護理專案在降低全麻介入手術患者術中獲得性壓力性損傷發生率中的應用

彭會珍 趙文利 張紅梅 李海云 蒯潔 馬玉峰

（河南省人民醫院 河南省護理醫學重點實驗室 鄭州大學人民醫院，河南 鄭州 450003）

壓瘡是國內外評價護理質量的敏感指標之一，也是臨床護理關注的焦點[1]。2016年，美國國家壓瘡咨詢委員會更新壓瘡的概念，稱之為壓力性損傷（Pressure Injury），即皮膚或皮下軟組織的局部損傷；并將手術患者術中獲得性壓力性損傷（Intraoperative Acquired Pressure Injury，IAPI）定義為：一種術后72 h內發生的組織損傷[2]。近年來，全麻介入手術在多個學科領域逐步開展，手術復雜性越來越高，手術時間也隨之延長；患者受高齡、術前禁食水、手術時間長、術中處于被迫體位而局部組織壓力、麻醉狀態及術后肢體制動等多種因素影響，是IAPI的高危人群，且IAPI的發生率有上升趨勢，這不僅增加了醫療成本和護士工作量，更增加了患者的痛苦，導致焦慮等不良情緒，甚至導致患者死亡[3-4]。因此，如何預防IAPI、降低其發生率是目前的研究熱點。護理專案是指對護理過程中特定的主題，加以系統的控制和分析，達到特定目標的活動[5]。我科2020年開展以“降低全麻介入手術患者術中獲得性壓力性損傷發生率”為主題的護理專案改善活動，旨在為臨床全麻介入手術患者做好IAPI預防和管理提供科學依據，效果較好?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2020年9月1日至2020年10月31日我科擇期行全麻介入手術的患者156例（對照組），其中男85例，女71例，年齡為（56.06±5.94）歲；采用便利抽樣法，選取2020年11月1日至2020年12月31日我科擇期行全麻介入手術的患者148例為觀察組，其中男80例，女68例，年齡為（55.33±5.43）歲。排除介入術前存在壓力性損傷者。本研究所有患者均知情同意，且已通過醫院倫理委員會審查。

1.2 方法

1.2.1 組建護理專案改善小組 組建護理專案改善小組，由護士長（副主任護師）擔任組長，病區護士5名（研究生1名，本科生4名），手術醫師1名（主治醫師），麻醉醫師1名（副主任醫師）組成。組長負責監督護理專案的實施和考核，團隊成員分別負責資料收集、原因分析、對策擬定等工作。

1.2.2 現狀調查及原因分析 回顧性分析2020年9月1日至10月31日我科行全麻介入手術的患者156例（對照組），護理專案改善前，15例發生IAPI，發生率為9.62%，均為I期IAPI；護士對其風險評估的準確率為80.13%，對皮膚規范交接執行率為84.62%。護理專案改善小組全體成員展開頭腦風暴，對其原因進行逐級分析，將其原因分為6個要因：專業知識缺乏、風險意識差、培訓不到位、規范交接不到位、評估量表適用性欠佳、IAPI預防工作流程有待完善。8名組員及12名科室其他護士參與投票，每人3票；匯總結果，繪制真因柏拉圖（圖1）。分析后得出，評估量表適用性欠佳、IAPI預防工作流程有待完善、規范交接不到位占導致全麻介入手術患者IAPI原因的81.66%。根據二八定律（80/20法則），最終將以上3類原因作為降低全麻介入手術患者IAPI發生率的改善重點。

圖1 全麻介入手術患者IAPI真因驗證柏拉圖

1.2.3 制定和落實護理專案改善措施

1.2.3.1 確定全麻介入手術患者IAPI的評價量表 查閱文獻發現，IAPI相關評價量表包括Braden評分表、斯卡特觸發點評估表（Scott Triggers Tool，ST）、Munro評分表、Waterlow評分表等[6-7]。全體成員通過分析討論，考慮量表的實用性和臨床操作的可行性，最終確定采用中文版ST評分表作為術前評價IAPI高?；颊叩墓ぞ摺ａ槍υ撛u估量表，由我科護士長在周會時組織全體護士進行培訓學習和考核，達到各層級護士100%掌握該量表的使用方法，以提高護士對IAPI風險評估的識別意識。

1.2.3.2 完善全麻介入手術患者IAPI預防工作流程 全麻介入手術前30 min，由主班護士采用ST評估表對患者進行IAPI評估。針對ST評分表≥2個“是”的患者，選擇預防敷料置于骶尾部、足跟等部位。全麻介入手術患者無法自主移動，身體不能感知長時間處于同一個體位時的不適和疼痛，皮膚始終處于發生損傷的高風險狀態，因此正確擺放手術體位至關重要。護士應遵循體位擺放指南，擺放體位時應注意維持患者的生理功能位，避免因擺放體位過程中，各種作用力導致的肌肉、骨骼、軟組織損傷[8]。手術體位擺放后，必須安全固定患者，防止術中體位發生移位或滑動。常規給予此類患者鋪加厚無菌巾防止患者身體潮濕，對手術體位中高壓力點皮膚加以保護。術前、術后轉運患者時，應避免患者皮膚與轉運床、手術床面的摩擦及人為拖拽。在不影響手術的情況下，監護班護士術中每小時、術后即刻、術后30 min評估患者IAPI，如發生IAPI，立即采取新型敷料給予保護。麻醉醫師在術前、術中每小時、術后即刻、術后30 min評估患者的眼部、鼻、唇、前額和下頜，以防止發生IAPI。術中，手術醫師盡可能減少手術出血量，保持手術區域干燥。針對在介入導管室發生IAPI（手術開始~轉運至病房1 h內）的患者，護士應與病房護士進行電話交接，并及時上報。對患者IAPI的評估及預防措施均記錄在“術前護理交接單”及“介入手術護理交接單”上。針對該工作流程中的關鍵點，如IAPI高發部位、新型敷料的性能和使用方法、患者轉運、擺放功能位等，進行集中培訓和不定期考核。

1.2.3.3 強化對護士IAPI規范交接工作的管理 針對護士IAPI交接不規范的問題，我科制定以下措施進行改進：①根據IAPI的主要評估要素，優化“術前護理交接單”“介入手術護理交接單”中皮膚交接內容，并與傷口造口學組、信息護理學組對接，完善護理電子信息系統。②優化交班流程，采用多種形式互補的交接班模式，包括電子信息化交接、特殊患者的書面交接、圖片交接、微信群交接及電話交接；針對未發生IAPI及術前不存在壓力性損傷的患者，護士只需進行電子信息化交接；針對發生IAPI及術前存在壓力性損傷的患者，護士需立即進行電子信息化交接、圖片交接、微信群交接及與病房護士間的電話交接，術后2 h內完成特殊患者的書面交接單。③針對交接流程中關鍵內容，護士長在周會時采取情景模擬的形式對全體護士培訓，并要求嚴格執行上述規范；將IAPI發生率納入我科重要質控指標，質控組對護士交接執行情況、交接內容等進行督導，每季度開展典型案例分析。④建立多部門聯合監管機制，由護理部進行相關部門協調，護理部、介入導管室、介入病房等相互監管促進。

1.2.4 評價指標

1.2.4.1 IAPI發生率 采用美國壓瘡專家咨詢組2016年更新的壓力性損傷定義和分期[2]，分期為1～4期、不可分期和深部損傷。1期：完整皮膚的指壓不變白紅斑（指壓法就是將1根手指壓在紅斑區域共3 s，移開手指來評估皮膚的變白情況）；2期：皮膚部分皮層缺失顯露出真皮；3期：全層皮膚缺失；4期：全層皮膚和組織缺失；不可分期：被掩蓋的全層皮膚和組織缺失；深部組織損傷：持續指壓不變白的深紅色，褐紅色或紫色的變色。于全麻介入手術開始至手術結束后第3天，評估患者皮膚情況，記錄IAPI數量，并統計發生率。

1.2.4.2 IAPI風險評估準確率 改善前采用Braden評估量表，評估條目為感覺能力、潮濕程度、營養攝取狀況、活動情況、移動能力及摩擦力和剪切力，最高得分23分，最低得分6分，得分越低，發生壓力性損傷的風險越大，其臨界點為16分，具有良好信效度[9]。改善后采用由美國護士蘇珊斯卡特創立的中文版ST評估表[6]，包括年齡＞62歲、麻醉風險評分＞3分或BMI＜19 kg/m2或＞40 kg/m2、血清白蛋白＜35 g/L、手術時間＞3 h共4個條目，每個條目均為1分，若評分≥2分，則提示高風險患者。IAPI風險評估準確率=IAPI風險評分與實際相符例數/總例數×100%。

1.2.4.3 皮膚規范交接執行率 通過查閱患者“介入手術護理記錄單”，查看介入導管室護士對患者皮膚潮濕程度、手術體位、術中保暖、預防措施的應用4個項目交接情況，進行評價。

1.2.5 統計學方法 采用SPSS 23.0統計軟件進行分析。計量資料采用均數±標準差表示，計數資料采用頻數表示，采用獨立樣本t檢驗或χ2檢驗進行對比。以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 護理專案改善前后基線資料比較 護理專案改善前后基線資料對比差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 護理專案改善前后基線資料的比較

2.2 護理專案改善前后IAPI發生率、風險評估準確率、護士對患者皮膚規范交接執行率比較 護理專案改善后IAPI發生率降低，風險評估準確率、護士對患者皮膚規范交接執行率較改善前均明顯提高，差異具有統計學意義（P＜0.05），達成預期目標。見表2。

表2 護理專案改善前后IAPI發生率、風險評估準確率、護士對患者皮膚規范交接執行率比較[n(%)]

3 討論

全麻介入手術由于麻醉狀態、手術時間長易發生IAPI。據國外文獻報道，IAPI的發生率為4.7%～66.0%[10]。蔣琪霞等[11]調查發現，IAPI發生率為9.2%～15.5%。因此，IAPI已引起護理管理者和臨床護士的高度關注。國內關于全麻介入手術患者IAPI相關研究較少，該研究回顧性分析2020年9月1日至10月31日我科行全麻介入手術的患者156例，IAPI發生率為9.62%。通過實施護理專案，發現評估量表適用性欠佳、IAPI預防工作流程有待完善、規范交接不到位是全麻介入手術患者發生IAPI的真因，與許志娟等[12]研究結果相似。

本護理專案有效降低了全麻介入手術患者IAPI發生率。朱東林等[13]研究結果表明，采用集束化護理術前對患者身體進行全面評估，充分體現了預防在先的原則，制定針對性護理措施，可有效降低IAPI。本研究針對護士進行皮膚規范交接相關培訓和考核，強化IAPI規范交接工作的管理，并制定督導計劃，提高了護士、麻醉醫師、手術醫師對IAPI的認識和風險評估意識，營造了良好的IAPI預防氛圍。研究[14-15]表明，IAPI的影響因素主要包括：手術持續時間、患者BMI、Braden評分、術中出血量、空腹血糖異常。陳哲穎等[3]通過對610例IAPI高?；颊哌M行分析，得出預防IAPI的關鍵點在于使用合適的評估工具，準確、動態、全面地對患者進行壓力性損傷風險評估。張莉等[16]研究表明，術前使用合適的IAPI風險評估工具可準確判斷高危人群，從而給予人性化、針對性的預防護理措施，降低IAPI發生率。然而，發生壓力性損傷的危險因素掌握不全與評估工具選擇不當是預防壓力性損傷的主要障礙。本研究采用基于循證理念、條目少而簡潔、臨床應用更便捷的中文版ST評分表，提高了護士對患者IAPI風險評估的準確率，減少了其工作量，與史桂蓉等[17]研究結果相似。同時，本研究通過多學科及多學組聯合，完善全麻介入手術患者IAPI預防工作流程，促進了科室對全麻介入手術患者IAPI科學、精細化的管理，值得進一步推廣應用。

綜上，全麻介入手術前，護士應采用適合的評價工具及時評估、篩選出IAPI高?；颊?，分析此類患者發生IAPI的影響因素，進而采取科學、可行的預防措施，以降低IAPI的發生率。