加速康復(fù)外科指導(dǎo)下飲食營養(yǎng)干預(yù)在高原地區(qū)腹腔鏡膽囊摘除術(shù)患者圍手術(shù)期的應(yīng)用

馬吉蓮 余萍 梅玲

（阿壩藏族羌族自治州人民醫(yī)院，四川 馬爾康 624000）

目前，腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)是治療膽囊結(jié)石的首選方式，技術(shù)成熟，創(chuàng)傷小、痛苦輕。但隨著人們生活水平、健康需求的提高，患者對手術(shù)效果及住院體驗(yàn)也有更高的期望。膽道疾病患者常有消化吸收功能紊亂，加之傳統(tǒng)的圍手術(shù)期禁食禁飲時(shí)間較長，機(jī)體常常處于負(fù)營養(yǎng)狀態(tài)，導(dǎo)致機(jī)體所需能量無法及時(shí)得到滿足，從而延長住院時(shí)間，增加患者經(jīng)濟(jì)和心理負(fù)擔(dān)，影響患者術(shù)后的康復(fù)[1]。近年來，隨著加速康復(fù)外科（ERAS）理念廣泛應(yīng)用于臨床，通過有效鎮(zhèn)痛、減少不必要的腸道準(zhǔn)備及導(dǎo)管刺激、縮短術(shù)前禁食禁飲時(shí)間、術(shù)后早期進(jìn)食進(jìn)飲、必要的營養(yǎng)干預(yù)、早期下床活動、心理干預(yù)等一系列有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍手術(shù)期處理措施和方法，有效的減少機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生，實(shí)現(xiàn)快速康復(fù)，其中飲食營養(yǎng)干預(yù)是達(dá)到快速康復(fù)的重要措施之一[2]。有研究報(bào)道，圍手術(shù)期縮短禁食禁飲時(shí)間，并給予標(biāo)準(zhǔn)化的飲食干預(yù)，可以幫助患者建立正常的胃腸功能，有效促進(jìn)腸功能的恢復(fù)、維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、減少術(shù)后不適的發(fā)生、縮短住院時(shí)間、降低住院費(fèi)用，促進(jìn)患者快速康復(fù)[3]。但在高原地區(qū)缺乏臨床研究，高原地區(qū)膽囊結(jié)石的發(fā)病率高[4]，患病人群以農(nóng)牧民為主，常年以糌粑、酥油、奶茶為主食，較少進(jìn)食新鮮蔬菜、水果；患者、家屬在飲食、營養(yǎng)理念、營養(yǎng)知識及飲食照護(hù)方面與非高原地區(qū)人員存在較大的差距，容易導(dǎo)致圍手術(shù)期患者營養(yǎng)攝入不足，延遲康復(fù)[5]。因此，本研究選取高原地區(qū)擬行腹腔鏡膽囊摘除術(shù)（LC）的患者，探討加速康復(fù)外科理念指導(dǎo)下飲食營養(yǎng)干預(yù)在高原地區(qū)腹腔鏡膽囊摘除圍手術(shù)期應(yīng)用的價(jià)值。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2020年6月至2021年3月在四川省阿壩藏族羌族自治州人民醫(yī)院擬行腹腔鏡膽囊摘除術(shù)的200例患者。納入標(biāo)準(zhǔn):經(jīng)臨床診斷、彩超檢查等確診膽囊結(jié)石的患者；術(shù)前營養(yǎng)狀況符合手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、具有LC術(shù)指征、同意行LC術(shù)的患者；年齡18～70歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并糖尿病、肝腎功能明顯異常（大于正常值2倍）等可能增加住院時(shí)間的疾病及有腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌的患者。所有患者均知情同意，簽訂課題倫理告知書。本研究已通過醫(yī)院倫理審核，編號[2020]年49號。將患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組各100例。兩組患者文化程度均在初中及以下，性別比例相同，觀察組患者年齡（49.43±11.30）歲，對照組年齡為（47.00±14.23）歲，兩組年齡比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.337，P=0.183）。符合手術(shù)要求，均在全身麻醉下行LC術(shù)，術(shù)中無異常，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 給予傳統(tǒng)的圍手術(shù)期護(hù)理常規(guī)，術(shù)前12小時(shí)禁食、6小時(shí)禁飲，術(shù)后肛門排氣后開始進(jìn)食低脂清淡飲食，逐漸過渡到普食。

1.2.2 觀察組 術(shù)前由麻醉醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師、營養(yǎng)師、責(zé)任護(hù)士組成干預(yù)小組，對患者病情、營養(yǎng)、心理等狀態(tài)進(jìn)行評估，制定有針對性的護(hù)理方案，做好宣教和告知，取得患者和家屬配合，使其養(yǎng)成良好的遵醫(yī)行為，消除患者對縮短禁食禁飲時(shí)間的顧慮。術(shù)前晚給予個(gè)體化營養(yǎng)粉劑，術(shù)前6小時(shí)給予無渣低脂營養(yǎng)粉劑，術(shù)前2小時(shí)給予純碳水化合物清流質(zhì)200 mL。術(shù)后麻醉清醒、能自主咳嗽、咳痰、吞咽功能正常后即漱口，2小時(shí)內(nèi)緩慢飲溫開水100 mL，4小時(shí)飲溫開水200 mL，術(shù)后6小時(shí)口服碳水化合物清流質(zhì)200 mL，術(shù)后8小時(shí)口服電解質(zhì)飲料200 mL，術(shù)后第1餐給予高蛋白營養(yǎng)素制劑，術(shù)后1日給予高蛋白膳食纖維+正餐[6]。術(shù)后充分鎮(zhèn)痛、鼓勵(lì)咳嗽咳痰，早期下床活動、適量靜脈補(bǔ)液等。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察記錄患者首次肛門排氣時(shí)間、術(shù)后費(fèi)用、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后不適（惡心、嘔吐、腹脹）的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 運(yùn)用SPSS 23.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)進(jìn)行兩組間數(shù)據(jù)比較；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、百分率表示，采用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行兩組間比較。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后首次肛門排氣時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)、術(shù)后費(fèi)用比較 觀察組患者術(shù)后首次肛門排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間短于對照組，術(shù)后費(fèi)用低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者術(shù)后首次肛門排氣時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)、術(shù)后費(fèi)用比較（±s）

表1 兩組患者術(shù)后首次肛門排氣時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)、術(shù)后費(fèi)用比較（±s）

術(shù)后費(fèi)用（元）觀察組 100 13.00±1.14 3.25±0.39 756.64±64.14對照組 100 20.52±1.84 4.92±0.59 1 223.83±85.42 t 34.830 23.890 43.740 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001組別 例數(shù) 首次肛門排氣時(shí)間（小時(shí)）術(shù)后住院天數(shù)（天）

2.2 兩組患者術(shù)后不適發(fā)生情況比較 觀察組患者術(shù)后不適發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后不適（腹脹、惡心、嘔吐）的發(fā)生率比較[例（%）]

3 討論

3.1 加速康復(fù)外科指導(dǎo)下的圍手術(shù)期飲食營養(yǎng)干預(yù)可縮短患者術(shù)后肛門排氣時(shí)間，減少住院天數(shù)和住院費(fèi)用 傳統(tǒng)理念提倡全身麻醉術(shù)前禁食12小時(shí)，禁飲6小時(shí)，以預(yù)防嘔吐、誤吸、窒息等風(fēng)險(xiǎn)[7]，但是在現(xiàn)代麻醉技術(shù)和微創(chuàng)手術(shù)日趨成熟的條件下，全身麻醉圍手術(shù)期縮短禁食禁飲時(shí)間發(fā)生呼吸道誤吸的概率極小[8]，反而因禁食禁飲時(shí)間過長，增加患者口渴和饑餓等不適感，術(shù)中術(shù)后靜脈補(bǔ)液量增加，不利于疾病康復(fù)。1999年美國麻醉醫(yī)師協(xié)會首先提出：任何年齡患者術(shù)前2小時(shí)進(jìn)不含酒精、含少許糖的透明液體，可以緩解術(shù)前口渴、饑餓及煩躁，患者將處于一個(gè)更適宜的代謝狀態(tài)；術(shù)后早期進(jìn)飲、進(jìn)食可以刺激腸蠕動的恢復(fù)，增進(jìn)食欲，促進(jìn)舒適，減少營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[9-10]。圍手術(shù)期禁食禁飲時(shí)間過長，導(dǎo)致血液濃縮，血容量偏低或不足[11]；輸液量過大，可導(dǎo)致心肺功能下降，也可導(dǎo)致腸道黏膜水腫，使術(shù)后腸麻痹時(shí)間延長，不利于術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)，增加術(shù)后補(bǔ)液的機(jī)會。術(shù)前口服一定量的碳水化合物，術(shù)后盡早進(jìn)食進(jìn)飲，可減少術(shù)中術(shù)后補(bǔ)液量，減輕腸道組織水腫，促進(jìn)胃腸功能的恢復(fù)[12]。MULLER等[13]通過研究也證實(shí)，圍術(shù)期減少補(bǔ)液量是預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、縮短術(shù)后住院時(shí)間的關(guān)鍵因素之一，可改善預(yù)后的效果。此研究中，觀察組患者圍手術(shù)期禁食禁飲時(shí)間縮短，術(shù)前及術(shù)后予以飲食營養(yǎng)干預(yù)，無機(jī)體脫水情況，首次肛門排氣時(shí)間提前，術(shù)后不需過多靜脈補(bǔ)液，住院時(shí)間縮短，醫(yī)藥費(fèi)、治療費(fèi)、床位費(fèi)等有所降低。

3.2 加速康復(fù)外科指導(dǎo)下的圍手術(shù)期飲食營養(yǎng)干預(yù)可降低LC術(shù)后患者不適發(fā)生率 ERAS理念，其核心是優(yōu)化流程，減少應(yīng)激，減少疼痛，快速康復(fù)，主要體現(xiàn)在術(shù)前充分準(zhǔn)備，術(shù)中精細(xì)操作，術(shù)后規(guī)范管理。術(shù)前細(xì)致、深入加強(qiáng)宣教將有利于患者術(shù)后康復(fù)[14]。圍手術(shù)期營養(yǎng)管理是ERAS實(shí)施的重要措施，加速康復(fù)外科中國專家共識及路徑管理指南（2018版）推薦：術(shù)前應(yīng)常規(guī)進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查并積極行營養(yǎng)支持治療，術(shù)后盡快恢復(fù)正常飲食，口服輔助營養(yǎng)是重要的營養(yǎng)補(bǔ)充方法[15]。術(shù)后早期進(jìn)食，反射性的引起小腸蠕動，而小腸運(yùn)動的特點(diǎn)是空腹時(shí)運(yùn)動減弱，當(dāng)食糜進(jìn)入十二指腸時(shí)則運(yùn)動增強(qiáng)[16]，有效促進(jìn)腸功能恢復(fù)，使排氣、排便時(shí)間縮短，緩解術(shù)后惡心、嘔吐及腸麻痹，預(yù)防腹脹和便秘的發(fā)生；術(shù)后電解質(zhì)飲料的補(bǔ)充，維持電解質(zhì)平衡，避免低血鉀發(fā)生，有利于促進(jìn)腸蠕動恢復(fù)，縮短首次肛門排氣時(shí)間?？诜I養(yǎng)液支持還可以保證早期營養(yǎng)的攝入，促進(jìn)傷口愈合[17]，縮短患者住院時(shí)間；術(shù)后早期進(jìn)食可有助于改善患者體內(nèi)電解質(zhì)代謝狀況從而恢復(fù)其體力，加速傷口愈合。本研究對高原地區(qū)LC圍手術(shù)期飲食營養(yǎng)干預(yù)和傳統(tǒng)禁食禁飲模式進(jìn)行臨床隨機(jī)對照研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，口服營養(yǎng)液干預(yù)組患者術(shù)后惡心、嘔吐、腹脹的發(fā)生率明顯降低、患者舒適度提高，短時(shí)間恢復(fù)正常飲食，達(dá)到了快速康復(fù)的目的。

4 小結(jié)

綜上所述，在高原少數(shù)民族地區(qū)LC術(shù)圍手術(shù)期行快速康復(fù)外科理念指導(dǎo)下的飲食營養(yǎng)干預(yù)，是安全有效的，可縮短術(shù)后首次肛門排氣時(shí)間，減少住院天數(shù)，降低住院費(fèi)用，減少術(shù)后不適的發(fā)生。同時(shí)還可以通過加強(qiáng)術(shù)前訪視和健康教育，個(gè)體化的飲食和營養(yǎng)知識宣教和指導(dǎo)，提升患者對飲食、營養(yǎng)與健康的認(rèn)識，促進(jìn)更健康的生活方式的養(yǎng)成，對促進(jìn)護(hù)患和諧，提升滿意度方面也具有重要意義。