奧曲肽聯合精細化護理干預在肝硬化合并上消化道出血中的臨床應用研究

曾媛媛，許瑞榮

（廣東省第二人民醫院感染科，廣東 廣州 510317）

肝硬化發展至晚期的常見合并疾病為上消化道出血，該病起病急且危重，臨床上患者會出現肝性昏迷甚至休克，嚴重威脅患者生命安全。臨床常規對癥治療包括調節水和電解質紊亂、增加血容等，但改善出血癥狀效果并不明顯，奧美拉唑為肝硬化合并上消化道出血的基礎用藥，可通過減少胃酸的分泌，間接控制上消化道出血，短期應用有較好的療效，但停藥后會引起胃酸分泌增加，降低治療效果[1]。奧曲肽是一種人工合成的生長抑素八肽環狀化合物，生長抑素為14肽，對其中的6個肽進行了刪減，增加了藥物的持續時間，其藥理作用與生長抑素相似，可抑制胃酸、胃蛋白酶和胃泌素的分泌，改善胃黏膜血液供應，也可通過降低門靜脈壓發揮止血作用[2-3]。精細化護理干預為臨床護理理念與實踐進步的產物，能提高各項護理服務的質量，確保住院期間患者的生命安全，對患者提出的問題耐心講解，增加患者對護理人員的信任，在消化性潰瘍致上消化道出血患者中有良好的應用價值[4]。因此，本研究旨在分析奧曲肽聯合精細化護理干預對肝硬化合并上消化道出血患者血清膽堿酯酶（CHE）、超氧化物歧化酶（SOD）、丙二醛（MDA）水平的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年3月至2021年5月于廣東省第二人民醫院進行治療的肝硬化合并上消化道出血患者84例，按照隨機數字表法分為對照組和觀察組，各42例。對照組患者中男性25例，女性17例；年齡31～77歲，平均（44.52±7.05）歲；肝硬化病程2～12年，平均（5.41±1.67）年；體質量指數（BMI）20～29 kg/m2，平均（23.62±1.37） kg/m2；Child 分級[5]：A 級 21 例，B 級 21例。觀察組患者中男性22例，女性20例；年齡32～75歲，平均（45.02±7.01）歲；肝硬化病程2～11年，平均（5.23±1.56）年；BMI 19～28 kg/m2，平均（23.30±1.18） kg/m2；Child分級：A級 23例，B 級 19例。比較兩組患者一般資料，差異無統計學意義（P＞0.05），組間可進行比較。納入標準：符合《肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治指南》[6]中的相關診斷標準者；有嘔血或黑便等癥狀者；初次發生上消化道出血者等。排除標準：有其他肝膽疾病如膽道結石者；既往有肝膽手術史者；凝血功能障礙者；消化性潰瘍、穿孔等原因引起的消化道出血者；合并惡性腫瘤者；神經、精神疾病者；哺乳期或妊娠期婦女等。本研究已通過院內醫學倫理委員會審核批準，所有患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 治療方法予以兩組患者常規（擴容、輸血、控制血壓、維持水和電解質平衡等）治療。對照組患者取40 mg注射用奧美拉唑鈉（湖南科倫制藥有限公司，國藥準字H20056142，規格：40 mg/支）溶于100 mL的0.9%氯化鈉注射液中靜脈滴注，1次/12 h，直至止血后2～3 d結束。觀察組患者在對照組治療的基礎上取醋酸奧曲肽注射液（Novartis Pharma Schweiz AG，注冊證號H20150364，規格：1 mL∶0.1 mg）0.1 mg溶于20 mL的葡萄糖注射液中緩慢靜脈注射，然后以25 μg/h速度持續靜脈泵入，直至止血后2～3 d結束。若發現患者病情嚴重，血紅蛋白水平低于70 g/L時進行輸血。

1.2.2 精細化護理兩組患者治療期間均接受精細化護理干預。①醫護儀表：醫護人員均注意穿著整齊，談吐親切自然，執行治療與護理操作時動作嫻熟，盡量小幅度操作。②環境干預：護理人員確保環境干凈、整潔，通風，溫度、光線均適宜，每日消毒，合理擺放器械，降低醫院環境對患者產生的不良刺激，并控制探視人數。③輸液干預：向患者講解輸液注意事項，嚴禁自行調節滴速，在輸液期間，護理人員提高病房巡視頻次，觀察患者輸液反應，同時密切關注輸液患者生命體征變化、輸液部位癥狀等。④心理干預：針對肝硬化并上消化道出血癥狀較為嚴重、心理應激性較強的患者，應及時與患者溝通，解答患者疑惑，給予安慰鼓勵，消除患者內心壓力，減少不良情緒，進而提高患者治療依從性，降低其心理負擔。⑤飲食干預：因患者處于出血期，需注意飲食干預，應多以清淡飲食為主，不吃過熱的食物，過熱的食物會導致胃黏膜血管出現擴張。進入穩定期后，可轉為易消化的半流質食物，能夠減輕腸胃的負擔，促進食物的消化，避免因為腸胃出現過重負擔而出現消化道出血加重的情況，此外多食用果蔬，以確保患者大便的通暢。⑥健康指導干預：臨床可以對患者采取一對一的健康指導，對患者詳細講解消化性潰瘍導致的上消化道出血發生與發展，以及治療方法、致病因素、注意事項等，使患者對自身的病情進一步了解。⑦出院干預：患者出院前，叮囑患者不要有大喜、大悲等情緒的波動，適當休息，避免勞累，飲食需清淡，讓患者養成良好生活習慣。

1.3 觀察指標①臨床療效與死亡率。治療2 d后根據《肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治指南》[6]將療效分為顯效：患者嘔血、黑便等癥狀消失，血壓、心率恢復正常，經檢查胃液中無血性液體；有效：患者嘔血與便血癥狀明顯好轉，血壓、心率相對平穩，經檢查胃液中無血性液體；無效：患者嘔血、黑便等癥狀加重，血壓、心率不平穩，經檢查胃液中可見血性液體。總有效率=顯效率+有效率。同時統計兩組患者治療期間死亡情況。②臨床指標。比較兩組患者止血時間、住院時間、輸血量、治療2 d后再出血情況等臨床指標。③血清細胞因子。于治療前與止血后2～3 d采集患者靜脈血3 mL，以3 000 r/min的轉速離心10 min，采用酶聯免疫吸附實驗法檢測血清CHE、SOD、MDA水平。④不良反應。比較兩組患者治療期間胸悶、心悸、血壓升高、腹痛等不良反應發生情況。

1.4 統計學方法采用SPSS 21.0統計軟件分析數據，計數資料、計量資料分別以[ 例(%)]、(±s?)表示，組間比較分別行χ2、t檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床療效與死亡率觀察組患者臨床總有效率高于對照組，死亡率低于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表1。本研究中排除死亡病例后進行后續的數據分析。

表1 兩組患者臨床療效與死亡率比較[ 例(%)]

2.2 臨床指標觀察組患者止血時間、住院時間均短于對照組，輸血量少于對照組，治療2 d后再出血率低于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者臨床指標比較

2.3 血清細胞因子與治療前比，止血后2～3 d兩組患者血清CHE、SOD水平均升高，而血清MDA水平均降低，且觀察組患者血清CHE、SOD水平均高于對照組，血清MDA水平低于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者血清細胞因子比較(?±s?)

表3 兩組患者血清細胞因子比較(?±s?)

注：與治療前比，*P＜0.05。CHE：膽堿酯酶；SOD：超氧化物歧化酶；MDA：丙二醛。

組別 例數 CHE(U/L) SOD(U/mL) MDA(nmol/mL)治療前 止血后2～3 d 治療前 止血后2～3 d 治療前 止血后2～3 d對照組 34 3 228.65±446.41 5 428.16±534.39* 23.06±4.57 33.14±4.32* 65.76±4.07 29.73±3.87*觀察組 41 3 140.73±457.35 6 929.43±544.54* 22.97±4.65 41.31±4.58* 64.64±4.76 23.82±3.78*t值 0.838 11.986 0.084 7.890 1.082 6.668 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 不良反應觀察組患者不良反應總發生率（9.76%）低于對照組（29.41%），差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者不良反應發生情況比較[ 例(%)]

3 討論

肝硬化患者多存在肝臟門靜脈高壓的情況，可導致上消化出血，臨床表現為頭暈、面色蒼白、嘔血、便血等，嚴重威脅患者生命健康，增加患者心理負擔，同時也增加了護理工作的難度。奧美拉唑作為質子泵抑制劑，是肝硬化合并上消化道出血常規治療藥物，可達到保護消化道潰瘍面、穩定血痂，提高止血率的效果，但對病情較為嚴重的患者出血控制效果較差，且發揮止血作用所需時間較長[7-8]。

奧曲肽止血作用時間長且更持久，該藥可通過抑制腎素血管緊張素 -?醛固酮系統，降低門靜脈壓力與血流量，抑制血管破裂，達到止血的目的，也可直接作用于血管平滑肌，抑制血管活性肽的分泌，通過減少肝動脈血流量和肝內血管阻力而止血[9-10]。精細化護理要求護理措施精、準、細、嚴，可通過環境、輸液、健康指導的精細化護理干預改善患者臨床癥狀，以患者需求為中心，注重護理過程中的細節，不斷提高自身技能與素質，并在具體的護理工作中給予患者及時、細心、有效的護理干預措施，以減輕上消化道出血患者生理與心理負擔[11]。本研究中，經治療觀察組患者臨床總有效率高于對照組；治療期間觀察組患者死亡率低于對照組，觀察組患者止血時間、住院時間短于對照組，輸血量少于對照組，治療2 d后再出血率低于對照組，提示奧曲肽聯合精細化護理干預可縮短肝硬化合并上消化道出血患者止血時間，降低再次出血率，減少輸血量，從而縮短住院時間，提高臨床療效。

肝硬化合并上消化道出血患者機體會出現電解質紊亂、自發性腹膜炎、自由基代謝異常，從而誘發過氧化反應，并導致組織細胞發生氧化應激性損傷，進而引起患者體內氧化應激水平升高[12]。奧曲肽一方面能通過刺激肝臟網狀內皮系統，降低內毒素的分泌，減輕肝硬化并上消化道出血患者機體炎癥反應，抑制中心粒細胞聚集并釋放過氧陰離子，減輕機體氧化應激水平；另一方面可通過促進止血，降低血小板的流失，改善肝門靜脈壓力，從而抑制患者肝臟損傷[13-14]。本研究中，治療后觀察組患者血清CHE、SOD水平均高于對照組，而血清MDA水平低于對照組；治療期間觀察組患者不良反應總發生率低于對照組，提示奧曲肽可通過改善機體氧化應激反應，降低消化系統損傷，進而控制患者病情發展，同時聯合精細化護理可減少不良反應的發生，提升安全性。

綜上，奧曲肽聯合精細化護理干預可提高肝硬化合并上消化道出血患者的臨床療效，降低再次出血率，減少輸血量；同時，可改善機體氧化應激反應，從而縮短患者住院時間，且安全性高，建議臨床進一步推廣應用。