圍生期孕婦意外分娩院前多學科救治配合

韋燕金

摘要：目的：總結1例圍生期在院前轉運途中意外分娩的多學科救治配合與護理的體會。方法：根據出診現場的具體情況采取相應的急救配合措施，快速識別圍生期產婦和新生兒的初步診斷，制定院前搶救預案，做好產婦的產后出血護理，新生兒的體溫護理、氣道護理和循環系統護理。結果：產婦和患兒經過積極的院前搶救配合與護理以及院內無縫隙對接治療，產婦住院治療5天后病情好轉出院，患兒住院治療31天后病情好轉出院。結論：圍生期院前轉運途中意外分娩產婦中，實施多學科救治護理配合，能有效提高分娩安全性。

關鍵詞：圍生期;院前;意外分娩;多學科;救治配合;護理

【中圖分類號】R714.4 【文獻標識碼】A 【文章編號】1673-9026（2022）03--01

隨著多孩政策的開放，孕產婦越來越多，國家也出臺相應的圍生期保健制度。但很多孕婦都是經產婦，部分孕婦有多次流產史[1]，院前意外分娩仍難以避免。意外分娩是指在入院前胎兒就已經部分娩出或者胎兒、胎盤全部娩出者[2]。圍生期是指懷孕第28周到出生后一周這段時期[3]，包括妊娠后期，分娩過程和新生兒早期三個階段。這一時期孕婦及新生兒，都面臨巨大風險。由于是在院前完成的生產過程，此期產婦容易出現產后出血、產褥期感染或是羊水栓塞等;新生兒也容易出現早產，呼吸窘迫綜合征，甚至死胎等情況[4]。2018年12月16日我院急救中心出診救治1例在院前轉運途中意外分娩的圍生期產婦和新生兒，經過現場緊急救治配合與護理以及院內無縫隙對接治療，產婦住院31天后病情好轉出院。現將該圍生期的救治配合與護理體會報告如下：

1. 一般資料

2018年12月16日01：40 120接警臺接到電話報警稱：有一孕婦，孕30周，腹痛，正用私家車送往醫院途中。求救120派醫護人員進行途中接診。出診路程單程約為20KM，用時30分鐘。02：15到達現場時，孕婦已在自家車上經陰道分娩出一男嬰。產婦情況：意識清醒，全身大汗淋漓，皮膚溫度冰涼，口唇及肢端蒼白，脈搏細數，脈率110次/分，呼吸20次/分，血壓95/55mmHg。胎盤已娩出。初步診斷：產后出血。新生兒情況：患兒，男，出生后呼吸困難20余分鐘。胎齡31周，Apgar評分不詳。體重約為1500g，全身膚色蒼灰，皮膚溫度冰涼，雙側瞳孔等圓等大，對光反射存在，口唇及肢端發紺，四肢肌張力低下，呼吸淺弱，約12次/分，經皮指脈氧檢測血氧飽和度78%，心率56次/分。外觀胸廓對稱，無畸形，臍帶連接胎盤，娩出胎盤完整無缺損。

初步診斷：1、早產兒2、新生兒呼吸窘迫綜合征3、極低出生體重兒。現場立即予分組配合搶救，產科醫護人員主要負責產婦的現場救治，予保暖，補液，應用縮宮素或者卡前列素安丁三醇促進子宮收縮止血。急救中心醫護人員主要負責早產兒的搶救：予保暖，正壓通氣，行氣管插管術予呼吸囊輔助呼吸，胸外心臟按壓并正確使用腎上腺素。經積極搶救后，產婦心律94次/分，呼吸20次/分，血壓100/62mmHg。患兒心率120次/分，口唇及肢端轉紅潤，呼吸囊輔助呼吸下SPO290%，搶救復蘇成功予轉運回醫院繼續治療。

2. 多學科急救配合

2.1出診前準備：（1）調度中心接到電話求救后，立即通知產科醫護人員和急救中心醫護人員共同出診，并將求救電話告知產科醫生，以便出診醫生與孕婦家屬聯系。（2）出診護士迅速備齊生產專用包、新生兒專用呼吸囊、新生兒包被、心電監護儀、經皮指脈氧監護儀、氣管插管包、止血、宮縮劑、擴容以及復蘇等用物，于5分鐘內出診。

2.2現場救護配合：在出診途中，出診醫生隨時與孕婦或家屬保持聯系，了解孕婦近況，提前分配搶救工作。

2.2.1產婦的現場救治：產科醫生到達現場時，邊詢問孕婦病史邊進行體格檢查，查看胎盤娩出情況，評估軟產道有無產傷，觀察陰道出血量情況，快速識別并作出初步診斷，正確下達口頭醫囑。產科護士則根據現場情況安置產婦體位，將產婦平臥于私家車后座上，蓋被保暖。醫生按摩產婦子宮，促進子宮收縮，同時建立2條靜脈通路，維持輸液通暢。測量生命體征，根據醫生評估的出血量及生命體征測量結果，按醫囑正確使用縮宮素，擴容及止血藥的應用的措施。予氧氣袋輸氧。嚴密觀察產婦意識狀態、皮膚顏色、生命體征及尿量情況，觀察用藥后子宮收縮情況，陰道流血是否繼續增多等，安撫產婦情緒，告知新生兒搶救情況，避免引起劇烈情緒激動。產科醫生隨時與產科病房醫護人員溝通，落實并做好接收產婦的準備。

2.2.2早產兒現場救護配合：120醫生到達現場時，立即對新生兒進行相關的體格檢查，并詢問相關病史，與產科醫生交換病史資料，盡可能多一點了解胎兒的成長史，以便制定最優的搶救方案。出診護士迅速開啟救護車車廂的供暖系統，將車廂溫度調到26度。將患兒搬至救護車上，在搬運過程中動作應輕柔。關好救護車門窗，以免暖氣外露。快速評估4項指標[5]：（1）足月嗎？（2）羊水清嗎？（3）有哭聲或呼吸嗎？（4）肌張力好嗎？如以上4項有一項為：“否”，立即進行初步復蘇。

2.2.2.1保暖護理：利用保鮮膜包裹患兒的軀干及四肢（留出臍部，臍帶保持暴露，以備臍靜脈穿刺使用），松緊度以不妨礙呼吸肢體活動及護理操作為宜[6]。頭部戴上棉質小帽子保暖。研究表明，利用塑料薄膜包裹可以維持早產兒體溫的恒定，預防早產兒的熱量散失，可作為早產兒的常規體溫保護方法[7]。塑料薄膜可采用食品級聚乙烯（PE）保鮮膜，救護車上常規備用一卷，平時方便患者在轉運途中發生嘔吐時收納污物用。將用保鮮膜包好的早產兒放在柔軟的棉質包被上。

2.2.2.2正壓通氣：先用手拍打或輕彈患兒足底部2次，以誘發自主呼吸，再用8號吸痰管清理口鼻腔分泌物。經處理后患兒呼吸仍淺弱，無發音。將新生兒專用呼吸囊準備好，連接氧氣管并遞給醫生，予正壓通氣，通氣頻率為40-60次/分。護士迅速給早產兒經皮指脈氧監測并固定好，此操作在1分鐘內完成。觀察患兒胸廓起伏情況、心率和血氧飽和度。指脈氧監護室：心率56次/分，SPO278%。迅速打開氣管插管包，選擇合適型號的氣管導管和新生兒鏡片，協助醫生進行氣管插管術，繼續予氣管導管接呼吸囊輔助呼吸。記錄好氣管導管插入深度并固定好，以免導管滑脫。

2.2.2.3循環復蘇：經30秒氣管導管正壓通氣后，患兒心率60次/分，SPO283%，醫生繼續呼吸囊正壓通氣，護士則開始予胸外心臟按壓。胸外心臟按壓方法[8]：用雙手環抱患兒胸廓支撐背部，雙手拇指并列，指端壓在患兒胸骨體下1/3處。胸外按壓與正壓通氣比例為3：1，兩者需默契配合進行，由護士邊做胸外按壓邊口述：1-2-3，醫生給予正壓通氣1次。搶救約30秒后再觀察生命體征，心率58次/分，SPO286%。按醫囑使用1：10000腎上腺素稀釋液0.15ml靜脈注射。

1：10000腎上腺素稀釋液配制：用10ml注射器抽吸0.9%生理鹽水9ml+1支腎上腺素1mg/ml 。經臍靜脈開通靜脈通道：產科醫生先用止血彎鉗鉗閉臍帶胎盤端，護士經產科醫生的指引下在胎兒端找到臍靜脈。75%酒精消毒后用5ml注射器抽吸0.9%生理鹽水5ml，連接好頭皮針并排盡空氣，向胎兒端15。角穿刺進針，回抽有血，向臍靜脈內注射生理鹽水2ml;再用1ml注射器吸取1：10000腎上腺素稀釋0.15ml，與5ml注射器交替更換進行靜脈注射;最后用5ml注射器內余下的生理鹽水進行沖管，確保腎上腺素稀釋液足量進入患兒體內。此穿刺部位的頭皮針繼續保留，直至患兒復蘇成功。

2.2.2.4臍帶結扎：患兒復蘇成功后，撤走臍帶上的頭皮針和注射器，協助產科醫生進行現場臍帶結扎。打開產包，在要結扎部位的臍帶上（約5cm左右）和臍根周圍（5x5cm）處，用75%酒精消毒，產科醫生用套有無菌氣門芯的血管鉗，在距離臍帶根部2cm處鉗夾，遞上無菌剪刀剪斷臍帶，牽拉氣門芯到臍帶根部0.5cm處，使氣門芯不壓住臍輪皮膚為宜。松開血管鉗，再剪去殘端過長的臍帶，用無菌棉球輕輕擠壓并拭去殘血。在臍周圍鋪上無菌小方紗，以保護周圍皮膚，用2%碘酒消毒斷端，再用無菌紗布包扎固定。整理好產包，用棉質包被包裹好患兒，松緊適宜。

2.3轉運配合：（1）轉運前先將復蘇成功和臍帶結扎完成的患兒放到雙陪人座椅上，醫生持續呼吸囊輔助呼吸。再將產婦搬運至擔架車上，頭置于床尾，固定好輸液裝置，保持輸液通暢，心電監護，輸氧，蓋被保暖，扣好安全帶。因救護車空間有限，此安置方法有利于安置產婦和新生兒，便于觀察及搶救。早產兒置于擔架車床頭，產婦雙腿之間，扣安全帶固定好包被。（2）轉運過程中，嚴密觀察產婦意識狀況，生命體征和血氧飽和度情況，觀察陰道流血有無增多。從120醫生手中接過新生兒專用呼吸囊繼續輔助呼吸，觀察患兒面色，胸廓起伏是否良好，心率和血氧飽和度。120醫生與調度中心聯系，啟動新生兒院內搶救預案。利用120平臺系統終端展開三方通話，與新生兒科醫生取得聯系，實時匯報新生兒情況及搶救經過，準備好新生兒暖箱、呼吸機和監護儀，為接收患兒做好無縫隙對接護理。（3）到達醫院后直接繞行急診科，分別將產婦和早產兒護送至相應的專科病房。整理好用物，及時記錄病情及搶救經過。

3. 討論

對于院前出診的孕產婦，特別是在圍生期的轉運途中，出診人員一定要做好預判機制，更要配備合理的醫護人員及時出診。當前，本急救中心依托在綜合性三級甲等醫院，是基層三甲醫院不可或缺的一部分，主要承擔本市區及周邊鄉鎮醫院的急救和轉診任務。出診護士人員相對固定，但出診醫生主要是由院內各科醫生輪轉。

因此，在對圍生期轉運途中出現意外分娩的產婦和早產兒，專科知識掌握不充足的情況下[9]，即便給予產婦止血、擴容;早產兒初步復蘇等護理要點及搶救配合，也不能在第一時間對產婦子宮收縮情況的觀察及處理，對早產兒的早期體溫進行管理，以至于產婦宮縮乏力進而出現大出血，早產兒體溫持續過低，影響搶救效果。

本文通過對圍生期在院前轉運途中意外分娩的多學科急救配合與護理的總結，希望在院前出診此類情況時，出診護士能根據現有出診信息迅速做出預判，增派合適的醫護人員甚至是專科醫護人員出診，同時迅速配齊意外分娩所需要的急救物品和藥品、監護儀等。在救治過程中，出診護士要重點關注產婦生產后的意識狀況，生命體征、子宮收縮及陰道出血的護理觀察要點;重點關注早產兒的早期體溫護理管理、正確地使用正壓通氣，迅速臍靜脈穿刺進行循環復蘇等護理要點，默契配合各科醫生進行各項搶救措施。因此，多學科相互間的緊密配合救治，對圍生期院前轉運途中意外分娩成功搶救提供基礎保障。

綜上所述，院前出診護士不僅需要掌握基礎的急救知識和技術，更要精通掌握專科性強的急救護理要點和配合搶救措施，如產后大出血的護理要點，新生兒復蘇與護理等。這需要院前護士不斷地學習與護理實踐，并進行相應護理應急演練，掌握圍生期的搶救配合及護理要點，是院外圍生期意外分娩搶救成功的關鍵。

參考資料：

[1]王建紅.院前急救護理對26例急產孕婦的影響[J].護理康復 2017.09：176-177.

[2]許方明，徐耀偉等.上海市嘉定區院外急救中意外分娩情況及干預對策分析[J].中國急救復蘇與災害醫學雜志 2020.12.15（12）：1387-1389.

[3]豐有吉，沈鏗.婦產科學[M].人民衛生出版社 [引用日期2021-04-06]

[4]張孝文.圍產期早期保健對孕產婦妊娠結局的影響分析[J].護理實論 2021.01.01：143-144.

[5]中國新生兒復蘇指南及臨床實施教程[M].人民衛生出版社 [引用日期2021-04-06]

[6]張玉俠.使用新生兒護理學[M].北京.人民衛生出版社.2016：126.

[7]McCall EM，Alderdice F，Halliday HL，et al.Interventions to prevent hypothermia at birth in preterm and/or low birth weight infants [J].Cochane.Database Syst Rev.2010.17（3）：CD004210

[8]中國新生兒復蘇項目專家組.新生兒復蘇指南電子版.（2011年 北京修訂）[引用日期：2021-04-05.

[9]胡鸞嬌，王亮等.1例新型冠狀病毒肺炎合并結核性腦膜炎患者護理報道[J].檢驗醫學與臨床 2021.03.18（5）：716-719.

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