超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)阻滯與髂筋膜間隙阻滯在股骨頸骨折患者鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用效果

王佳帝，張曉敏

（南通大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉手術(shù)科，江蘇 南通 226001）

股骨頸骨折為常見的骨折類型，多因車禍、撞擊所致，可引起關(guān)節(jié)軟骨、韌帶或半月板損傷。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療股骨頸骨折的常用方法，多被用于老年患者，術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果較為理想，但易受麻醉效果影響，可引起局部腦組織損傷，破壞機(jī)體腦氧代謝，從而出現(xiàn)術(shù)后譫妄、認(rèn)知功能障礙等常見的并發(fā)癥，延長(zhǎng)患者住院時(shí)間，影響患者患肢的早期康復(fù)訓(xùn)練[1]。超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯是一種較為新型的麻醉方法，具有阻滯點(diǎn)準(zhǔn)確、麻醉藥物用量少的優(yōu)點(diǎn)，但具體的阻滯部位不同，其麻醉效果亦有不同[2]。目前超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)阻滯與髂筋膜間隙阻滯均已應(yīng)用于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的股骨頸骨折患者中，其中傳統(tǒng)體表解剖定位的股神經(jīng)由于操作簡(jiǎn)單，理論上一次穿刺即可同時(shí)阻滯股外側(cè)皮神經(jīng)、股神經(jīng)及閉孔神經(jīng)，常被用于治療膝部術(shù)后疼痛；而近年來(lái)，髂筋膜間隙阻滯便攜超聲逐漸被運(yùn)用于臨床，相關(guān)研究提出，其穿刺點(diǎn)遠(yuǎn)離神經(jīng)、血管，理論上更為安全[3]。鑒于此，本研究通過(guò)對(duì)比超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)阻滯與髂筋膜間隙阻滯對(duì)行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)股骨頸骨折患者的麻醉效果，并探討其對(duì)患者疼痛與認(rèn)知功能的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析南通大學(xué)附屬醫(yī)院2019年3月至2021年3月收治的60例股骨頸骨折患者的臨床資料，根據(jù)不同的阻滯方式將其分成A組（28例）和B組（32例）。A組患者中男性15例，女性13例；年齡60～75歲，平均（68.41±6.47）歲；發(fā)病至入院時(shí)間1～9 d，平均（3.08±0.12） d。B組患者中男性17例，女性15例；年齡60～75歲，平均（68.48±6.15）歲；發(fā)病至入院時(shí)間1～8 d，平均（3.12±0.14） d。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《成人股骨頸骨折診治指南》[4]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）評(píng)分[5]Ⅰ ～ Ⅱ級(jí)者；均為單側(cè)患病者；均行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療者；無(wú)超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯禁忌證者。排除標(biāo)準(zhǔn)：有酒精或藥物依賴者；患有腦卒中或其他影響認(rèn)知功能疾病者；穿刺部位感染者；有凝血功能障礙或長(zhǎng)期使用抗凝劑者。本研究已經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 麻醉方法兩組患者均接受全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療，手術(shù)和麻醉操作由同一手術(shù)團(tuán)隊(duì)完成。A組患者接受超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)阻滯，入室后患者取仰臥位行超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)阻滯，選擇患者腹股溝韌帶下方2 cm處水平放置超聲探頭，其長(zhǎng)軸與大腿縱軸垂直，清晰顯示髂恥弓筋膜處由內(nèi)向外排列的股靜脈 -?股動(dòng)脈和股神經(jīng)的聲像，采用平面內(nèi)技術(shù)由大腿外側(cè)皮膚進(jìn)針，采用20G靜脈注射套管針，經(jīng)縫匠肌至髂腰肌表面股神經(jīng)處，回吸無(wú)血后注入少量0.9%氯化鈉溶液，觀察擴(kuò)散情況，然后注入0.375%鹽酸羅哌卡因注射液（AstraZeneca AB，注冊(cè)證號(hào)H20140766，規(guī)格：10 mL∶20 mg）20 mL。待神經(jīng)阻滯完全起效后面罩給氧并建立靜脈通道，輸入乳酸鈉林格注射液（湖南科倫制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20067464，規(guī)格：500 mL/袋）300～500 mL，以0.3 mg/kg體質(zhì)量依托咪酯注射液（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H32022992，規(guī)格：10 mL∶20 mg）、0.2 mg/kg體質(zhì)量注射用苯磺順阿曲庫(kù)銨（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 H20171002，規(guī)格：5 mg/支）、0.5 μg/kg體質(zhì)量枸櫞酸舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 H20205068，規(guī)格：2 mL∶10 μg）、0.04 mg/kg體質(zhì)量咪達(dá)唑侖注射液（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20031037，規(guī)格：2 mL∶2 mg）麻醉誘導(dǎo)后，進(jìn)行氣管插管，以0.05 mg/(kg·min)丙泊酚乳狀注射液（Fresenius Kabi Austria Gmbh，注冊(cè)證號(hào)J20171057，規(guī)格：50 mL∶1 g）、0.15 μg/(kg·min)注射用鹽酸瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20030197，規(guī)格：1 mg/支）進(jìn)行麻醉維持，持續(xù)泵注至術(shù)畢，維持患者生命體征平穩(wěn)。B組患者接受超聲引導(dǎo)下髂筋膜間隙阻滯。入室后患者取仰臥位行超聲引導(dǎo)下髂筋膜間隙阻滯，將超聲探頭沿腹股溝褶皺處放置，選擇患者髂前上棘和恥骨結(jié)節(jié)連線中外1/3交界處向尾端旁開1～2 cm進(jìn)針，采用平面內(nèi)技術(shù)，使用20G穿刺針，當(dāng)針尖穿過(guò)髂筋膜后回吸無(wú)血并注入少量0.9%氯化鈉溶液，觀察擴(kuò)散情況，然后給予0.375%羅哌卡因20 mL，待神經(jīng)阻滯完全起效后采用與A組同樣的方法進(jìn)行全麻誘導(dǎo)與維持。

1.3 觀察指標(biāo)①血流動(dòng)力學(xué)。分別于麻醉誘導(dǎo)后5 min（T1）和麻醉蘇醒時(shí)（T2）采用心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)兩組患者收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）和心率（HR）水平。②阻滯時(shí)間。統(tǒng)計(jì)兩組患者感覺(jué)阻滯起效時(shí)間、感覺(jué)阻滯完善時(shí)間、運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間、運(yùn)動(dòng)阻滯完善時(shí)間。③視覺(jué)模擬疼痛量表（VAS）[6]。分別于術(shù)前及術(shù)后12、24 h采用VAS評(píng)分評(píng)定兩組患者疼痛情況，分值范圍0～10分，分值越高，痛感越強(qiáng)。④患肢制動(dòng)關(guān)節(jié)屈曲角度。分別于術(shù)后1、2、3 d測(cè)量?jī)山M患者患肢制動(dòng)關(guān)節(jié)屈曲角度。⑤認(rèn)知功能。分別于術(shù)前與術(shù)后1、7 d使用簡(jiǎn)易智能精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）[7]進(jìn)行評(píng)定，指標(biāo)包括定向力（10分）、記憶力（3分）、注意力和計(jì)算力（5分）、回憶力（3分）、語(yǔ)言能力（9分），最高30分，27～30分認(rèn)知功能正常；＜27分為認(rèn)知功能障礙。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS 21.00統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以(±s?)表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，多時(shí)間點(diǎn)間比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血流動(dòng)力學(xué)與T1時(shí)比較，T2時(shí)兩組患者SBP、DBP、HR均顯著升高，但兩組患者各時(shí)間點(diǎn)SBP、DBP、HR水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)比較(?±s?)

表1 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)比較(?±s?)

注：與T1比，*P＜0.05。SBP：收縮壓；DBP：舒張壓；HR：心率。1 mmHg=0.133 kPa。

組別 例數(shù) SBP(mmHg) DBP(mmHg) HR(次/min)T1 T2 T1 T2 T1 T2 A 組 28 114.58±3.58 134.71±8.74* 65.58±2.01 79.81±4.65* 70.87±2.65 90.91±3.51*B 組 32 114.74±3.51 134.59±8.71* 65.84±2.06 79.62±4.26* 70.84±2.61 90.47±3.59*t值 0.175 0.053 0.493 0.165 0.044 0.479 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.2 阻滯時(shí)間兩組患者感覺(jué)阻滯起效、完善時(shí)間與運(yùn)動(dòng)阻滯起效、完善時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者阻滯時(shí)間比較(?±s??, min)

表2 兩組患者阻滯時(shí)間比較(?±s??, min)

運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間組別 例數(shù) 感覺(jué)阻滯起效時(shí)間感覺(jué)阻滯完善時(shí)間運(yùn)動(dòng)阻滯完善時(shí)間A 組 28 2.06±0.21 7.51±2.14 3.82±1.05 12.07±2.08 B 組 32 2.04±0.24 7.40±2.13 3.77±1.07 12.05±2.02 t值 0.341 0.199 0.182 0.038 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.3 VAS評(píng)分與術(shù)前比，術(shù)后12～24 h兩組患者VAS評(píng)分均呈下降趨勢(shì)，且B組顯著低于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者VAS評(píng)分比較(?±s??, 分)

表3 兩組患者VAS評(píng)分比較(?±s??, 分)

注：與術(shù)前比，#P＜0.05；與術(shù)后12 h比，△P＜0.05。VAS：視覺(jué)模擬疼痛量表。

組別 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后12 h 術(shù)后24 h A 組 28 6.59±0.23 5.58±1.02# 4.01±0.77#△B 組 32 6.51±0.21 4.69±1.06# 2.09±0.71#△t值 1.408 3.302 10.046 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.4 關(guān)節(jié)屈曲角度與術(shù)后1 d比，術(shù)后2～3 d兩組患者關(guān)節(jié)屈曲角度均呈逐漸升高趨勢(shì)，且術(shù)后1～3 d B組顯著高于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者關(guān)節(jié)屈曲角度比較 (?±s??, °)

表4 兩組患者關(guān)節(jié)屈曲角度比較 (?±s??, °)

注：與術(shù)后1 d比，▲P＜0.05；與術(shù)后2 d比，□P＜0.05。

組別 例數(shù) 術(shù)后1 d 術(shù)后2 d 術(shù)后3 d A組 28 64.08±3.06 71.17±2.51▲ 82.98±3.06▲□B 組 32 68.39±3.04 78.28±2.57▲ 88.69±3.01▲□t值 5.462 10.808 7.274 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.5 認(rèn)知功能 與術(shù)前比，術(shù)后1、7 d兩組患者認(rèn)知功能評(píng)分均呈先下降后升高趨勢(shì)，但B組患者顯著高于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者認(rèn)知功能比較(?±s??, 分)

表5 兩組患者認(rèn)知功能比較(?±s??, 分)

注：與術(shù)前比，#P＜0.05；與術(shù)后1 d比，▲P＜0.05。

組別 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)后7 d A 組 28 29.57±0.24 23.38±1.34#27.07±1.18#▲B 組 32 29.51±0.22 25.71±1.32#28.98±1.14#▲t值 1.010 6.773 6.370 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是臨床治療股骨頸骨折的常見方法，但手術(shù)畢竟為創(chuàng)傷性操作，且股骨頸骨折多為老年患者，由于其體質(zhì)與合并基礎(chǔ)疾病的因素，外加手術(shù)疼痛刺激可導(dǎo)致其機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)的異常波動(dòng)，加大手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，因此，手術(shù)時(shí)需嚴(yán)格選取麻醉方案[8]。傳統(tǒng)麻醉方式主要是椎管內(nèi)麻醉，雖然其可有效起到鎮(zhèn)痛效果，但可阻滯交感神經(jīng)，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響大，同時(shí)圍術(shù)期內(nèi)的抗凝措施易導(dǎo)致其手術(shù)過(guò)程中發(fā)生出血現(xiàn)象，限制了其應(yīng)用范圍[9]。

超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)阻滯中平面進(jìn)針?lè)茌^好地保護(hù)股神經(jīng)，在超聲引導(dǎo)輔助下，臨床醫(yī)師可清楚地識(shí)別穿刺針、導(dǎo)管的位置及穿刺處周圍組織的解剖結(jié)構(gòu)、局麻藥注入后擴(kuò)散情況等；但可能會(huì)出現(xiàn)置管困難、不能持續(xù)阻滯等問(wèn)題，影響麻醉效果等[10-11]。超聲引導(dǎo)下髂筋膜間隙阻滯因具有阻滯面廣、容易控制阻滯效果等優(yōu)點(diǎn)，可以將麻醉藥物直接注射到神經(jīng)干叢，暫時(shí)阻斷神經(jīng)的傳導(dǎo)功能且該技術(shù)操作簡(jiǎn)單，解剖位置容易確定，有利于提升股外側(cè)皮神經(jīng)、閉孔神經(jīng)阻滯情況；同時(shí)，也能保證股神經(jīng)的阻滯成功率，安全、可靠[12-13]。本研究結(jié)果中，兩組患者各時(shí)間點(diǎn)SBP、DBP、HR水平及感覺(jué)阻滯起效、完善時(shí)間與運(yùn)動(dòng)阻滯起效、完善時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示股神經(jīng)阻滯與髂筋膜間隙阻滯均可在不影響機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)的情況下，有效達(dá)到阻滯效果，療效一致。

研究表明，疼痛處理的關(guān)鍵區(qū)域前扣帶回皮層被認(rèn)為是認(rèn)知功能和運(yùn)動(dòng)過(guò)程的執(zhí)行控制區(qū)域，因此疼痛與術(shù)后認(rèn)知功能關(guān)系密切[14]。術(shù)后12～24 h B組患者VAS評(píng)分均顯著低于A組，且術(shù)后1～3 d B組患者關(guān)節(jié)屈曲角度及術(shù)后1、7 d認(rèn)知功能評(píng)分均顯著高于A組，則表明相較于超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)阻滯，采用超聲引導(dǎo)下髂筋膜間隙阻滯鎮(zhèn)痛效果更好，能夠減輕對(duì)認(rèn)知功能的損害，從而利于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后患者盡早行康復(fù)鍛煉，改善其關(guān)節(jié)屈曲角度。這可能是由于，髂筋膜間隙分布在髂腰肌和髂筋膜間，而股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)及閉孔神經(jīng)位于其下方，于其后注射麻醉藥物可經(jīng)髂筋膜間隙擴(kuò)散，對(duì)股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)、閉孔神經(jīng)均能發(fā)揮阻滯作用，從而加強(qiáng)了鎮(zhèn)痛效果，保護(hù)了中樞神經(jīng)功能，進(jìn)而減輕麻醉中的應(yīng)激反應(yīng)對(duì)認(rèn)知功能的損害，利于術(shù)后早期進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，改善關(guān)節(jié)功能[15]。

綜上，超聲引導(dǎo)下髂筋膜間隙阻滯與股神經(jīng)阻滯均可起到快速阻滯的效果，且對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)影響較小，但相較于股神經(jīng)阻滯，髂筋膜間隙阻滯鎮(zhèn)痛效果更好，能夠減輕對(duì)患者認(rèn)知功能的損害，有利于術(shù)后盡早行康復(fù)鍛煉，改善患者關(guān)節(jié)屈曲角度。但本研究樣本量小，且尚缺乏兩種阻滯方式對(duì)感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯有效率的觀察，仍需臨床進(jìn)一步深入探究。