床旁經胸心臟超聲在膿毒性休克患兒容量反應性評估中的應用

卜夢夢 游志堅

摘要：目的：探討床旁經胸心臟超聲用于膿毒性休克患兒容量反應性評估中的價值。方法：本研究回顧性分析我院2018年1月～2020年12月41例膿毒性休克患兒臨床資料（甲組），另抽取同期32例全身麻醉手術患兒（乙組），所有患兒均測定中心靜脈壓（CVP），并借助床旁超聲技術測量呼吸變異度（RVI）、右室舒張末期容積（RVED-VI）及下腔靜脈內徑（IVCD）以評估容量反應性;比較兩組患兒指標的差異，并觀察甲組患兒液體復蘇治療后上述指標變化情況。結果：甲組與乙組患兒平均動脈壓（MAP）、RVI、RVED-VI及IVCD等指標比較，差異有統(tǒng)計學意義;復蘇前與復蘇即刻及復蘇后2h甲組患兒的MAP、CVP、RVI、RVED-VI及IVCD等指標相比，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論：床旁經胸心臟超聲檢測的RVI、IVCD等指標可準確評估膿毒性休克患兒的容量反應性。

關鍵詞：床旁經胸心臟超聲;膿毒性休克患兒;容量反應性;評估

【中圖分類號】R364.1+4 【文獻標識碼】A 【文章編號】1673-9026（2022）03--01

膿毒性休克主要由膿毒癥持續(xù)進展所引發(fā)，患兒具有病情兇險，疾病變化快等特點;本病死亡風險較高，有數(shù)據(jù)顯示，患兒在接受抗菌藥物、血流動力學支持及感染灶清除等多項治療后，病死率仍居高不下（高達42%）[1]。臨床常規(guī)救治措施為液體復蘇，但該治療方式需要精準評估機體容量變化情況，若患兒液體輸注過多可增加其心臟前負荷，誘發(fā)肺水腫。既往常規(guī)應用的中心靜脈壓（CVP）是衡量右心室壓力的主要指標，其能夠有效反映左心室前負荷，但該指標監(jiān)測過程中容易受到諸多因素（如機械通氣、血管張力等）影響[2]，故臨床又提出簡便有效的床旁超聲技術。本研究在我院膿毒性休克患兒容量反應性評估中應用床旁經胸心臟超聲，并解析其應用價值，內容如下。

1.資料與方案

1.1一般資料

回顧性分析2018年1月～2020年12月我院收治的41例膿毒性休克患兒與同期32例全身麻醉手術患兒臨床資料。甲組男女比例21：20，年齡1歲3個月～7歲，均值（4.13±0.94）歲;乙組男女比例17：15，年齡1歲4個月～6歲10個月，均值（4.08±0.97）歲，兩組一般資料比較，P>0.05，有可比性;此項研究經醫(yī)院倫理委員會批準。

納入標準[3]：甲組患兒均符合膿毒性休克臨床診斷標準;乙組患兒均符合手術指征。

排除標準：伴有嚴重心肺疾病或先天性心臟病患兒;合并氣胸患兒;存在超聲檢查禁忌癥或存在影響超聲操作問題（如重度肥胖）的患兒。

1.2方案

沿患兒鎖骨下靜脈留置中心靜脈導管，床旁超聲明確其導管末端處于上腔靜脈與右心房交界處后，調節(jié)零點與第四肋間腋中線處于同一水平，隨后在患兒呼氣末借助壓力換能器對其CVP進行測定。

床旁經胸心臟超聲檢查：患兒取平臥位，選用多功能超聲儀（型號：LOGIQE，美國GE），選擇微凸陣超聲探頭，參數(shù)設置為3.5MHz;通過劍突下縱切面（即探頭置于患兒劍突下偏右并向左上方傾斜，盡可能與下腔靜脈呈垂直水平）檢測下腔靜脈內徑（IVCD），測量點為下腔靜脈距離右心房入口2cm處;再常規(guī)測定呼吸變異度（RVI）、右室舒張末期容積（RVED-VI）等指標數(shù)值。采用M型模式獲取圖像，所有患兒床旁超聲檢查均由臨床專科醫(yī)師（經過重癥超聲培訓合格）完成圖像采集工作。

1.3觀察指標

（1）比較兩組患兒臨床指標：包括平均動脈壓（MAP）、CVP、RVI、RVED-VI及IVCD。（2）觀察甲組液體復蘇前、復蘇即刻及復蘇后2h患兒MAP、CVP、RVI、RVED-VI及IVCD等指標變化情況。

1.4統(tǒng)計學處理

運用統(tǒng)計軟件SPSS 21.0處理數(shù)據(jù)，（x±S）表示計量資料，行t檢驗，P<0.05為差異有意義。

2.結果

2.1臨床指標

兩組患兒CVP比較（P>0.05），甲組患兒MAP、RVI、RVED-VI及IVCD等指標與乙組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），如表1所示：

2.2甲組患兒液體復蘇前后容量反應性相關指標比較

復蘇前與復蘇即刻及復蘇后2h甲組患兒的MAP、CVP、RVI、RVED-VI及IVCD等指標相比，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），如表2所示：

3.討論

膿毒性休克患兒全身毛細血管床均處于開放狀態(tài)，導致機體有效循環(huán)血容量不足，臨床救治工作中多選擇液體復蘇療法。液體復蘇過程中若未能完全復蘇或負荷過量均會對膿毒性休克患兒預后情況造成不良影響。因此采用科學監(jiān)測手段對患兒容量狀態(tài)進行合理評估，可為醫(yī)師制定優(yōu)質的個體化補液策略提供指導。

容量反應性能夠準確反映患兒心臟前負荷的儲備狀態(tài)，若心功能處于平臺期，盲目擴容可能對患兒造成不利影響。有研究指出，液體治療前準確判斷膿毒性休克患兒的容量反應性，不僅能夠保證療效，還可有效避免液體超負荷所引發(fā)的相關并發(fā)癥（如心力衰竭、肺水腫等）[4]。下腔靜脈與右心房直接相連且位置相對固定。關于成人膿毒性休克報道中，發(fā)現(xiàn)機體有效血容量不足時，下腔靜脈存在塌陷情況，呼吸運動幅度增加;而機體循環(huán)容量負荷過大時，下腔靜脈擴張，呼吸運動幅度變小[5]。IVCD、RVI等指標受呼吸影響，且與機體有效血容量存在密切聯(lián)系。人體處于自主呼吸狀態(tài)時，呼氣相：胸腔內壓力不斷降低，下腔靜脈回流至右心房的血液增加，IVCD值減小;吸氣相：胸腔內壓力上升使得下腔靜脈回流至右心房的血液相應減少，導致下腔靜脈擴張。故當患兒存在血容量不足情況時，其IVCD、RVI等指標也可呈現(xiàn)明顯變化，二者均能夠在反映患兒的容量反應性。床旁超聲技術可通過監(jiān)測患兒下腔靜脈最大內徑（IVCmax）、下腔靜脈最小內徑（IVCmin）、RVED-VI、RVI等指標以判斷機體當前血容量，從而指導臨床治療[6]。本研究結果顯示，與乙組相比，甲組患兒經床旁超聲測定的IVCD、RVI等指標差異顯著，且患兒復蘇治療后各項指標均有所改善，進一步證實上述結論。床旁超聲屬于無創(chuàng)監(jiān)測技術，主要優(yōu)勢包括操作簡便、實時性、準確性高、可重復性好，能夠有效彌補既往CVP等監(jiān)測方式（如創(chuàng)傷）的不足，超聲監(jiān)測期間不會引發(fā)并發(fā)癥[7]。此外，該技術床可在臨床任意時段開展，其數(shù)據(jù)顯示具有動態(tài)性特征，可全面反映患兒具體情況，在臨床膿毒性休克患兒搶救操作中尤為適用。

綜上所述，床旁經胸心臟超聲在臨床容量反應性評估中應用具有良好效果，其能夠明確膿毒性休克患兒的容量反應性，從而為液體復蘇治療方案的制定提供合理參考依據(jù)。

參考文獻：

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通訊作者：游志堅 13928460320@163.com

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