分期配穴針刺治療中風后吞咽障礙80例*

黃廣鵬

許昌市中醫院，河南 許昌 461000

中風也稱為腦卒中或腦血管意外，吞咽障礙是中風后常見的一種并發癥，是指因舌、咽喉、食管等器官結構或功能受損，無法安全有效地輸送食物至胃內的過程[1]。中風后吞咽障礙可引發肺炎、脫水、呼吸道堵塞等并發癥，不僅對患者的生活質量造成極大影響，情況嚴重者甚至會導致死亡。近年來，現代醫學制定了以藥物治療、代償性治療、吞咽康復訓練為主的治療方案，并取得一定療效[2-3]。但吞咽障礙治療方案的人力消耗和經濟消耗較大，對于康復時間較長的中風后患者而言，接受度不高，易錯過最佳的恢復時機。鑒于此，本研究對中風后吞咽障礙患者采用分期配穴針刺治療[4-5]，即將吞咽障礙分為口腔期、咽期和食管期，并在不同時期給予不同的配穴針刺治療，效果滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取許昌市中醫院2018年6月至2019年6月診治的中風后吞咽障礙患者160例，按照隨機數字表法分為對照組和試驗組，每組80例。對照組中，男53例，女27例；年齡35～75(57.12±10.13)歲；病程30～95(42.23±9.98) d；美國國立衛生研究院卒中量表(national institute of health stroke scale，NIHSS)評分分級：輕度42例、中度35例、中-重度3例。試驗組中，男56例，女24例；年齡35～75(58.32±10.22)歲；病程25～90(43.01±10.03) d；NIHSS評分分級：輕度47例、中度31例、中-重度2例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準中醫診斷標準參照中風病診斷與療效評定標準[6]。西醫診斷標準參照2017年中國吞咽障礙評估與治療專家共識[7]、2014年中國腦出血診治指南[8]和中國急性缺血性腦卒中診治指南[9]。

1.3 病例納入標準中風病處于恢復期(發病2周～6個月)、經影像學等檢查確定中風后吞咽障礙、病情平穩、生命體征正常、病程<12個月、年齡35～75歲、意識清醒、知情同意并自愿參與研究。

1.4 病例排除標準經顱CT檢查顯示廣泛及大面積梗死或再次出血、認知障礙、接受溶栓治療、妊娠或哺乳期婦女、合并其他嚴重疾患、傳染病、精神病、咽部感染等不能針刺治療、因恐針暈針等不配合治療或自動退出者。

1.5 治療方法兩組均給予高血壓等基礎疾病治療、中風病常規辨證治療及功能恢復訓練(包括偏癱肢體功能訓練和吞咽功能障礙訓練等)。

對照組給予常規取穴針刺治療[6]，主穴取廉泉穴、啞門穴、風池穴(雙側)和翳風穴。口角歪斜加地倉穴，偏癱加曲池穴、合谷穴、足三里穴和三陰交穴。操作方法：患者保持仰臥位，使用1.5寸毫針向咽喉方向刺入風池穴和翳風穴，針刺深度為1.0～1.5寸，向舌根方向斜刺入廉泉穴，針刺深度為 1.0～1.5寸。所有穴位針刺得氣后捻轉10～15 s，以局部酸麻脹感為度，留針30 min。連續治療6 d為1個療程，每個療程間隔1 d，共治療4個療程。

試驗組給予分期配穴針刺治療，首先，對患者進行電視透視吞咽功能檢查，按照鋇劑殘留的部位，確定患者所處的吞咽障礙分期。其次，在不同的吞咽障礙分期，給予不同的配穴針刺治療，連續治療6 d為1個療程，每個療程間隔1 d，共治療4個療程。①中風后吞咽障礙口腔期：配穴為地倉穴、頰車穴、大迎穴、承漿穴、金津穴和玉液穴。操作方法：患者保持仰臥位，各配穴給予碘伏消毒。使用1.5寸毫針斜刺入地倉穴、頰車穴、大迎穴，針刺深度為 0.5～0.8寸，散刺舌尖部位至出血1～2 mL。使用1.5寸毫針斜刺承漿穴，針刺深度為0.3～0.5寸。使用三棱針點刺金津穴、玉液穴，針刺深度至出血。所有配穴針刺得氣后，留針30 min。②中風后吞咽障礙咽期：配穴為翳風穴、廉泉穴、風池穴和天突穴。操作方法：患者保持仰臥位，各配穴給予碘伏消毒。使用1.5寸毫針向同側鼻旁平直刺入風池穴，刺入深度為1寸。使用1.5寸毫針從后外向前內下方刺入翳風穴，刺入深度為0.5寸。使用1.5寸毫針直刺再沿氣管前緣向下刺入天突穴，直刺深度為0.2寸，向下刺深度為1寸。各配穴均留針20～30 min。③中風后吞咽障礙食管期：配穴為曲池穴、列缺穴、內關穴、谷合穴、氣海穴、關元穴、血海穴、足三里穴、三陰交穴、太沖穴。使用1.5寸毫針平刺或者斜刺列缺穴，刺入深度為0.5～1寸。其余配穴使用1.5寸毫針直刺，刺入深度為0.5～1寸，快速提插至有酸脹感。各配穴均留針20～30 min。

1.6 觀察指標觀察兩組患者吞咽療效[10]、洼田飲水試驗[11]、標準吞咽功能評定量表(Standardized Swallowing Assessment，SSA)[12]評分和改良Barthel指數(Barthel index，BI)[13]變化情況。

吞咽療效判定標準：評分范圍1～10分，評分≥7分且吞咽障礙基本消失為治愈；治療后評分提高 3～5分但<7分為顯效；治療后評分提高1～2分 但<7分為有效；吞咽障礙基本無改變為無效。

有效率=(治愈+顯效+有效)/n×100%

洼田飲水試驗：端坐飲溫開水30 mL，觀察飲水時間及嗆咳情況。1次、5 s以內順利咽下飲水為正常。1次、5 s以上或分2次以上、無嗆咳的咽下飲水為可疑。1次但有嗆咳咽下飲水、或分2次以上但有嗆咳的咽下飲水、頻繁嗆咳且不能全部咽下飲水為異常。

標準吞咽功能評定量表共3個維度，19個條目。臨床檢查維度評分范圍8～23分。喉功能情況維度評分范圍5～11分。吞咽情況維度評分范圍 5～12分。總分范圍18～46分，評分越低表示吞咽功能越好。BI：共10個條目，分為完全依賴、需極大幫助、需部分幫助和完全獨立，具體標準見參考文獻[13]。

2 結果

2.1 兩組中風后吞咽障礙患者吞咽療效比較具體結果見表1。

表1 兩組中風后吞咽障礙患者吞咽療效比較 例(%)

2.2 兩組中風后吞咽障礙患者治療前后洼田飲水試驗結果比較具體結果見表2。

表2 兩組中風后吞咽障礙患者治療前后洼田飲水試驗結果比較 例(%)

2.3 兩組中風后吞咽障礙患者治療前后SSA評分比較具體結果見表3。

表3 兩組中風后吞咽障礙患者治療前后SSA評分比較 分)

2.4 兩組中風后吞咽障礙患者治療前后BI比較具體結果見表4。

表4 兩組中風后吞咽障礙患者治療前后BI比較 例(%)

3 討論

中風是臨床常見病，而吞咽困難是中風后患者最常見的一種后遺癥[14]。目前，常規藥物治療結合吞咽康復訓練的治療方案已取得一定成效，但該方案的治療時間較長，且多數家庭經濟負擔較重，這就導致許多中風后吞咽障礙患者未得到及時有效的治療，不利于吞咽障礙的恢復，因此，尋求一種高效的治療方案就十分必要。本研究結果顯示，試驗組吞咽療效有效率高于對照組(P<0.05)，兩組治療前的洼田飲水試驗結果和SSA評分無明顯差異(P>0.05)，試驗組治療后洼田飲水試驗結果正常率高于對照組、SSA評分低于對照組(P<0.05)。說明相較于常規取穴針刺治療，分期配穴針刺治療的療效更佳，可顯著改善患者吞咽功能及進食能力。這與相關研究結果[15-17]一致。此外，本研究結果顯示，試驗組治療后BI完全獨立率較對照組升高(P<0.05)。說明，相較于常規取穴針刺治療，分期配穴針刺治療提升中風后吞咽障礙患者生活質量的效果更明顯，這與相關報道一致[18]。

中風后吞咽障礙歸屬于中風后遺癥范疇，按照主要臨床表現可歸為中醫學“中風”“喉痹”“類噎膈”等范疇，病位主要在腦并累及太陽經、少陰經、太陰經等經絡，病因歸為臟腑功能失調、飲食內傷、情志不暢等，病機為本虛標實及多經并病，治療以通經活絡及活血調氣為主。針刺穴位治療主要是通過針刺刺激產生興奮性，通過傳入神經元達大腦皮質，經綜合分析發出一系列沖動、效應器發生反應或者加強固有反應，支配相應肌肉并使大腦皮質腦干束得到正常調節，恢復運動神經元功能并重建咽部神經，從而促進吞咽功能恢復。本研究結果表明，常規取穴針刺治療雖然具有一定療效，但往往只對吞咽障礙的某一分期有較好效果，其他吞咽障礙分期的療效欠佳。分期配穴針刺主要是選取病變相應腧穴進行針刺治療，可起到通絡啟閉及導氣利竅的功效，進而改善中風后吞咽障礙癥狀。中風后吞咽障礙口腔期主要受到舌、喉嚨和胃部的影響。本研究在此分期以地倉穴、頰車穴、大迎穴為針刺治療的配穴，這三個穴位屬足陽明胃經，該經絡的循行部位經喉嚨，經脈所過，主治所及，因此選取胃經上的穴位進行針刺治療，可改善患者吞咽功能。中風后吞咽障礙咽期通常表現為食物進至咽部，啟動吞咽的動作并將食物送至食管，此過程不受意識控制產生非自主性活動，需要建立較為完好的咽喉保護機制。本研究在此分期以翳風穴、廉泉穴、風池穴和天突穴為針刺治療的配穴，脈絡的循行部位經椎動脈、椎靜脈及頸內動脈，可較好地供給腦組織血流量，使頸項部的血液循環得到改善，增加腦組織血流量，降低頸部軟組織的緊張度，最終促使吞咽障礙的病灶部分得到恢復，改善中風后吞咽障礙癥狀。中風后吞咽障礙食管期主要表現為食物經食管蠕動至胃部的時間較長，依靠食管肌肉循序收縮實現吞咽。本研究在此分期以曲池穴、列缺穴、內關穴、谷合穴、氣海穴、關元穴、血海穴、足三里穴、三陰交穴、太沖穴為針刺治療的配穴，不僅可使食管肌肉的收縮運動恢復正常或恢復協調，改善食物不能順利經咽部輸送至胃內的病理狀態，具有健脾益氣、疏肝理氣、活血化瘀及消風祛痰等功效，有益于患者體質改善，提高患者生活質量。

綜上所述，吞咽障礙是中風患者常見的后遺癥之一，如未及時治療，日久可因飲食困難引發脫水、營養不良，甚至抑郁等。分期配穴針刺治療針對吞咽障礙不同分期，采取相應的配穴進行針刺治療，主要是通過循經而治的作用，使人體內環境在針刺刺激下得到多層次、多系統及多方位的恢復，進而顯著改善患者吞咽功能及飲食能力，提高患者生活質量。