靜脈溶栓治療急性腦梗塞患者的臨床進展

蔣玉明

摘要：急性腦梗塞（ACI）是臨床常見腦血管疾病之一，采取早期溶栓是迅速恢復血管再通，改善患者預后的有效方式。目前臨床常用靜脈溶栓藥物包括重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）、尿激酶等，不同治療方式具有不同的臨床效果。因此本文就靜脈溶栓治療ACI患者的臨床進展做一綜述，旨在日后臨床使用靜脈溶栓治療ACI提供一定的理論依據。

關鍵詞： 急性腦梗塞;靜脈溶栓;尿激酶;阿替普酶;瑞替普酶

【中圖分類號】R4 【文獻標識碼】A 【文章編號】1673-9026（2022）03--01

急性腦梗塞（ACI）是臨床常見病癥，近年來，隨著我國人口老齡化不斷加劇，我國腦血管疾病患病率呈逐年上升趨勢，在臨床所有的腦血管疾病當中，腦梗塞占比約為75%左右，而發生腦梗死之后發生偏癱比率十分高，約為80%[1]。ACI具有起病急、進展迅速等特點，若不盡早采取有效的治療措施，極易增加疾病病死率，威脅患者生命安全。在疾病發病早期，及時進行靜脈溶栓治療是快速恢復血管再通、改善患者預后的重要方式[2]。但研究顯示，我國僅有少部分患者接受靜脈溶栓治療，遠低于其他發達國家平均水平[3]。主要是源于患者就診意識不強，延誤溶栓時間，除此之外，雖國內外均有規范靜脈溶栓治療指南，但因患者發病時常伴不同病史與高危因素，存在一定的差異[4]。故本文就靜脈溶栓治療ACI患者的臨床進展做一綜述。

1靜脈溶栓治療適應癥與禁忌癥

適應癥：①美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）≥4分;②確診為ACI，發病至靜脈溶栓治療開始時間<3h;③患者年齡在18～80歲;④頭顱CT等影像學檢查排除顱內出血[8]。

禁忌癥：①存在顱內出血或外傷;②口服抗凝藥治療且國際標準化比值>1.5;③近3個月存在缺血性腦梗死史等;④伴出血風險大的相關病癥;⑤發病時間無法確定;⑥收縮壓>185mmHg或舒張壓>110mmHg;⑦血糖<2.7mmol/L或>22.2mmol/L;⑧發病前48h內使用肝素鈉，且活化部分凝血酶原時間延長[6]。

2靜脈溶栓時間窗

靜脈溶栓治療對ACI患者至關重要，在癥狀發生后接受靜脈溶栓藥物時間越短，治療效果越佳。目前獲得全世界認可的靜脈溶栓治療時間窗為3h內，而對于4.5h時間窗尚無統一理論。李萍、胡文霞[7]等人研究分析，ACI患者發病后不同時間窗接受rt-PA靜脈溶栓的臨床效果，結果顯示，在2種不同時間窗下使用rt-PA進行靜脈溶栓治療ACI，均能有效改善患者神經功能;<3h之內溶栓的臨床療效優于3～4.5h。

3靜脈溶栓藥物選擇

3.1尿激酶

尿激酶是一種從機體尿液中提取出的糖蛋白類物質，可有效地溶解血栓，促使腦組織供血迅速恢復，同時可改善局部氧化應激狀態。相關研究顯示，尿激酶還可提升血管中二磷酸腺苷（ADP）酶活性，抑制血小板異常聚集，進而預防血栓形成。楊李[8]等人研究顯示，對ACI患者給予通脈顆粒聯合尿激酶溶栓治療，結果顯示，通脈顆粒與尿激酶溶栓聯合使用可提升療效，減輕神經功能缺損程度。周慧杰、劉麗[9]等人研究激酶與rt-PA聯合用于靜脈溶栓治療ACI，結果顯示，激酶聯合rt-PA靜脈溶栓治療ACI可減輕患者血管內皮損傷，改善氧化應激指標。

3.2? 阿替普酶

阿替普酶是目前治療ACI靜脈溶栓常用藥物，是一種重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA），具有較高的特異性，且半衰期長。阿替普酶具有較高的特異性，可有效親和梗死處纖溶酶，以此促進纖溶酶產生復合體，進而迅速再通梗死區，經過下降側支循環阻力，促使微循環恢復，以此抑制血小板在血管中聚合，達到治療腦梗塞目的。李康睿、葉民[10]研究顯示，對ACI患者給予丁苯酞聯合阿替普酶治療，結果顯示，將阿替普酶與丁苯酞聯合應用于ACI患者治療中，可顯著提升臨床效果，改善梗死面積，促進其神經功能恢復。

3.3? 瑞替普酶

瑞替普酶是第三代溶栓藥物，可迅速進入血凝塊內部，提升溶栓速度。瑞替普酶相較于傳統溶栓藥物明顯延長，故會強化對機體纖維蛋白的特異性，同時也可提高纖溶酶原活化劑抑制物耐受性，進而進一步提升藥物治療效果，提高動脈血栓溶解效率。相關研究顯示，瑞替普酶作為rt-PA的缺失突變體，可延長瑞替普酶半衰期，將其作用于AMI患者中，可進一步提升治療效果，促進其神經功能恢復。劉華、崔秀卿[11]等人研究結果顯示，銀杏達莫聯合丁苯酞及瑞替普酶能減輕ACI患者炎癥反應，調節血漿纖維蛋白溶解系統功能，清除體內氧自由基及提高抗氧化酶活性，恢復患者的神經功能。馮新春、高磊[12]等人研究顯示，對急診科腦梗死患者分別給予瑞替普酶與阿替普酶，結果顯示，治療后，瑞替普酶與阿替普酶在治療腦梗死上安全性相似，但瑞替普酶在改善患者神經功能與凝血功能作用更為現象，價格適宜，具有較高的血管再通率。

4 ACI靜脈溶栓衛生經濟學

衛生經濟學評價是從經濟學角度進行評價，主要目的為考察靜脈溶栓治療方案對ACI經濟學價值，為衛生醫院的優化配置提供決策輔助。成本-效果分析是衛生經濟學評價最常用的一種方式，成本-效果分析的目的在于尋找達到某一治療效果時成本最低的治療方案，即在成本與效果之間尋找一個最佳的平衡點，而成本-效果比將兩者進行有機聯合，其表示單位效果所花費的成本，比值越小則表示達到某一治療效果時所需費用越低。李曉華[13]等人研究顯示，注射用重組人尿激酶原的治療效果與注射用阿替普酶相似，且尿激酶原總費用略低，具有應用推廣價值。劉瓊[14]等人研究顯示，瑞替普酶治療AMI效果好，不良事件少，且藥物經濟學效果最好。

5小結

ACI是臨床常見腦血管疾病，具有較高的患病率、致死率，動脈粥樣硬化斑塊、血管內皮損傷、血栓形成等均導致ACI的發生、發展。而靜脈溶栓是治療ACI有效方式，臨床應明確靜脈溶栓治療適應癥、禁忌癥，盡早進行靜脈溶栓治療。目前有三代溶栓藥物，第一代以尿激酶為代表，可有效地溶解血栓，在全球均有使用;第二代主要以rt-PA為代表，具有纖維蛋白選擇活性，但對全身纖溶系統影響較小，其中阿替普酶是目前治療ACI的標準用藥，其適用范圍遠未窮盡，其適應癥將獲得繼續拓展;以瑞替普酶為代表的第三代藥物在ACI治療中已嶄露鋒芒，極易成為阿替普酶替代品。而在ACI發生后3h內給予靜脈溶栓治療，可有效促進血管再通，改善血液高凝狀況，同時發揮抗纖維蛋白作用，促使局部腦組織氧化應激改善，恢復患者神經功能。在日后臨床可進行更多前瞻性研究，以獲得靜脈溶栓對ACI影響更有利的依據。

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