國內外醫院學科評估現狀的比較與啟示

范嘉音，賈莉英

1山東大學齊魯醫學院公共衛生學院衛生管理與政策研究中心，山東濟南，250012；2國家衛生健康委員會衛生經濟與政策研究重點實驗室(山東大學)，山東濟南，250012

自2009年深化醫藥衛生體制改革以來，我國的醫療服務體系不斷擴大和完善，已達到城鄉覆蓋、輻射全國的規模，且結構完整、學科齊全，部分專業的醫療水平接近或進入國際前列[1]。為了在醫療市場中突出核心競爭力、鞏固增長態勢，醫院需要以先進的理念和技術為支撐來提高自身醫療水平和服務質量，深入推進學科建設[2]。同時《公立醫院改革試點的指導意見》 《關于加強三級公立醫院績效考核工作的意見》等一系列政策的出臺為醫療服務體系的建設和發展帶來機遇，加強公立醫院學科建設成為其中的重要環節。學科建設離不開對學科現況及其發展形勢的評估，因此通過一定的評估體系準確并科學評估各學科，發現學科的問題和短板，成為醫院學科發展的關鍵任務。

1 醫院學科評估及分類

1.1 學科評估的概念

學科評估是學科建設的核心內容之一，指將管理學原理和統計學方法相結合，參照一定的評估標準，對醫院各學科的建設現狀及發展方向、人才隊伍結構、區域布局情況、未來發展潛力等方面進行系統分析，進而得出評估結果[3]。學科評估能夠幫助醫院認識學科實際情況，找出學科建設中的各種不足，從而提出改進學科建設的針對性措施，實施學科動態管理，促進學科內涵建設，形成學科優勢，帶動醫院全面發展[4]。

1.2 學科評估的分類

根據評估目的和評估主體的不同，學科評估可以分為鑒定評估、水平評估、選優評估三種形式。鑒定評估，主要是由國家、地方政府相關部門主導，組織醫療衛生行業專家按照相應的評估標準和程序，以公開、公正、公平的原則評審學科在一定時間、條件下是否按建設要求開展相關工作，以及對取得的建設成果進行評判。水平評估，大多是由相對獨立的第三方組織開展的評審項目，即專家或機構基于一定的數據資料對醫院及其專科醫療水平進行評估。選優評估，一般在醫院內部進行，即醫院組織專業人員對內部各專科客觀評價，比較優勢、劣勢，從而選出基礎好、實力強的專科作為重點學科來建設，國內醫院選優評估多采用等級分類指標。

2 醫院學科評估體系的構建原則與方法

2.1 學科評估體系的構建原則

在選取評估指標時要遵循以下五項原則[5-6]：①科學性，指標的定義采用公認的概念，能客觀反映學科的水平和能力，經過充分論證且獲得專家認可；②系統性，整個指標體系應該層次分明、邏輯清晰，各指標排列合理、有機結合，保證指標體系的測評達到最優；③代表性，根據不同的考核維度，學科可評估內容較多，但指標數量應設置合理，因此要選取起關鍵作用、能突出學科水平的指標；④可行性，評估指標應當簡單易行，評估標準應具體清晰，方便評估人員實際操作，使獲得的數據真實規范；⑤可比性，選取的指標不僅能對同一學科不同時期比較，也能對不同的學科進行客觀比較。

2.2 學科評估體系構建的相關方法

在構建指標體系時，問卷調查法經常用在實地考察中，便于了解醫院的基本情況與學科特色；文獻研究法、頭腦風暴法、德爾菲法來選擇指標并加以篩選，在確定指標權重時應用層次分析法、均值法、界值法[7-10]等方法。如果評估指標較少且評估結果不受指標計量單位影響，不需要人為確定權重，可以選用非參數數據包絡法[11]。不同的研究方法適用范圍略有不同，要根據實際情況進行選擇。

3 國內外醫院學科評估現狀

3.1 國外醫院學科評估現狀

在發達國家中，美國是全球最早對醫療機構進行評審的國家，美國外科醫師學會在1913年成立，并于1917年提出5項最低標準，主要評估醫院的組織架構、醫護人員資質、管理規章制度、病案質量、設施配備情況。同時在美國還有其他對醫療機構及專科進行評估的方法，如《美國新聞與世界報道》的最佳醫院專科排名[12-13]、美國 JCI 認證等。澳大利亞于1959年開始研究醫院評審項目，1988年成立衛生服務標準委員會，并在1996年出臺新的評估模式EQuIP accreditation[14]，其衛生部也在2008年頒布了《國家衛生績效框架2009》來評估國家的衛生保健服務[15]。日本對醫院機能的評估研究在20世紀80年代后開始啟動，日本醫師協會和厚生省于1995年成立“醫院機能評估機構”，1997年正式進行評估活動[16]。英國在1999年成立國家衛生與臨床優化研究所(national institute for health and care excellence，NICE)開始對醫院服務質量進行評估管理，此后健康促進委員會(commission for health improvement，CHI)臨床管理評價、福斯特醫院質量安全排名等評估體系從不同的角度對臨床運營和醫療質量進行評價。見表1。

表1 國外醫院學科評估體系的對比與分析

很多發展中國家也在逐步推進醫院及專科的評估工作。例如，泰國在1997年實施醫院評審后，專門成立醫院質量改進與認證研究所(hospital quality improvement and accreditation institute，HA)到醫院實地考察審核，印度的醫院評審工作也開始于1997年前后，由國家醫院及醫療保健機構認證委員會(national accreditation board for hospitals and healthcare providers，NABH)負責相關評估工作，評估體系考核主要涉及醫療質量、患者安全兩方面[17-18]。

3.2 國內醫院學科評估現狀

我國對于醫院學科的評估起步時間較晚，開始于20世紀80年代中期。在已有的各種學科評估體系中，考核維度主要涉及臨床醫療、教育教學、科學研究三方面，內容涵蓋人力、財力、物力等要素。根據評估形式分類，國內較典型的一些評估體系有國家臨床重點專科評審、中國醫院及專科排行榜(復旦大學版)、中國醫院科技量值評價等(表2)。此外隨著時代環境和政策的變化，有些醫院不斷引入新的指標以使學科評估更全面，如引入DRG、醫療信息服務水平等相關評價指標[19-20]。

表2 國內醫院學科評估體系的對比與分析

4 討論

4.1 國內與國外醫院學科評估體系存在差異

4.1.1 評估中的相同點。①評估目的：醫院學科評估的最終目的均在于發現醫院及科室建設中的問題，提升醫院服務，為患者提供更專業的就醫環境。②評估方向：醫療服務評估比重大。國內外醫院及學科的評估中都重視臨床醫療的質量，該部分評估指標多、占比大，充分體現了將患者利益放在首位。③評估指標：評估體系中均涉及大量指標，且種類多、來源廣，要保證數據真實可靠、易獲取，因此各評估體系選取的指標都足夠權威且穩定持續。

4.1.2 評估中的不同點。主要集中在評估維度方面。①國外學科評估起步較早，涉及層面和范圍也更廣泛。除了臨床醫療質量與安全，國外在醫院及學科評估中還強調了醫院組織結構、管理制度、醫療環境和信息運營管理等方面，而國內關于這些方面的評價較少。②國內的學科評估在關注醫療服務之外，還包括醫院及科室的教育教學、科研情況，推動醫學人才培養，提升科研成果轉化率，這些考核維度可以繼續深入擴展，促進醫院學科發展。

4.2 當前國內醫院學科評估存在不足

4.2.1 缺乏學科評估結果反饋機制。國內的部分醫院及其學科評估項目對評估結果不公開，或者僅僅簡單公布分數、排名，如中國臨床重點專科評估，沒有具體考核報告，導致學科負責人無法了解學科發展缺陷，無法有針對性地解決學科評估中發現的問題，降低了學科評估的效果。

4.2.2 缺乏對醫院及學科的結構性評價。組織架構、布局設置是醫院及科室的硬基礎，管理理念、醫院文化則是軟基礎，這些都影響醫院的運營及發展。但在國內評估多涉及臨床醫療與科研教學，缺乏如日本醫院機能評估中關于“硬基礎”和“軟基礎”的相關評估，需要在相關方面加大關注和研究。

4.2.3 缺乏動態追蹤與管理。澳洲EQuIP 認證會持續關注醫院專科改進結果，英國醫院星級評審會定期回訪對不合格醫院撤銷星級處理。而在國內，某些醫院科室在重點學科/專科考察期后，獲得支持卻不再改進提升，沒有突出貢獻，國家也沒有相關撤銷或者降級的管理規定，使得前期投入資源在一定程度被浪費。

5 對國內醫院學科評估的啟示

為了提升核心競爭力，在激烈的競爭中凸顯優勢，醫院需要提升自身的專業診療水平和能力，深入推進學科建設。針對國內外醫院學科評估比較后發現的不足，對政府相關部門、第三方機構等評估主體提出以下建議。

5.1 更新評估指標，明確評估標準

對于制定評估指標的評估主體，要考慮醫院及其學科的特殊性，在評估建設過程中表現多元化、多層次、多類型的格局。在宏觀層面，學科評估指標要考慮共性標準，構建統一的指標體系框架；在微觀層面，也要考慮不同的臨床科室、醫技科室的特點，充分體現分類評估、分類引導、特色發展的思想。同時隨著醫院發展，學科評估指標的相關標準需要不斷調整更新，以適應當前的醫院規模、工作量，保證評估更加公平公正。

5.2 加強動態管理，及時反饋評估結果

醫院學科建設是一個長期過程，學科評估不單是為了排名列序、獎前懲后，更要讓不同醫院、科室清楚自身目標、成效與不足。因此，對于參與學科評估的評估主體，在學科評估中可以構建數據平臺，進行持續監測、動態管理、定期排查，并及時發布評估結果。在后期學科評估結果呈現及分析報告中，要全面展現醫院、科室發展狀況，使其認識自身的優勢、發展機遇、面臨挑戰等。對于醫院，要對評估結果中發現的問題及時整改，可以增加相應獎懲措施，調動科室職工積極性，真正發揮學科評估促進學科建設的根本作用。