內外固定分期序貫對高能量損傷pilon骨折患者骨折復位情況的影響

黃忠耀 黃江

摘要：目的 淺析高能量損傷pilon骨折接受內外固定分期序貫治療對患者骨折復位的影響。方法 研究基于前瞻性視角，以內外固定分期序貫治療作為研究主體，參照傳統切開復位內固定技術，論述高能量損傷pilon骨折應用內外固定分期序貫技術的價值。為此，設計樣本50例，均來自本單位2016年1月至2020年12月收治的高能量損傷pilon骨折患者。研究經隨機數字表法分組，其中甲組25例，接受內外固定分期序貫治療;乙組25例，接受傳統切開復位內固定治療;比較兩組復位效果、患踝關節損失活動度、并發癥及術后生活質量（SF-36）差異。結果 甲組第6個月時的患踝關節損失活動度高于乙組，差異有統計學意義（P<0.05）;兩組第6個月時的SF-36評分、第12個月時的患踝關節損失活動度和SF-36評分、復位理想率和并發癥比較，差異無統計學意義（P>0.05）。結論 內外固定分期序貫與切開復位內固定均可治療高能量損傷pilon骨折，兩術式各有利弊，但推薦傷情嚴重者接受序貫治療，減少等待風險。

關鍵詞：高能量損傷;pilon骨折;內外固定分期序貫;切開復位內固定;骨折復位

【中圖分類號】R683 【文獻標識碼】A 【文章編號】1673-9026（2022）03--01

高能量pilon骨折又被稱為杵臼樣骨折，是指因脛距關節面受軸向載荷撞擊脛骨遠端，導致其爆裂及干骺端粉碎性骨折[1]，情節較為嚴重，治療困難，在骨科一直是重要的研究課題。目前主流的對癥治療技術有內外固定分期序貫、切開復位內固定等。內外固定分期序貫治療對高能量損傷pilon骨折具備等待時間少、療效安全可靠等優勢，能夠有效保護骨愈環境[2]。為了更好地探究兩種技術的實際療效差異，本文納50例符合研究要求的患者作為觀察樣本，并將內外固定分期序貫技術與傳統的切開復位內固定技術進行對比，分析結果，希望本文能夠為讀者在該領域的研究工作提供幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料

設計樣本量50例，均來自本單位2016年1月至2020年12月收治的高能量損傷pilon骨折患者，研究取得本單位倫理組織批準。以隨機數字表法分組，將內外固定分期序貫作為研究主體，傳統切開復位內固定治療作為參照，分甲組與乙組各25例。甲組男女比例14：11，年齡19～85歲，平均（59.05±14.23）歲，病因：高處墜落10例，交通事故10例，摔倒5例;乙組男女比例13：12，年齡17～83歲，平均（57.13±13.86）歲，病因：高處墜落9例，交通事故11例，摔倒5例。上述資料對比差異無統計學意義（P>0.05）。

（1）納入標準：①經影像學、查體等確診高能量損傷pilon骨折[3];②有手術指征，同意治療方案;③明確愿配合研究，簽訂同意書;④耐受治療;⑤全程參與。

（2）排除標準：①合并其他骨折或患肢陳舊性骨折;②合并嚴重內科疾病;③妊娠、哺乳期女性;④嚴重全身性感染;⑤中途脫離研究。

1.2 方法

乙組：閉合性骨折入院第一時間予以牽引或石膏固定，抬高患肢，常規消腫消除擇期手術。開放性骨折一期清創與手術干預。選擇平臥位并予以全麻，手術切口（15cm）作于腓骨遠端后外側，充分暴露骨折端，解剖復位內固定。牽開腓骨跟腱與長短肌，使脛骨遠端后側病灶暴露。將脛骨后壁近端的骨折線作為復位的參考骨折塊，至最遠端關節面，修復下脛腓聯合韌帶的撕脫骨塊，并行克氏針或鋼板固定。放平患體，伸直患肢，基于踝關節前外側作一“L”切口，牽開脛前肌腱，暴露脛骨遠端墻壁和內外側壁，糾正骨折力線，或復位近端大骨折后再行關節面復位。軟組織受損者，創面修復可行脛后動脈帶蒂穿支皮瓣修復技術。

甲組：開放性骨折選擇平臥位全麻，常規清創，克氏針穩定腓骨骨折復位關系，再將脛骨骨折端、踝關節暴露，關節面解剖復位，克氏針繼續固定。對前后踝分離的病例，空心螺釘加壓固定，再以克氏針固定脛骨遠端大骨折塊和內踝。跨踝關節上外固定支架固定，脛骨中上段置入近端螺釘（2枚），內側楔骨、跟骨處置入遠端螺釘（2枚），踝關節中立位固定。一期建立負壓封閉引流覆蓋支持，二期創面修復。閉合性骨折擇期（1周）安排腓骨外側切口復位鋼板內固定術，切口作于脛骨前內側，暴露脛骨遠端、踝關節骨折情況。骨折塊、關節面復位后，克氏針、支架內外固定，技術與上一致。術畢取下支架，并落實針道感染預防性護理與治療

1.3 觀察指標

（1）復位效果：影像學下解剖已復位為理想，骨折線移位程度不足2mm為一般，其余計入不理想;理想率=（理想+一般）/總例數×100%[4]。

（2）患踝關節損失活動度：與健側肢比較，術后第6與第12個月時，患踝關節跖曲-背屈動作受損的活動度數。

（3）并發癥：復位丟失、踝關節僵硬、骨不連、感染情況。

（4）術后生活質量（SF-36）：SF-36內含生理功能、社會功能等八個維度，均計100分;本次研究取八維度評分的均值統計最終得分，分值越高表示生活質量越理想[5]。

1.4 統計學處理

經SPSS 21.0統計軟件處理所得數據，計數資料用例（%）表示，x2檢驗;計量資料用（x±s）表示，t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組復位效果比較

兩組復位理想率比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表1。

2.2 兩組患踝關節損失活動度與SF-36評分6、12個月時的差異比較

甲組第6個月時的患踝關節損失活動度高于乙組，差異有統計學意義（P<0.05）;兩組第6個月時的SF-36評分以及第12個月時的患踝關節損失活動度和SF-36評分比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表2。

2.3 兩組并發癥比較

兩組并發癥比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表3。

3 討論

傳統切開復位內固定需要等待患肢腫脹狀態理想后才可進行手術，但這期間患者將面臨骨折端軟組織痙攣等風險，有幾率導致骨痂問題，不僅影響患者生活質量，還會為后續治療帶去更多困難。內外固定分期序貫治療相對而言手術等待時間短，術中充分暴露病灶利于醫方骨折復位。但術中早期依靠螺釘、克氏針實現固定，其穩定性并不理想，不排除出現力線丟失等情況。基于上述認識，兩種手術的選擇，建議根據個體差異靈活選擇，即病情相對嚴重者推薦序貫治療。

本次研究結果方面，兩組并發癥無統計學意義，可見序貫治療的安全性，這一點與任義軍等人[6]所得結論一致。但序貫治療患者畢竟需要接受外支架固定，而本文甲組患者的確在復位丟失、踝關節僵硬、骨不連、感染例數分布方面略高于乙組，但缺乏大樣本的支持。加之一些醫師可能會擔心患者術后外固定松動以至于復位丟失，因此不建議患者早期下床訓練，這可能在一定程度上幫助序貫治療患者減少了術后恢復期并發癥問題。

患踝關節損失活動度方面，以乙組占優，這主要是由于甲組接受外支架固定，因此患關節活動度進一步丟失，為序貫治療的劣勢所在。但在遠期預后中，由于撤下外支架，因此兩組該指標對比無意義。SF-36評分方面，甲組并未出現評分近期下降問題，分析原因，與這類患者術后接受下床訓練少等因素有關。復位理想率方面，甲組占優，但缺乏大樣本支持，因此這種優勢是否客觀存在，還有待未來進一步展開研究。

綜上，內外固定分期序貫與切開復位內固定均可用于高能量損傷pilon骨折的治療，兩術式各有利弊，臨床需辯證地對待。

參考文獻：

[1]陳偉練，黎俊豪，鄭偉坤.改良雙切口鎖定加壓鋼板固定治療高能量閉合性Pilon骨折療效分析[J].創傷外科雜志，2018，20（11）：855-858.

[2]鄒運璇，朱永展，沈國棟，等.損傷控制骨科理論治療高能量P ilon骨折的臨床分析[J].中國綜合臨床，2016，32（8）：698-700，701.

[3]胥少汀，葛寶豐，徐印坎.實用骨科學[M].北京：人民軍醫出版社，2009.9-12.

[4]張兵兵.分期治療高能量損傷Pilon骨折50例臨床分析[J].中國藥物與臨床，2018，18（7）：1177-1179.

[5]周志鋒.高能量脛骨Pilon骨折手術治療及療效評價[J].首都食品與醫藥，2019，26（10）：14-15.

[6]任義軍，趙晶晶，嚴立，等.內外固定分期序貫與切開復位內固定治療pilon骨折的療效比較[J].中華創傷骨科雜志，2021，23（1）：55-61.

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