DRG付費改革對攀枝花市某三甲醫院普外科醫?；颊哔M用的調控效果分析

吳學智，李 捷，鄧淑娟，林龍英，唐 毅

1攀鋼集團總醫院財務運營部，四川攀枝花，617023；2攀鋼集團總醫院普外科，四川攀枝花，617023；3攀鋼集團總醫院醫保科，四川攀枝花，617023；4攀鋼集團總醫院醫務部，四川攀枝花，617023

2018年11月，攀枝花市正式開展總額預算下疾病診斷相關分組(diagnosis-related groups, DRG)結合點數法費用支付方式，并于2019年5月成為30個DRG付費國家試點城市之一。DRG付費改革實施以來，實施效果如何，醫院及科室在政策落實中患者住院總費用及費用結構的變化值得進一步研究。目前國內基于DRG付費改革在費用影響方面的研究雖然較多，但通過閱讀文獻發現多數僅是就DRG付費前后費用變化進行簡單對比分析，或是控制了其中某些可能混雜因素的影響，但未考慮時間變化趨勢對于住院費用的影響，并未將政策真正的影響效果有效地分離出來。本研究結合攀枝花市某三甲醫院普外科收治患者的實際情況，比較其在DRG付費改革前后費用結構變化情況，并引入雙重差分的思想，精確評價DRG付費改革效果，為醫院及科室實施DRG費用精細化管理提供決策依據。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

通過攀枝花市某三甲醫院HIS系統提取該院2018年1月1日-2019年12月31日普外科全部出院患者的病案首頁信息(包括姓名、性別、年齡、支付方式、主要診斷、費用構成等)。為準確評價政策效果，將2018年11月-2019年1月共3個月的時間視為政策過渡期予以剔除，同時考慮疾病季節性因素影響，采用同期數據進行比較。同時為保證按DRG付費和不按DRG付費患者的評價指標在政策前的變化趨勢相似，篩選出2018年2-10月(DRG實施前)及2019年2-10月(DRG實施后)出院的本地醫保患者作為實驗組，將同期的其他患者作為對照組。計算病案首頁除主要診斷外填寫的其他診斷數量，取值范圍0-10。將首頁離院方式中的醫囑離院、醫囑轉院和醫囑轉社區統一定義為醫囑離院并重新編碼。考慮到極端費用的影響，分別剔除兩組中總費用小于1%分位數(P1)和大于99%分位數(P99)的病例。

1.2 研究方法

雙重差分模型(dfference-in-differences model，DID)由Ashenfelter和Card于1985年對一項干預研究進行評價時提出，目前大量學者研究已證明，雙重差分模型適用于醫學研究，尤其是公共衛生研究[1-6]。雙重差分法目前已成為政策效應評估方法中的一大利器，其基本思想就是通過對政策實施前后對照組和處理組之間差異的比較構造出反映政策效果的雙重差分統計量，據此構造模型，則其中交互項的系數，即為DID下的政策凈效應。

本文采用住院總費用、藥品費、耗材費和住院天數作為效果評價指標，建立雙重差分模型(DID)探討攀枝花市DRG付費改革效果，其一般簡單模型如下：

lnY=α0+α1*treat+α2*time+α3*treat*time+ε

其中Y表示效果指標，由于本研究中的效果指標均呈現偏態分布，故使用lnY取其自然對數，對其偏態進行校正，同時消除數據異方差問題；treat是指該病例是否受DRG付費改革影響(是為1，否為0)；time是指DRG付費改革實施前后(實施后為1，實施前為0)；treat*time是指按DRG付費實施前后和分組虛擬變量的交互作用項，其系數α3即為政策凈效應[7]；ε是指誤差項。

1.3 統計學方法

利用Excel 2013建立數據庫，采用SPSS 22.0進行數據統計分析，計量資料采用均數(標準差)或中位數(四分位數)進行描述，計數資料采用計數或者百分比進行描述，計量資料采用t檢驗或Mann-WhitneyU檢驗比較組間均值差異，分類資料采用χ2檢驗比較組間構成比差異，以P<0.05認為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 納入患者的基本特征及差異情況

經數據預處理，剔除不合格的病例，本研究最終納入普外科DRG實施前患者1747例(2018年2-10月)，其中包括醫?；颊?實驗組)1185例，非醫?；颊?對照組)562例；納入DRG實施后患者1990例(2019年2-10月)，其中包括醫?；颊?實驗組)1257例，非醫?；颊?對照組)733例。最終選擇樣本共計3737例。

DRG實施前患者中男性862例(占49.34%)，女性885例(占50.66%)，平均年齡(57.23±16.18)歲；DRG實施后患者中男性901例(占45.28%)，女性1089例(占54.72%)，平均年齡(57.14±15.41)歲。經統計學假設檢驗，DRG實施前后兩組年齡、是否手術和其他診斷數量差異無統計學意義(P>0.05)，而性別、入院途徑、離院方式、住院總費用、藥品費、耗材費、住院天數差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 DRG付費改革實施前后樣本特征描述及對比 n(%)

2.2 DRG付費改革實施效果指標比較分析

實施效果評價指標中，DRG付費改革后住院總費用中位數由7869.70元降低至6015.82元(平均數由13783.06元降至10592.36元，降低23.15%)，藥品費中位數由2543.05元降低至1815.98元(平均數由4584.11元降至3052.55元，降低33.41%)，耗材費中位數由504.05元降低至385.83元(平均數由2203.00元降至1839.32元，降低16.51%)，住院天數中位數由7天降低至6天(平均數由9.30天降至7.22天，降低22.37%)，下降幅度明顯，控費效果顯著(P<0.05)。見表1。從費用結構變化情況來看，DRG付費改革后藥占比由33.26%下降至28.82%，耗占比由15.98%上升至17.36%，體現醫務人員技術勞務價值的醫療服務收入(不含藥品、耗材、檢查、化驗收入)占比由27.31%上升至29.98%。

2.3 雙重差分分析

上一節效果指標比較分析，僅是直接比較醫?；颊咴贒RG付費改革前后的變化情況，并未控制同一時期其他情況可能造成的影響，未考慮評價指標隨時間變化的原本自然趨勢，存在不足。因此本研究繼續選取同一時期本科室住院的其他患者作為對照組，通過建立雙重差分模型控制其事前差異，消除簡單直接比較的不利影響，將政策真正的影響效果有效地分離出來。

通過分別對評價指標取自然對數后作為因變量，分析政策前后各變量的變化情況，各模型方差分析均有統計學意義(P<0.05)，模型中方差膨脹因子均小于10，說明自變量不存在多重共線性[8]，所有模型假設成立。根據雙重差分回歸模型結果顯示，在控制了其他變量的情況下，相比未納入DRG付費的住院患者，普外科DRG付費的醫保住院患者總費用下降了27.96%(P<0.001)，藥品費下降了34.47%(P<0.001)，耗材費下降了51.20%(P<0.001)，住院天數縮短了16.10%(P<0.001)。見表2。

表2 普外科醫保患者DRG付費改革實施前后雙重差分分析結果

3 討論

3.1 DRG付費改革有助于實現科學合理控費的目的，使多方獲益

Choi等[9]研究認為政策的改變會影響醫療費用，醫療付費方式改革會促使醫療機構加強內部費用管控，減少不必要的藥物和檢查使用，從而降低醫療總費用。DRG付費改革的主要目的之一就是控制醫療費用的不合理增長，因此以費用變化情況作為改革效果評價指標探討其實施效果具有重要意義。政策實施前后對比分析與雙重差分模型分析結果均顯示，在物價普遍上漲的大環境下，DRG付費改革實施后不僅控制了住院病人醫療費用的上漲，還使總費用、藥品費、耗材費等指標均出現大幅回落，證明DRG付費改革對于合理控費具有很大的作用，可以減少不必要的藥品和檢查開單，研究結果和李雅琳[10]、周偉麗[11]的結果一致。本研究結果顯示DRG付費改革后費用結構中藥占比下降4.44個百分點，下降幅度最為明顯，而耗占比上升1.38個百分點，醫療服務收入上升2.67個百分點，說明能夠體現醫務人員技術勞務價值的這一部分費用有所提升，但并沒有完全填補藥品費用下降騰出的占比空間，下一步醫院工作重點將不斷提高醫療服務收入占比，降低耗占比，由此實現科學合理控費的目的。

攀枝花市實行的是總額預算下的DRG結合點數法基金結算方案，實行月度預付，年終清算。實行預付制本身就比后付制在控費方面具有優勢，此方案一方面可以保證醫保基金安全，另一方面可以促進醫療機構之間分工協作、有序競爭和資源合理配置，最終使得住院費用及構成越來越趨于合理，減輕患者經濟負擔，可以說使用DRG付費可使多方獲益。

3.2 DRG付費改革有利于優化流程和治療方式，縮短住院天數

相關研究[12-15]已證明住院費用與住院天數呈現正相關，實施DRG付費后，為不超過所在病組付費限額，甚至從中獲得醫保支付盈余，醫院會為此提高醫療服務效率，從而縮短住院天數，提高床位使用率。同時DRG的實施有利于醫院著手優化從入院到出院的整個流程的各個環節(如加強檢查、會診等環節的銜接，縮短術前住院日，慢性病和術后恢復期患者轉往下級醫院等)，使治療方式更加標準化，從而減少無效住院日，縮短住院天數。住院天數的縮短也將反過來促進住院費用的降低。

DRG的實施，對醫院及科室的運營管理能力有了更高的要求，醫院要加強對DRG費用的精細化管理。目前攀枝花市已全面取消藥品和耗材加成，且隨著近年來國家藥品和耗材集中采購的不斷深入開展，藥品和耗材價格將進一步下降，這就需要醫院積極采取措施降低住院費用中的藥品耗材占比，提升能夠體現醫療服務價值的相關費用占比。通過提高管理水平和服務質量以節省醫療支出，最終獲得合理性的經營補償，提高醫院和科室經濟效益。首先醫院應進一步加強臨床路徑管理，規范醫療行為，減少變異，降低成本，提高醫療服務質量，從而縮短住院天數、節約醫療資源，降低醫療費用。針對單病種臨床路徑管理的實踐差異性問題，借鑒DRG的管理理念，有學者[16]提出了單病種臨床路徑分組管理的新理念。其次醫院應大力開展新技術、新項目，DRG鼓勵療效確切的新技術的使用，醫院開展地區首項新技術、新項目時，可以向醫保申報單獨成組。最后，醫院應繼續加強院內DRG相關培訓，加強醫院各部門間交流配合，加強病案首頁書寫質量，重視疾病編碼工作等，同時加強超長住院日的管理，減少因此可能帶來的虧損風險。