腔鏡手術治療甲狀腺癌的進展

張裕隆

摘要：甲狀腺癌屬于人體頭頸部最為常見的一種惡性腫瘤，外科手術是目前臨床最常用治療方式，但由于甲狀腺具有較為復雜的生理解剖結構，且周圍密布重要的血管神經、局部血供豐富，實行傳統甲狀腺癌根治術過程中容易出現較大創傷，增加患者術后并發癥發生的風險。故臨床逐漸選擇采用微創、術后恢復快的腔鏡手術開展治療。

關鍵詞：腔鏡手術;甲狀腺癌;經腋窩入路;口腔前庭入路

【中圖分類號】R581 【文獻標識碼】A 【文章編號】1673-9026（2022）03--01

甲狀腺癌在全身惡性腫瘤發病率中占比為1%左右，主要起源于甲狀腺濾泡上皮或濾泡上皮細胞，可分為最常見的乳頭狀癌（惡性度低、預后良好）、未分化癌、濾泡狀癌及髓樣癌四種病理類型[1]。本病以甲狀腺內出現質地硬而固定且表面不平的腫塊為主要臨床表現，晚期可出現聲音嘶啞、呼吸、吞咽困難等癥狀以及因交感神經遭受壓迫所引起的Horner綜合征[2]。臨床針對甲狀腺癌采取的治療方案以手術為主，可分為開放術式與腔鏡術式。本文對近些年臨床用于甲狀腺癌治療中的腔鏡手術相關研究進行綜述，為今后醫師合理選擇最佳手術方案提供一定參考。

1.開放性手術的弊端

開放性手術存在頸部切口較長，易損傷皮膚及神經等不斷;且術后遺留的較大瘢痕通常外漏于頸前，嚴重影響頸部美觀，導致部分年輕愛美的女性患者難以接受。還有相關研究發現，在開放條件下開展甲狀腺切除術，患者術后并發喉返神經損傷的概率在3%以上，同時患者遠期復發率或腫瘤進展率也居高不下[3]。

2.腔鏡輔助手術

近年來，隨著醫師操作水平的提高及器械的不斷改進，腔鏡術式在臨床甲狀腺癌治療中逐漸得到廣泛應用，并受到諸多患者特別是年輕女性患者的青睞。與開放性手術相比，腔鏡輔助甲狀腺癌切除術主要優勢為創傷小、頸部不留瘢痕，可滿足患者對頸部美觀的需求;且腔鏡手術患者術后恢復較快，極大地縮短其住院時間、減輕其經濟負擔。此外，患者術后無頸部皮膚異樣感覺現象，且吞咽功能正常，說明腔鏡手術中對患者喉返神經的保護效果更優。梅俊、羅高潮[4]等人報道指出，對照組（開放性手術）清除淋巴結數目、中央區淋巴結轉移率及術后3年復發率與觀察組（腔鏡輔助手術）比較，無明顯差異，提示腔鏡輔助術式可獲得與開放術式相近的療效;而觀察組術中出血量顯著少于對照組，其住院時間也明顯短于對照組。此外，殷國森、陳學東[5]等人又提出，腔鏡手術組手術時間、術后引流量明顯高于開放手術組，考慮可能與腔鏡手術需要在患者皮下建立手術操作相關通道且實際操作空間偏小、需謹慎操作有關，導致手術耗時較長;同時腔鏡術式需患者胸前皮瓣進行分離，可造成術后創面滲液增多;但總體恢復情況腔鏡術式更優。

3.完全腔鏡下甲狀腺手術（TET）

隨著微創技術逐漸成熟，臨床又提出開展TET。該術式在選擇合適的手術入路后，可有效減少手術創面，提高術后切口的美容度;且創傷較小，醫師操作時能夠清晰觀察到患者局部甲狀腺腺葉組織及喉返神經等解剖結構，且氣體形成的壓力可對患者喉返神經起到更好的保護作用。具體優勢體現在以下幾點：（1）腔鏡術式具有高清、放大作用，可清晰顯示局部血管、病灶及周圍組織，確保醫師予以更精細的處理，盡量避免損傷血管;（2）高清腔鏡抵達病灶后可進一步放大喉返神經、甲狀旁腺等頸部組織，防止手術失誤操作出現、有效預防并發癥的發生;（3）腔鏡手術操作僅需2個操作孔與1個腔鏡觀察口，其總長度為2 cm左右，切口小、患者術后疼痛程度輕，有助于其快速恢復，美容效果佳。相關臨床研究認為，TET對于局部甲狀腺腺葉組織的切除完整率較高，并有助于淋巴結組織的完全清掃率提高[6]。李昌盛、郜建姣[7]等人研究中，行TET的觀察組患者術中出血量、術后引流量、術后住院時間、術后24h視覺模擬疼痛量表（VAS）評分、美容滿意度以及術后24h機體炎性反應程度均優于給予傳統開放手術的對照組患者。常得豐、沙倩宇、李蘭蘭[8]等人研究結果也顯示，全腔鏡下甲狀腺手術（TTE）組患者CRP、TNF-α測定值明顯低于傳統組，其血清PTH、血鈣顯著高于傳統組;說明完全腔鏡術式創傷程度更小、對甲狀旁腺功能影響也較小。

4.不同入路腔鏡手術

4.1經腋窩入路

腔鏡術式將頸部切口轉移至頸部以外隱蔽區域，能夠有效避免頸部瘢痕的形成，以達到頸部美觀的效果。傳統的經胸入路，其觀察角度自甲狀腺正上方手術區進行觀察，與開放手術基本一致，均容易對患者喉返神經造成[9]。經腋窩入路腔鏡術式主要從側面對患者甲狀腺進行觀察，以確保甲狀腺上極血管、喉上神經、甲狀旁腺和喉返神經能夠更好地顯露，從而減少喉返神經損傷[10]。孫思雨、張晨嵩、謝波[11]等學者提出的經腋窩入路免充氣全腔鏡甲狀腺根治術在腔鏡條件下可實現精準解剖，保護、斷扎血管，以減少血管誤傷情況的發生，降低術中出血量。

4.2口腔前庭入路（TOETVA）

口腔前庭入路（TOETVA）切口隱蔽，頸部不留疤痕，沒有門牙的阻擋，鏡頭視線佳，扶鏡操作更靈活。喬雷、賈文磊、董朝[12]等人研究發現，TOETVA組患者術中出血量、術后引流量、疼痛評分低于開放手術組，其滿意度顯著高于開放手術組。相關研究將TOETVA與胸前入路腔鏡下甲狀腺癌術式對比后發現，TOETVA手術操作視野自上而下，在清掃中央區淋巴結過程中不受胸骨阻擋，且在清掃低位的Ⅵ區淋巴結、尤其是鎖骨與胸骨后方的淋巴結時具有明顯的優勢。但也有報道指出，該術式創傷面積較大，并非微創;且TOETVA對患者頸側區（尤其是II區、III區）的淋巴結存在顯露困難的問題，故該術式并不適用于發生頸側淋巴結轉移的患者[13]。

5.小結

綜上所述，腔鏡技術用于臨床甲狀腺癌患者治療中逐漸趨于成熟，其主要優勢為切口隱蔽、解剖結構顯示清晰，具有更高的精準度，從而避免對患者喉返神經造成損傷;且能夠依據患者實際需求選擇不同入路，療效顯著。

參考文獻：

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