多囊卵巢綜合征治療研究進(jìn)展

譚海芳

摘要：多囊卵巢綜合征（PCOS）是一種最常見(jiàn)的婦科內(nèi)分泌疾病。在臨床上以持續(xù)性無(wú)排卵和高雄激素血癥為基本特征，是2型糖尿病、心腦血管疾病和子宮內(nèi)膜癌發(fā)病的高危因素。可能由于某些遺傳基因與環(huán)境因素相互作用所致。近年來(lái)國(guó)內(nèi)外學(xué)者做大量的研究，總結(jié)出一系列的方法，現(xiàn)進(jìn)行綜述。

關(guān)鍵詞：多囊卵巢;持續(xù)無(wú)排卵;雄激素過(guò)高;肥胖及胰島素抵抗

【中圖分類(lèi)號(hào)】R711.75 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1673-9026（2022）03--01

多囊卵巢綜合征于1935年由Stein和Leventhal首次報(bào)道[1]，故又稱(chēng)Stein—Leventhal綜合征。2018年新指南強(qiáng)調(diào)：多囊卵巢綜合征是一種具有生殖、代謝、心理特征的常見(jiàn)生殖內(nèi)分泌代謝性疾病[2]，由于PCOS的臨床表現(xiàn)呈現(xiàn)高度的異質(zhì)性，使其診斷標(biāo)準(zhǔn)難以統(tǒng)一。多囊卵巢綜合征（PCOS）作為青春期和育齡期女性最常見(jiàn)的代謝紊亂性疾病，也成為導(dǎo)致大多數(shù)的患病女性不孕的主要原因，按有無(wú)生育要求及有無(wú)并發(fā)癥分為基礎(chǔ)治療、并發(fā)癥治療及促孕治療三個(gè)方面[3]。本研究圍繞PCOS患者的臨床治療進(jìn)展，展開(kāi)下述報(bào)道。

1調(diào)整生活方式

由于PCOS患者的病因未明，故處理一般以解決癥狀或針對(duì)病理生理的某一環(huán)節(jié)進(jìn)行治療，且需長(zhǎng)期的健康管理[4]。無(wú)論肥胖或BMI ≥25kg/m2，多囊卵巢綜合征患者，生活方式干預(yù)都是基礎(chǔ)治療方案，尤其對(duì)合并超重或肥胖的PCOS患者，生活方式的應(yīng)在藥物治療之前或伴隨藥物治療時(shí)進(jìn)行，包括控制飲食、增加運(yùn)動(dòng)、減肥藥物及行為訓(xùn)練，運(yùn)動(dòng)的主要目標(biāo)是改善身體脂肪分布及減重，體重下降5%～10%可使患者的生殖和代謝異常得到明顯改善[5]，可改善糖耐量和胰島素抵抗，增加胰島素的敏感性，降低胰島素、睪酮水平，從而恢復(fù)排卵及生育功能。

2藥物治療

2.1調(diào)節(jié)月經(jīng)周期

口服避孕藥：為雌孕激素聯(lián)合周期療法，可直接作用于子宮內(nèi)膜，抑制子宮內(nèi)膜過(guò)度增生和調(diào)節(jié)月經(jīng)周期;雌激素可促進(jìn)肝臟產(chǎn)生性激素結(jié)合球蛋白，導(dǎo)致游離睪酮減少。常用口服短效避孕藥，如媽富隆（炔雌醇30ug+去氧孕烯150ug）、達(dá)英-35（炔雌醇35ug+環(huán)丙孕酮2mg）：達(dá)英 -35 所含的炔雌醇成分可避免突破性出血，增加 SHBG 而減少血中具有生物活性的游離睪酮水平;所含醋酸環(huán)丙孕酮（CPA）為 17α- 羥孕酮衍生物，具有很強(qiáng)的抗雄激素作用，CPA 不 僅直接抑制雄激素的分泌，還能與睪酮和 DHT 競(jìng)爭(zhēng)受體，降低雄激素的生物效應(yīng)、優(yōu)思明（炔雌醇30ug+屈螺酮3mg）周期性服用，療程一般為3-6個(gè)月，可重復(fù)使用，能有效抑制毛發(fā)生長(zhǎng)和治療痤瘡。口服避孕藥不會(huì)增加PCOS病人患代謝性疾病的風(fēng)險(xiǎn)，但有血栓風(fēng)險(xiǎn)，因此，同時(shí)存在高血壓、肥胖、凝血功能異常、吸煙史等風(fēng)險(xiǎn)因素時(shí)，需謹(jǐn)慎選擇。

2.2降低血雄激素水平

糖皮質(zhì)類(lèi)固醇：適用于多囊卵巢綜合征患者腎上腺分泌過(guò)多的雄激素導(dǎo)致的多毛。常用藥物為地塞米松，每晚0.25mg口服，或強(qiáng)的松每天5-10mg，小劑量能有效抑制腎上腺合成雄激素，而不影響腎上腺皮質(zhì)激素的合成和分泌，且無(wú)其他副作用，但應(yīng)用地塞米松時(shí)因注意有無(wú)庫(kù)興綜合征的臨床表現(xiàn)。地塞米松劑量控制在每日0.5mg以?xún)?nèi)，以免過(guò)度抑制垂體-腎上腺軸功能。研究證明[6]小劑量的強(qiáng)的松治療能有效地降 低采用飲食、生活方式指導(dǎo)及二甲雙胍的PCOS患 者雄激素水平。從而進(jìn)一步提高PCOS患者卵泡成 熟率、排卵率和妊娠率。

環(huán)丙孕酮：為17α-羥孕酮類(lèi)衍生物，具有很強(qiáng)的抗雄激素作用，通過(guò)抑制卵巢和腎上腺雄激素合成酶的活性及在外周與雄激素競(jìng)爭(zhēng)受體，不僅能有效降低卵巢雄激素的生成，也能抑制腎上腺雄激素的產(chǎn)生，并可阻止睪丸酮和雙氫睪丸酮發(fā)揮作用，從而有效改善高雄激素體征。與炔雌醇組成口服避孕藥（達(dá)英-35，即環(huán)丙孕酮2mg和炔雌醇35ug組合成一復(fù)合片），月經(jīng)第5天起服用，每天1片，21天為一周期，具有經(jīng)口服后吸收快、 血藥濃度達(dá)峰時(shí)間短、生物利用度高等優(yōu)點(diǎn)，對(duì)降低高雄激素血癥和治療高雄激素體征有效，且安全性較高。

2.3改善胰島素抵抗

二甲雙胍為胰島素增敏劑，能有效延緩PCOS患者IGT向T2DM的發(fā)展，無(wú)論P(yáng)COS患者有無(wú)肥胖，使用二甲雙胍均能減少空腹胰島素和雄激素水平，并能糾正月經(jīng)紊亂。而且二甲雙胍可以間接誘導(dǎo)排卵，主要是通過(guò)減少血循環(huán)中胰島素濃度，使GnRH和促性腺激素的脈沖分泌趨于正常。二甲雙胍常用劑量為每次口服500mg，每日2-3次。

噻唑烷二酮類(lèi)藥物：不僅能提高胰島素敏感性，吡格列酮能有效治療PCOS患者的高胰島素血癥和胰島素抵抗，還具有改善血脂代謝、抗炎、保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞功能等作用，小樣本研究提示其能改善高雄激素血癥和排卵，吡格列酮作為雙胍類(lèi)藥物療效不佳時(shí)的聯(lián)合用藥選擇，但由于其可能的肝臟毒性和胚胎毒性，在服藥期間要注意肝功能并注意避孕。

阿卡波糖是新型口服降糖藥，在腸道內(nèi)競(jìng)爭(zhēng)性抑制葡萄糖苷水解酶，降低多糖及蔗糖分解成葡萄糖，使糖的吸收相應(yīng)減緩，具有使餐后血糖降低的作用。一般單用或與其他降糖藥或胰島素合用。

3促孕治療：

誘發(fā)排卵：對(duì)有生育要求但持續(xù)無(wú)排卵或稀發(fā)排卵的PCOS患者，在生活方式調(diào)整、抗雄激素和改善胰島素抵抗等基礎(chǔ)治療后，并排除其他導(dǎo)致不孕的因素和不宜妊娠的疾病，進(jìn)行促排卵治療。

氯米芬：為一線促排卵藥物，其機(jī)制是與雌激素競(jìng)爭(zhēng)受體，阻斷雌激素的負(fù)反饋?zhàn)饔茫瑥亩龠M(jìn)垂體FSH的釋放。劑量范圍為50-150mg/天，從自然月經(jīng)或藥物撤退出血的第5天開(kāi)始，連用5天，75%的患者對(duì)此藥有反應(yīng)，但妊娠率為30-40%，氯米芬抵抗患者可采用二甲雙胍聯(lián)合氯米芬治療，二甲雙胍能通過(guò)降低胰島素水平從而對(duì)垂體促黃體生成激素的生成與釋放進(jìn)行抑制，改善卵泡的發(fā)育生長(zhǎng)環(huán)境，對(duì)排卵及 卵泡發(fā)育具有誘導(dǎo)作用，具有較好的臨床效果。另一研究表明氯米芬膠囊聯(lián)合二甲雙胍治療PCOS 可改善患者排卵效果和血清激素水平，促進(jìn)卵泡成熟和改善宮頸黏液分泌。

來(lái)曲唑：其機(jī)制為通過(guò)抑制芳香化酶的作用，阻斷雄激素如雄烯二酮和睪酮向雌酮轉(zhuǎn)換，使體內(nèi)雌激素降低，阻斷其對(duì)下丘腦和垂體的負(fù)反饋?zhàn)饔茫谴贵wGn分泌增加，從而促進(jìn)卵泡的發(fā)育和排卵。從自然月經(jīng)或藥物撤退出血的第3天開(kāi)始，口服劑量為2.5-5mg/d，共5天。一般不超過(guò)6個(gè)周期。來(lái)曲唑聯(lián)合促性腺激素釋放激素拮抗劑應(yīng)用在具有高危因素的卵巢過(guò)度刺激綜合征（OHSS）患者中，對(duì)血清 E2 水平的降低作用明顯，可促使中度 OHSS 轉(zhuǎn)化為輕度 OHSS，減少中度 OHSS 的發(fā)生。

4手術(shù)治療

卵巢楔形切除術(shù)：1935年由Stein和Leventhal首次報(bào)道在無(wú)排卵PCOS病人采用，將雙側(cè)卵巢各楔形切除1/3可降低雄激素水平，減輕多毛癥狀，提高排卵率妊娠率。王素權(quán)[7]等認(rèn)為經(jīng)典的卵巢楔形切除術(shù)在難治性多囊卵巢綜合征的治療上還是一種較為有效的方法。術(shù)后卵巢周?chē)尺B發(fā)生率較高，臨床已不常用。

腹腔鏡下卵巢打孔術(shù)（LOD）：對(duì)LH和游離睪酮升高者效果較好。LOD的促排卵機(jī)制為，破壞產(chǎn)生雄激素的卵巢間質(zhì)，間接調(diào)節(jié)垂體-卵巢軸，使血清LH及睪酮水平下降，增加妊娠機(jī)會(huì)，并可能降低流產(chǎn)的危險(xiǎn)。在腹腔鏡下對(duì)多囊卵巢應(yīng)用30-40W功率打孔，持續(xù)5秒，每側(cè)卵巢打孔4個(gè)為宜，并且注意打孔深度和避開(kāi)卵巢門(mén)，可獲得90%排卵率和70%妊娠率。

5社會(huì)心理因素的調(diào)整

多囊卵巢綜合征患者具有特殊的社會(huì)心理特點(diǎn)，多毛癥、痤瘡及肥胖對(duì)患者的心理健康產(chǎn)生負(fù)面影響，一些患者會(huì)出現(xiàn)焦慮和抑郁，因關(guān)注患者的心理健康，必要時(shí)給予積極治療和專(zhuān)科處理。

綜上所述，PCOS患者通常給予個(gè)體化指導(dǎo)、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)及促排卵藥物，結(jié)合患者實(shí)際情況，適時(shí)調(diào)整治療方案。

參考文獻(xiàn)：

[1]Stein IF，LM.Amenorrhea associated with bilateral polycystic ovaries[J].Am J Obstet Gynecol，1935，29：181-191.

[2]International evidence based guideline for the assessment and management of polycystic ovary syndrome. Copyright Monash University， Melboume Australia 2018

[3]蘇椿淋，林金芳.多囊卵巢綜合征.實(shí)用婦產(chǎn)科學(xué)第四版.2018，2（4）：506-519.

[4]中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)內(nèi)分泌學(xué)組及指南專(zhuān)家組，多囊卵巢綜合征中國(guó)診療指南[J].中國(guó)婦產(chǎn)科雜志，2018.53（1）：2-6.

[5]HoegerKM.Role of lifestyle modification in the management of polycystic ovary syndrome[J].Best Pract Res Clin Endocrinol Metab，2006，20（2）：293-310.

[6]鄧偉芬，柳倩茹，羅國(guó)群.多囊卵巢綜合征患者使用糖皮質(zhì)激素的療效觀察[J].國(guó)際生殖健康/計(jì)劃生育雜志，2008，27（5）：328-331.

[7]王素榮，李輝杰.難治性多囊卵巢綜合征80例不孕患者的卵巢楔形切除術(shù)治療分析[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2010，26（23）：3595-3596.

通訊作者：潘昌冰 549254827@qq.com

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