鉗刺鉗在腹腔鏡治療小兒腹股溝疝中的應用體會

楊恩 孫偉 文景

摘要：目的：探究鉗刺鉗輔助經臍單孔在腹腔鏡下治療小兒腹股溝疝中的應用效果與可行性。方法：回顧性分析2019年4月～2021年12月我院采用鉗刺鉗輔助經臍單孔腹腔鏡下疝囊高位結扎術治療小兒腹股溝斜疝患兒96例。結果：96例均在鉗刺鉗輔助經臍單孔腹腔鏡下完成疝囊高位結扎術，每側手術時間5～8min，平均5.5min，雙側手術時間為8～15min，平均10.6min，其中18例患兒存在隱匿性疝，術中一并行疝囊高位結扎術，術后觀察一天出院，術后隨訪3～12月，平均10個月，無一例復發，無切口感染及陰囊水腫，無戳孔疝，無睪丸回縮、萎縮等并發癥發生，線結排異反應一例。結論：將鉗刺鉗應用于腹腔鏡治療小兒腹股溝疝，能夠使患兒切口更加微小，美觀，操作更加簡便易行，減少患者在手術期間的出血量，同時縮短患者的手術時間以及住院時間，促進患者康復，同時降低并發癥的發生率，具有較高的安全性和可行性，具有極其理想的治療效果，值得應用推廣。

關鍵詞：鉗刺鉗;腹腔鏡;小兒腹股溝疝

【中圖分類號】R656.2+1 【文獻標識碼】A 【文章編號】1673-9026（2022）03--01

隨著現階段腹腔鏡技術的蓬勃發展并普遍應用于臨床治療中，其器械趨向于微型化，使得患者手術更加具有微創性以及術區更加具有美容性。腹腔鏡治療小兒腹股溝疝，既能夠避免對腹股溝區進行無辜解剖帶來的對腹股溝神經、精索血管及輸精管損傷的風險[1]，同時又能夠對整個腹腔進行詳細的探查，發現對側隱匿性疝，一并處理，因此，利用腹腔鏡治療小兒腹股溝疝具有極高的安全性。本研究中所使用的鉗刺鉗與傳統的操作鉗相比較，具有極理想的操作效果，使得小兒腹股溝疝手術創傷更加微小，美觀，疼痛更輕，操作更加簡便[2]。本研究分析了鉗刺鉗在腹腔鏡治療小兒腹股溝疝中的應用價值，其報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

病例納入標準：選取2019年4月-2020年12月我院收治的小兒腹股溝疝患者96例，男65例，女31例，年齡為：1～12歲，平均年齡為：（6.0±1.5）歲，無明顯腹腔鏡手術禁忌證，無疝內容物嵌頓，初次手術，術前兩周內無上呼吸道感染、明顯心肺疾患等。本組96例患兒中包括：單側疝79例，18例存在隱匿性疝，雙側疝17例。男74例，女22例，術前體檢均為腹股溝區可復性包塊，透光試驗陰性，彩超是腹股溝區異常回聲，考慮疝。

1.2主要器械

30°5mm腹腔鏡，5mmTrocar1個，3mm抓鉗1把，硬膜外穿刺針（作為疝環穿刺針），康基鉗刺鉗。

1.3手術方法

術前禁食水4～6h，清醒狀態下排空尿液，不留置胃管及尿管，均氣管插管全麻，患兒取平臥位，于臍輪上緣做一5mm橫切口，置入5mmTrocar，建立氣腹，壓力維持8～12mmHg（1mmHg=0.133kpa），置入30°5mm腹腔鏡，探查有無對側隱匿性疝存在。在臍與恥骨聯合中點處切開皮膚1.5mm，在腹腔鏡監視下用鉗刺鉗沿此處刺入腹腔，在疝內環口的體表投影部位切開皮膚1～2mm，利用硬膜外穿刺針穿4號絲線或滌綸線作為疝針，將帶線硬膜外針經此切口刺入內環處，在腹膜外于內環口內上方沿內環口的內半周用荷包縫合法潛行，鉗刺鉗輔助牽拉腹膜，避開輸精管和精索血管，至內環口下方或外下方穿出腹膜，鉗刺鉗拉住線后拔出硬膜外針，將線一端留在腹壁外，另一端留在腹腔內，再將帶線硬膜外針由此切口刺入，同法行腹膜外潛行穿刺內環口的外半周，至第一針匯合處穿出，將第一根線于硬膜外針和第二根線之間拉出，在體外用第二根線收緊并將第一根線帶出腹壁外，助手擠壓陰囊及腹股溝管將疝囊內積液和氣體排出，皮下打三個結行高位結扎后剪線，提拉切口處皮膚，使線結縮至皮下，如有對側隱匿性疝存在，同法處理。（術中如存在疝囊與網膜有粘連，則在臍輪左側緣做一5mm切口，置入5mmTrocar，使用超聲刀等松解粘連后再行疝囊高位結扎）。其圖像如下：其中圖5為單側疝，圖6為雙側疝（術前為單側，術中發現對側隱匿性疝）

1.4結果

本組96例患兒均在鉗刺鉗輔助經臍單孔腹腔鏡下完成疝環口高位結扎術，手術均獲成功。每側手術時間5～8min，平均5.5min，雙側手術時間為8～15min，平均10.6min，其中18例患兒存在隱匿性疝，術中一并行疝囊高位結扎術;另術中發現子宮圓韌帶囊腫一例，精索鞘膜積液3例，行穿刺抽吸，術中無出血，無輸精管損傷、無腹膜后血腫等并發癥發生;術后患兒疼痛輕，術后6h即可下床活動并進食，無發熱、切口感染及皮下氣腫發生，所有病例術后觀察一天出院。術后隨訪3～12月，平均10個月，無一例復發，無切口及陰囊水腫，無戳孔疝，無睪丸回縮、萎縮等并發癥發生，線結排異反應2例。

2討論

小兒腹股溝斜疝主要是鞘狀突未閉合導致腹腔內容物進入腹股溝或陰囊而形成[3-4]，一旦發生嵌頓，可導致腸梗阻或繼發腸壞死，嚴重時可能危及生命[5-6]。可復性包塊出現半年以上常難自愈，確診后需采用手術治療[7]。

自李蘭芝等[8]首先報道腹腔鏡下疝囊高位結扎治療小兒腹股溝斜疝以來，已有大量關于腹腔鏡輔助下治療小兒腹股溝疝的臨床報道，肯定了腹腔鏡下疝囊高位結扎術與傳統疝囊高位結扎術相比具有微創、美觀、同時可發現和處理對側隱匿性疝、手術時間短、術后恢復快、復發率低、并發癥少可以留取影像資料便于交流等諸多優點[9]。因此，腹腔鏡下治療小兒腹股溝疝已逐漸成為主要術式[6]。20多年來，腹腔鏡治療小兒腹股溝疝技術得到不斷改進和發展并日趨成熟，由原來的三孔操作逐漸改為雙孔直至單孔操作[10-12]，盡管如此，如何在保證確切效果的基礎上使切口更加微小、美觀，手術方法更加簡便易行仍然是目前小兒外科醫師努力的方向。

自劉素君等[2]率先報道使用鉗式針治療小兒腹股溝斜疝后，本院于2019年開始嘗試使用鉗刺鉗輔助經臍單孔腹腔鏡下治療小兒腹股溝斜疝，與傳統的雙孔法下的操作鉗相比較，具有極其理想的操作效果，具體體會如下：（1）以往使用最多的雙孔腹腔鏡操作是在臍上輪緣和臍側輪緣分別做2個5mm的戳孔，置放腹腔鏡和操作鉗，操作鉗起到配合疝針牽拉腹膜和縫線的輔助作用，而使用鉗刺鉗時只需在臍上輪緣處做一個5mm戳孔，在臍與恥骨聯合中點處做一1.5mm切口穿刺置入鉗刺鉗，鉗刺鉗就可以代替操作鉗完成牽拉腹膜和縫線的功能，操作過程中，操作鉗會與腹腔鏡存在碰撞，會互相影響干擾，存在筷子效應[13-14]，提升了操作難度，影響手術和增加手術時間，而鉗刺鉗和腹腔鏡沒有集中放置在臍部，之間有一定距離，避免了相互碰撞，也就避免了腹腔鏡和操作鉗集中放置引起的筷子效應，操作更加靈活方便，降低了操作難度，進而可以減少手術時間。（2）切口更加微小美觀、無瘢痕：使用鉗刺鉗只需在臍部做一個5mm的戳孔，其他穿刺部位切口只有1～1.5mm，愈合后看不到手術瘢痕。（3）手術時間縮短：其一減少了放置一個戳孔和縫合一個戳孔的時間，其他穿刺部位均不需縫合;其二鉗刺鉗的使用使得操作變得更加簡單，沒有器械之間的干擾和影響，使得手術時間縮短。（4）疼痛更輕，下床活動早：減少了一個戳孔意味著減少了創傷，而鉗刺鉗和硬膜外穿刺疝針穿刺的地方均無血管神經及肌肉的損傷，無肌肉牽拉等引起的疼痛，麻醉清醒后即可活動并進食。（5）操作更加簡便：鉗刺鉗和腹腔鏡沒有集中在臍部放置，操作中避免了相互碰撞和干擾，鉗刺鉗放在白線中間，利于左右雙側操作，降低了手術難度和學習曲線，利于學習掌握。

在鉗刺鉗的使用過程中，我們發現它也有不足之處，在遇到疝內容物與疝囊有粘連的時候，則需要增加一個戳孔，使用超聲刀等松解粘連后再行疝囊高位結扎術，它適用于沒有嵌頓的小兒腹股溝疝，對于嵌頓的小兒腹股溝斜疝，則不太適合使用鉗刺鉗，需要使用操作鉗采用一定方法將疝內容物松解還回腹腔后再行疝囊高位結扎術。

綜上所述，鉗刺鉗（針式鉗）輔助經臍單孔腹腔鏡治療小兒腹股溝疝，能夠使患兒切口更加微小，美觀，無瘢痕，操作更加簡便，疼痛輕，恢復快，可以縮短患兒的手術時間以及住院時間，同時降低并發癥的發生率，具有較高的安全性和可行性，具有極其理想的治療效果，值得在基層醫院應用推廣。

參考文獻：

[1]洪曉城，林漢昇，陳家陽，等.腹腔鏡完全腹膜外腹股溝疝修補術治療原發性單側腹股溝斜疝的臨床研究[J/CD].中華普外科手術學雜志（電子版），2018，12（4）：296-298.

[2]劉素君，王帆，朱熠林，等.鉗式針輔助單孔腹腔鏡治療兒童腹股溝疝微創分析[J/CD]中華疝與腹壁外科雜志（電子版）2014，8（1）：17-20.

[3]RossignolF，Mespoulhes-Rivière C，Vitte A，et al.Standing laparoscopic inguinal hernioplasty using cyanoacrylate for preventing recurrence of acquired strangulated inguinal herniation in 10 stallions[J].Vet Surg，2014，43（1）：6-11.

[4]費川，張永婷，劉雪來，等.單孔腹腔鏡腹膜外結扎術治療小兒腹股溝疝相關并發癥分析[J].臨床小兒外科雜志，2016，15（4）：328-331.

[5]Gulack BC， Greenberg R， Clark RH， et al. A multi-institution analysis of predictors of timing of inguinal hernia repair among premature infants[J].J Pediatr Surg，2018，53（4）：784-788.

[6]尚培中，潘虹霞，王鐵山，等.小兒腹股溝斜疝腹腔鏡手術治療現狀與進展[J].腹腔鏡外科雜志，2018，23（11）：868-871.

[7]劉雪來，費川，張永婷，等.小兒腹腔鏡單部位腹內縫扎與單孔腹膜外結扎關閉腹股溝內環的療效對比[J].中華普通外科，2017，32（4）：328-331.

[8]李蘭芝，張寶良，楊飛，等.經腹腔鏡疝囊高位結扎治療小兒腹股溝斜疝（附22例報告）[J].中華外科雜志，1994，32（12）：727-728.

[9]楊恩，黎磊，肖體現.雙孔法腹腔鏡治療小兒腹股溝疝89例體會[J].中國普外基礎與臨床雜志，2013，20（5）：560-561.

[10]李宇洲.我國腹腔鏡治療小兒斜疝的現狀與發展前景[J].中國微創外科雜志，2004，4（5）：368-369.

[11]王軍，周欣，羅正利，等.經臍雙孔法腹腔鏡治療小兒斜疝750例的評價[J].中華普通外科雜志，2006，21（6）：425-426.

[12]段光琦，張敏，管肖浩.單孔腹腔鏡治療小兒腹股溝斜疝55例分析[J/CD].中華疝與腹壁外科雜志（電子版），2013，7（3）：255-257.

[13]劉健，張勇，祝東強，等.經臍單孔腹腔鏡下應用自制雙孔縫合針治療小兒腹股溝斜疝[J].四川醫學，2011，32（4）：543-545.

[14]張光永，楊慶蕓，胡三元.經臍單孔腹腔鏡外科技術的現狀與展望[J].腹腔鏡外科雜志，2009，14（1）：78-80.

作者簡介：楊恩，性別：男，出生年月：1972，籍貫：湖北省恩施州人，研究方向：

學歷：碩士，職稱：副主任醫師。

2362500520397