以學生為中心的循證護理在護理本科實習生中醫(yī)護理教學查房中的應用*

何 花，董大立

(湖南中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410005)

臨床實習是護理本科生理論聯(lián)系實際的重要時期，是培養(yǎng)護生的重要工作，臨床實習是護生從理論走向實踐、向護士角色轉化的重要環(huán)節(jié)，是一個合格護士必須經歷的培訓階段，對護生走向工作崗位起著重要的紐帶作用[1]。護理教學查房是臨床護理教學中不可缺少的部分，是檢驗護生是否真正掌握綜合知識、獨立護理患者、提高自學能力及臨床思維能力的一種重要形式[2]。而迄今為止，我國大多數(shù)醫(yī)院仍采用傳統(tǒng)教學查房模式，導致護生的臨床判斷能力、自主學習能力、解決問題能力及護患溝通能力欠缺，不利于現(xiàn)代護理人才的培養(yǎng)及梯隊建設[3]。評判性思維作為一種思考、反思的過程，貫穿于人的所有活動，是獲取上述能力的關鍵[4]。近年來，越來越多的教育者已認識到傳統(tǒng)教學方法的不足，從而采取多種教學方法以提升護生的評判性思維能力[5]。本研究將循證護理結合以學生為中心的教學理念引入中醫(yī)護理教學查房中，通過循證護理結合以學生為中心的教學方法對護理本科實習生進行了研究，旨在為探索培養(yǎng)高素質綜合型中醫(yī)護理人才的道路提供理論及實踐依據(jù)。

1 資料與方法

1.1研究對象 選取在本院實習的2018、2019級護理本科護生80名作為研究對象，采用隨機數(shù)字表法分為研究組和對照組，每組40名。

1.2方法

1.2.1干預方法

1.2.1.1對照組 采用傳統(tǒng)護理查房法，即按護理程序進行護理查房，分為5個步驟：(1)病歷匯報。帶教教師選好一個典型病例，向護生介紹中醫(yī)護理查房的方法和過程，使護生有一個清晰的思路，然后匯報患者主訴、臨床中醫(yī)診斷及分型、西醫(yī)診斷、實驗室檢查、病情、目前使用的治療方案及護理查體等，使參加查房的護生對患者的病情有一個大致了解。(2)床旁查房。帶教教師帶護生到患者床邊，就患者現(xiàn)在的情況進行講解、分析，以及通過望、聞、問、切的方法收集護理資料。(3)提出問題。帶教教師提出患者現(xiàn)存的護理診斷及護理問題。(4)床旁示教。運用中醫(yī)護理方法實施健康教育，并針對患者目前狀況實施1～2 項中醫(yī)護理技術操作解決當前主要的護理問題。(5)提出措施。回到示教室后帶教教師根據(jù)望、聞、問、切四診合參進行辨證分析，根據(jù)中醫(yī)整體觀念及疾病辨證分型從患者生活起居、中醫(yī)飲食護理、情志護理等方面擬定護理措施。

1.2.1.2研究組 采用以學生為中心的循證護理查法，分為6個步驟：(1)循證知識的培訓。(2)循證問題的篩選及教學安排。教學查房前1周確定教學課題及對象，將課題內容通知護生，其根據(jù)課題進行檢索，整理教學查房相關資料。此外，需確定一個具體的臨床問題。確定具體問題后需要護生針對教科書內容、傳統(tǒng)常規(guī)護理內容及相關研究進行文獻檢索、分析最新研究等，并進行比較及總結。(3)文獻檢索。帶教教師向護生介紹與循證護理相關的國內外數(shù)據(jù)庫、指南和循證醫(yī)學多元搜索引擎，以及其適用范圍、使用方法和檢索策略，力求使護生了解并能初步運用檢索策略，在數(shù)據(jù)庫中查詢相關文獻。護生利用學校電子圖書館系統(tǒng)檢索相關文獻，熟悉常用信息來源方式，如教科書、期刊、文獻數(shù)據(jù)庫等，逐漸掌握檢索相關信息的方法。(4)文獻評價與分析、整理。依據(jù)循證醫(yī)學手冊中證據(jù)分級方法，介紹文獻評價方法及如何劃分證據(jù)等級，篩選高質量證據(jù)。此外，依據(jù)篩選后文獻信息運用評判性思維，整理相關資料并打印成稿，寫明參考文獻以供原文查閱及討論分析。護生對所掌握的新知識、新技能相互進行交流，帶教教師給予適當指導。(5)教學查房、循證護理實踐。教學查房時由1名護生匯報患者病史及目前情況，其他護生根據(jù)循證護理檢索結果及整理后資料對所要采取的護理措施或行為進行分析，此外，還需結合專業(yè)知識和經驗、患者情況對患者護理措施進行闡述。在講述過程中其他護生也可提問及更正，并與臨床實際操作進行對比，提出其疑問和看法。臨床帶教教師則指導護生根據(jù)系統(tǒng)文獻檢索及臨床經驗得出最佳方案。(6)教學總結及效果評價。帶教教師對教學查房過程中護生提出的疑問根據(jù)臨床實際情況進行解答。同時，要求護生對整體教學過程進行回顧分析和總結。

1.2.2觀察指標

1.2.2.1臨床教學查房考核 在2組護生進入臨床實習第1天，實習5、10個月由護理學教研室3名資深護理教師帶隊參與護理教學查房全過程，最后由教師從查閱文獻能力、發(fā)揮主觀能動性能力、理論與實踐結合能力、了解患者詳細病情能力、團結協(xié)作能力和溝通能力等方面進行評分，取平均分作為護生教學查房得分。

1.2.2.2評判性思維能力評價 在2組護生進入臨床實習第1天，實習5、10個月運用Watson-Glaser批判性思維測試量表(WGCTA量表)進行評判性思維能力評價。WGCTA共80個條目，每題1分，總分為80分。分為5個分量表，即推理、假設的認可、演繹、解釋、論述5種能力的評價，每個分量表包含16個題目，得分越高表示評判性思維能力越強。

2 結 果

2.12組護生一般資料比較 2組護生年齡、性別、在校成績比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組護生一般資料比較

2.22組護生不同時間點臨床教學查房考核成績比較 2組護生實習第1天臨床教學查房考核成績比較，差異無統(tǒng)計學意義(P<0.05)；2組護生實習5、10個月臨床教學查房考核成績均明顯提高，且研究組護生實習5、10個月臨床教學查房考核成績均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組護生不同時間點臨床教學查房考核成績比較分)

2.32組護生不同時間點臨床評判性思維能力比較 2組護生實習第1天臨床評判性思維能力比較，差異無統(tǒng)計學意義(P<0.05)；2組護生實習5、10個月臨床評判性思維能力均明顯提高，且研究組護生實習5、10個月臨床評判性思維能力均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組護生不同時間點臨床評判性思維能力比較分)

3 討 論

3.1以學生為中心的循證護理對護生臨床教學查房能力的影響 在黨和國家扶持中醫(yī)事業(yè)發(fā)展的新形勢下為中醫(yī)的發(fā)展帶來了新的機遇。中醫(yī)護理人才的培養(yǎng)作為中醫(yī)事業(yè)的重要組成部分非常關鍵，因此，培養(yǎng)素質高、能力強、適應性好的中醫(yī)護理人才已成為中醫(yī)臨床教學醫(yī)院非常重視的問題。護理業(yè)務查房是護理工作中的一項重要內容，是提高護理質量和培養(yǎng)臨床護士評判性思維和專業(yè)能力的有效方法[6]。中醫(yī)護理教學查房是中醫(yī)院護理實習臨床教學的重要環(huán)節(jié)，是鞏固和加強護生在校所學的理論知識、提高分析問題的能力，以及應用知識、解決問題的能力、加強整體護理觀念不可缺少的教學方法之一，是檢查臨床教學水平的重要手段[7]。護生臨床教學查房能力可從查閱文獻能力、發(fā)揮主觀能動性能力、理論與實踐結合能力、了解患者詳細病情能力、團結協(xié)作能力和溝通能力等方面進行評價。由表2可知，2組護生實習5、10個月臨床教學查房考核成績均明顯提高，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，說明兩種教學查房方法均可提高護生臨床教學查房能力。2組護生實習第1天臨床教學查房考核成績比較，差異無統(tǒng)計學意義(P<0.05)；研究組護生實習5、10個月臨床教學查房考核成績明顯均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。 表明以學生為中心的循證護理中醫(yī)護理教學查房在提高護生臨床教學查房能力方面優(yōu)于傳統(tǒng)護理查房法。中醫(yī)護理臨床教學難點在于教會護生從中醫(yī)角度(病因、病機、癥狀等方面)，運用中醫(yī)四診資料進行病例分析，為患者實施辨證施護。傳統(tǒng)教學查房法以護生的被動接受為主要形式，護生難以很好地收集中醫(yī)四診資料，從而無法進行辨證施護[8]。運用以學生為中心的循證護理方法通過病例組織中醫(yī)護理教學查房，給護生自主權，讓護生自主查找資料并主動學習中醫(yī)護理方面的知識，有助于發(fā)揮護生的主觀能動性。帶教教師引導護生在計劃護理活動過程中審慎地、明確地、明智地將科研結論與臨床經驗、患者愿望相結合，獲取證據(jù)，作為臨床護理決策依據(jù)，可鍛煉護生查閱文獻能力。護生通過收集患者的四診資料的過程，有助于護生了解患者詳細病情，同時，在與患者的溝通過程中鍛煉了護生與患者溝通能力。通過教學查房實際演練，將理論和實踐有機結合，為患者提供辨證施護，有助于提高護生理論與實踐相結合的能力。帶教教師對教學查房過程中護生所提出疑問根據(jù)臨床實際情況進行解答，鞏固了中醫(yī)護理知識。整個護理教學查房過程護生之間既有分工，又相互配合，提高了團結協(xié)作能力。經過整個實習階段的培養(yǎng)，提高了護生中醫(yī)護理能力，有助于護生今后更好地應用中醫(yī)理論指導臨床護理實踐。

3.2以學生為中心的循證護理對護生臨床評判性思維能力的影響 FACIONE[9]認為，評判性思維是一個目的性明確且可自我校準的判斷過程，包含了對判斷所依據(jù)的概念、證據(jù)、背景和方法的闡述、評估、分析、推理及解釋說明。當前臨床醫(yī)患關系日益復雜，對護理工作的要求也越來越高，護士需具備迅速對病情進行評估，并做出正確判斷的能力，才能為患者及時提供安全的護理方案。因此，在實習階段培養(yǎng)護生評判性思維能力顯得尤為重要[10]。WGCTA 量表是信效度檢驗較為滿意的評判性思維測試量表[11]。作者之前的研究表明，通過臨床循證護理教學可提高學生的評判性思維能力[12]。本研究在原來研究基礎上加入了以學生為中心的方式，由表3可知，2組護生實習5、10個月臨床評判性思維能力均明顯提高，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，說明兩種教學查房方法均可提高護生的評判性思維能力。2組護生實習第1天臨床評判性思維能力比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；研究組護生實習5、10個月臨床評判性思維能力均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。表明以學生為中心的循證護理中醫(yī)護理教學查房在提高護生的評判性思維能力方面優(yōu)于傳統(tǒng)教學查房法。以學生為中心的教學查房體現(xiàn)了護生在學習中的中心地位，教學活動中讓護生不以旁觀者的身份被動地接受知識和技能，并鼓勵其積極參與思維有關的教學活動是發(fā)展學生評判性思維能力較好的方法[13-14]。循證護理的應用具有有效幫助護生由被動學習方式變?yōu)橹鲃訉W習方式、調動護生的主觀能動性、提高其臨床思維能力等優(yōu)勢。以學生為中心的臨床循證護理查房通過護生親自參與整個案例的發(fā)生、發(fā)展過程，帶教教師及時引導極大地提升了護生的主觀能動性，將以往學習中孤立、分離的知識進行整合歸納，并轉化為自身解決問題的能力和方法。

綜上所述，以學生為中心的臨床循證護理查房充分調動了護生的主動性，提高了護生的團隊合作意識和教學查房能力，培養(yǎng)了護生的評判性思維。以學生為中心的臨床循證護理查房是新教改形式下值得推廣應用的教學模式，有利于培養(yǎng)合格的中醫(yī)護理人才，值得在其他醫(yī)院推廣應用。但本研究樣本在代表性方面還存在一定的局限性。此外，本研究只觀察了該教學方法對護生在實習階段的教學查房能力和評判性思維的影響，未觀察對護生遠期的影響。