露膝關(guān)節(jié)，按照膝關(guān)節(jié)超聲檢查指南逐步檢查股四頭肌肌腱、髕上囊、髕腱、軟骨、滑膜、內(nèi)側(cè)半月板、韌帶、腘窩等，掃查時(shí)確保探頭入射聲波與關(guān)節(jié)軟骨表面保持垂直，避免各向異性偽像，清晰顯示關(guān)節(jié)軟骨，記錄軟骨厚度及破壞程度、關(guān)節(jié)腔積液情況，內(nèi)側(cè)半月板外突程度、滑膜厚度、韌帶是否受壓等，保存圖像[2]。

1.2.2超聲評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

1.2.2.1軟骨損傷程度評(píng)分 依據(jù) Kazam 超聲評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[3]將軟骨損傷嚴(yán)重程度分為 0～Ⅳ級(jí)：(1)0級(jí)為正常(0分)；(2)Ⅰ級(jí)為軟骨厚度正常，表面粗糙(1分)；(3)Ⅱ 級(jí)為軟骨輕度變薄，病變區(qū)回聲增高但未及全程(2分)；(4)Ⅲ級(jí)為軟骨明顯變薄、不規(guī)則，局部全層缺損(3分)；(5)Ⅳ級(jí)為軟骨局部消失，軟骨下骨破壞(4分)。

1.2.2.2滑膜厚度評(píng)分 (1)0分：滑膜無(wú)明顯增厚；(2)1分：滑膜輕度增厚(0～2 mm)；(3)2分：滑膜中度增厚(2～4 mm)；(4)3分：滑膜重度增厚(≥4 mm)。

1.2.2.3滑膜血流信號(hào)分級(jí) (1)0級(jí)：未見(jiàn)血流信號(hào)；(2)Ⅰ級(jí)：可見(jiàn)1～2個(gè)點(diǎn)狀血流信號(hào)；(3)Ⅱ級(jí)：可見(jiàn)3～4處線狀或點(diǎn)狀血流信號(hào)，分布面積不超過(guò)滑膜面積的一半；(4)Ⅲ級(jí)：網(wǎng)狀或樹(shù)枝狀血流信號(hào)，分布面積超過(guò)滑膜面積的一半。

1.2.2.4半月板外突程度 參考Madan-Sharma標(biāo)準(zhǔn)[4]：(1)0分：半月板未損傷；(2)1分(輕度)：突出部分小于半月板寬度的1/3；(3)2分(中度)：突出部分占半月板寬度的1/3～2/3；(4)3分(重度)：突出部分大于半月板寬度的2/3。

1.2.2.5其他評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) (1)關(guān)節(jié)腔積液：1分為有，0分為無(wú)；(2)骨贅：1分為有，0分為無(wú)；(3)腘窩囊腫：1分為有，0分為無(wú)。

1.2.2.6總分 以上7項(xiàng)之和為總分，總分為0～16分，得分越高表示膝關(guān)節(jié)病變?cè)絿?yán)重。

1.2.3X線評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 采用Kellgren-Lawrence(KL)分級(jí)評(píng)估膝骨性關(guān)節(jié)炎嚴(yán)重程度[5]：(1)0級(jí)為正常關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)間隙無(wú)狹窄，無(wú)骨質(zhì)增生；(2)Ⅰ級(jí)為關(guān)節(jié)間隙可疑變窄，有可能出現(xiàn)骨贅；(3)Ⅱ級(jí)為可出現(xiàn)小的骨贅及可能的關(guān)節(jié)間隙變窄；(4)Ⅲ級(jí)為骨質(zhì)硬化伴中等量骨贅形成，關(guān)節(jié)間隙變窄；(5)Ⅳ級(jí)為大量骨贅，關(guān)節(jié)間隙明顯變窄，嚴(yán)重的硬化及明顯的畸形，關(guān)節(jié)可出現(xiàn)半脫位或者脫位。

1.2.4疼痛程度評(píng)價(jià) 采用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)[6]評(píng)價(jià)疼痛程度：(1)0分為無(wú)疼痛；(2)1～3分為輕度疼痛；(3)4～6分為中度疼痛；(4)7～10分為重度疼痛。評(píng)分越高表示疼痛越嚴(yán)重。

2 結(jié) 果

2.1超聲檢查特征 60例患者中軟骨損傷Ⅰ級(jí)11例，Ⅱ級(jí)37例，Ⅲ級(jí)10例，0級(jí)2例；滑膜厚度0分18例，1分18例，2分23例，3分1例；滑膜血流0級(jí)30例，Ⅰ級(jí)9例，Ⅱ級(jí)15例，Ⅲ級(jí)6例；半月板外突0分53例，1分4例，2分3例；關(guān)節(jié)腔積液1分51例，0分9例；骨贅1分10例，0分50例；腘窩囊腫1分7例，0分53例。

2.2超聲指標(biāo)與KL分級(jí)的相關(guān)性 軟骨損傷、滑膜厚度與KL分級(jí)中等相關(guān)(r=0.459、0.481，P<0.05)，其他超聲指標(biāo)與KL分級(jí)無(wú)關(guān)。見(jiàn)表1。同一患者左膝關(guān)節(jié)超聲、X線檢查圖像見(jiàn)圖1。

表1 超聲指標(biāo)與KL分級(jí)的相關(guān)性(n)

2.3超聲指標(biāo)與VA的相關(guān)性 軟骨損傷、滑膜厚度與VAS中等相關(guān)(r=0.629、0.429，P<0.05)，其他超聲指標(biāo)與VAS無(wú)關(guān)。見(jiàn)表2。

A.軟骨損傷Ⅱ級(jí)；B.髕上囊積液；C.滑膜增生3級(jí)，滑膜血流Ⅱ級(jí)；D.左膝關(guān)節(jié)X線KL分級(jí)Ⅰ級(jí)。

表2 超聲指標(biāo)與VAS的相關(guān)性(n)

2.4超聲總評(píng)分與KL分級(jí)、VAS的相關(guān)性 超聲總評(píng)分與KL分級(jí)、VAS均相關(guān)(r=0.322、0.432，P<0.05)。見(jiàn)表3、4。

表3 超聲總評(píng)分與KL分級(jí)的相關(guān)性(n)

表4 超聲總分與VAS的相關(guān)性(n)

3 討 論

早期膝骨性關(guān)節(jié)炎患者無(wú)明顯的臨床癥狀，易被延誤就診及診斷，各種檢查技術(shù)對(duì)膝骨性關(guān)節(jié)炎的診斷均有所幫助，常規(guī)X線檢查可最直觀地觀察膝骨性病變，如骨質(zhì)增生硬化、關(guān)節(jié)是否畸形、關(guān)節(jié)腔有無(wú)狹窄等，但隨著臨床對(duì)早期骨性關(guān)節(jié)炎的各種觀察指標(biāo)的精準(zhǔn)分析及預(yù)后治療的需求，磁共振成像在診斷骨關(guān)節(jié)病變的同時(shí)給予了周?chē)浗M織、韌帶、半月板相關(guān)病變的有效補(bǔ)充，但這種檢查方法費(fèi)時(shí)，給患者帶來(lái)較大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。高頻超聲在骨關(guān)節(jié)的應(yīng)用使診斷骨性關(guān)節(jié)炎有了較好的檢查方法，為臨床提供了各方面有價(jià)值的指標(biāo)，采用超聲評(píng)分評(píng)估骨性關(guān)節(jié)炎較早被用于類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者，既往研究表明，超聲評(píng)分可為臨床獲得很好的病情信息，取得了較好的臨床效果[7-8]。該評(píng)分主要包括關(guān)節(jié)滑膜厚度、滑膜血流信號(hào)、關(guān)節(jié)積液等指標(biāo)，而這些指標(biāo)在膝骨性關(guān)節(jié)炎中的應(yīng)用價(jià)值已備受關(guān)注。本研究探討了這些超聲半定量指標(biāo)與患者癥狀及X線評(píng)分的相關(guān)性，以期評(píng)估超聲在診斷膝骨性關(guān)節(jié)炎中的價(jià)值。

軟骨損傷是膝骨性關(guān)節(jié)炎中最早的病理改變，如退行性軟骨的磨損和纖維樣改變，滑膜組織的增生，導(dǎo)致關(guān)節(jié)出現(xiàn)腫脹、疼痛，隨著病情的發(fā)展進(jìn)而發(fā)生軟骨內(nèi)骨化，形成骨贅[9]。正常情況下軟骨表現(xiàn)為沿骨皮質(zhì)走行的均勻無(wú)回聲，發(fā)生病變時(shí)可發(fā)生厚度及回聲的改變。相關(guān)研究表明，Ⅱ～ Ⅳ期軟骨病變均可被超聲檢查所顯示，在診斷膝骨性關(guān)節(jié)炎中具有較好的臨床價(jià)值，軟骨的退變或消失與疼痛密切相關(guān)[10]，與關(guān)節(jié)鏡的檢查結(jié)果具有較高的吻合度。本研究60例膝骨性關(guān)節(jié)炎患者中發(fā)生軟骨不同程度損傷58例，在膝骨性關(guān)節(jié)炎診斷及臨床表現(xiàn)中均具有較好的相關(guān)性，但軟骨損傷的分級(jí)與膝骨性關(guān)節(jié)炎的相關(guān)系數(shù)不夠高，可能為本研究數(shù)據(jù)較少、患者病變程度缺乏較好的離散性有關(guān)。

膝關(guān)節(jié)滑膜覆蓋較多，除關(guān)節(jié)軟骨及半月板外廣泛存在于肢體淺表部位，容易受到損傷和感染，滑膜含有豐富的血管，受到損傷后可表現(xiàn)為充血、水腫，并產(chǎn)生大量滲出液及黏液素，嚴(yán)重者關(guān)節(jié)積液呈血性。反復(fù)嚴(yán)重?fù)p傷，滑膜組織老化，再生及修復(fù)能力明顯降低，超聲檢查通過(guò)對(duì)滑膜厚度的測(cè)量、血流的顯示及關(guān)節(jié)腔的積液可提示關(guān)節(jié)炎的炎癥程度[11-12]。本研究60例膝骨性關(guān)節(jié)炎患者中滑膜增厚42例，滑膜處有血流30例，關(guān)節(jié)腔積液51例，與病理反應(yīng)相吻合；雖然本研究結(jié)果顯示，關(guān)節(jié)腔積液與膝骨性關(guān)節(jié)炎的診斷無(wú)較好的相關(guān)性，但超聲檢查能明確提示關(guān)節(jié)腔積液的位置和范圍，以達(dá)到量的評(píng)估，對(duì)是否給予積液介入治療及療效的評(píng)估提供了較好的依據(jù)。

綜上所述，超聲檢查可早期發(fā)現(xiàn)骨性關(guān)節(jié)炎病變，具有較好的診斷價(jià)值，尤其是軟骨損傷、滑膜增生診斷骨性關(guān)節(jié)炎及與KL分級(jí)、VAS的相關(guān)性較好。