全膝關節置換術對膝骨關節炎患者臨床療效與炎性因子的影響

萬承俊，王新亮，李興邦，劉成恩，劉炎芬

（1.新興縣中醫院骨科，廣東 云浮 527400；2.廣州市第一人民醫院骨科，廣東 廣州 510180）

膝骨關節炎是一種中老年人群常見的膝關節慢性退行性疾病，關節軟骨退行性改變與損傷是該病患者的主要病變特點與病理基礎，常伴不同程度的繼發性骨質增生。目前膝骨關節炎治療以手術治療為主要方式，關節鏡下清理術可有效清除膝骨關節炎的致病因素，減輕關節內的非生理性壓力，可在一定程度上緩解患者臨床癥狀，但對于軟骨磨損患者，其遠期治療效果不佳[1-2]。全膝關節置換術是一種通過人工膝關節替代病患關節的手術，可有效提高患者膝關節功能和活動度，且可有效減少脫位、深靜脈血栓及感染等并發癥，促進患者恢復，臨床研究證實將該術式應用于膝骨關節炎患者治療中，其在改善并維持膝關節功能方面的效果突出[3]。本研究旨在探討全膝關節置換術對膝骨關節炎患者臨床療效、運動學參數、炎性因子水平的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析新興縣中醫院和廣州市第一人民醫院2019年1月至2021年3月分別收治的30例（共60例）膝骨關節炎患者的臨床資料，按照手術方式分為對照組和研究組，各30例。對照組患者中男性17例，女性13例；年齡53～79歲，平均（65.76±6.74）歲；病程2～8年，平均（3.24±0.85）年；合并基礎疾病：高血壓3例，糖尿病4例，支氣管哮喘1例，其他2例。研究組患者中男性16例，女性14例；年齡55～80歲，平均（65.18±6.34）歲；病程1～9年，平均（3.10±0.81）年；合并基礎疾病：高血壓4例，糖尿病4例，支氣管哮喘2例，其他1例。兩組患者一般資料經對比，差異無統計學意義（P＞0.05），組間具有可比性。納入標準：符合《骨關節炎診療指南（2018年版）》[4]中膝骨關節炎的診斷標準者；近3～6個月內未接受過治療者；單側膝關節病變者等。排除標準：有膝關節外翻畸形與外側間室病變；隨訪時間不足6個月者；合并其他類型關節或骨骼疾病者；合并感染者；合并傳染性疾病者；伴交叉韌帶損傷者等。本研究經新興縣中醫院和廣州市第一人民醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 手術方法對照組患者實施關節鏡下清理術治療，結合患者病情于適宜部位作小切口，置入關節鏡后予以病灶探查，結合具體情況開展針對性處理，對炎性滲出物進行清除，合并韌帶損傷者予以修復治療，合并半月板損傷者開展半月板修補處理，關節鏡下明確病灶清理效果，無異常后進行濃度為0.9%的氯化鈉溶液沖洗并吸盡沖洗液，退出手術器械后關閉切口。研究組患者實施全膝關節置換術治療，術中選擇全麻處理，保持仰臥位，于病變膝關節前內側作一切口，選擇內側髕旁入路，逐層切開后顯露半月板、前交叉韌帶，并切除，清理毗鄰組織，在此基礎上開展截骨處理，依據股骨遠端、脛骨前脫位平臺、股骨髁間等順序予以骨切除，切除后清理殘余組織與關節腔后方骨贅。通過調整韌帶松緊度、伸屈間隙（伸展活動度在-10°及以上，被動屈曲活動度在100°及以上）及下肢力線進行試模，使用無菌敷料進行加壓包扎后松開止血帶，止血處理并予以創面沖洗。置入交叉韌帶替代型假體，采用骨水泥進行固定，留置引流管后向關節腔內注入1 g的氨甲環酸，毗鄰韌帶及軟組織局部浸潤50 mg鹽酸羅哌卡因注射液（廣東嘉博制藥有限公司，國藥準字H20173193，規格：20 mL∶150 mg）、1 mL復方倍他米松注射液（Schering-Plough Labo N.V，注冊證號J20140160，規格：1 mL∶5 mg）及50 mL 0.9%的氯化鈉溶液混合液。術后給予抗血栓、抗感染處理。兩組患者術后均定期隨訪6個月。

1.3 觀察指標①膝關節功能恢復效果：于術后6個月采用國際膝關節文獻委員會（IKDC）評分[5]、美國特種外科醫院（HSS）評分[6]及Lysholm評分[7]進行膝關節功能的量化評估，各量表評分越高表明膝關節功能恢復越好，療效指數=（治療后評分之和 -?治療前評分之和） / 治療前評分之和×100%，其中療效指數≥?80%為優，40%～79%為良，＜ 40%為差，治療總有效率=（優+良）例數/總例數×100%。②運動學參數。于術前、術后1個月借助標準手持式量角器對膝關節主動屈曲角、內翻角等運動學參數進行測定。③骨關節炎指數。于術前、術后1個月采用西安大略和麥克馬斯特大學骨性關節炎指數（WOMAC）[8]評定，共包含24個項目，主要從關節功能（17個項目）、關節疼痛（5個項目）、關節僵硬（2個項目）3個維度分析，每個項目分值為0～4分，評分越高則病情越嚴重。④炎性因子水平。于術前、術后1個月采集每位患者外周靜脈血4 mL，其中一部分血樣采用離心機以3 000 r/min的轉速離心處理10 min，分離血清，置入-20 ℃冰箱內冷凍保存，通過酶聯免疫吸附法檢測血清C- 反應蛋白（CRP）、白細胞介素 -6（IL-6）水平，另一部分血樣則采用全自動血細胞計數儀檢測白細胞計數（WBC）水平。

1.4 統計學方法采用SPSS 23.0統計軟件處理數據，計數資料以[ 例(%)]表示，行χ2檢驗；計量資料以(±s?)表示，行t檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 膝關節功能恢復效果術后6個月，研究組患者臨床總有效率為100.00%，高于對照組的80.00%，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者膝關節功能恢復效果比較[ 例(%)]

2.2 運動學參數與術前比，術后1個月兩組患者主動屈曲角均增大，且研究組大于對照組；兩組患者內翻角均減小，且研究組小于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者運動學參數比較 (?±s??, °)

表2 兩組患者運動學參數比較 (?±s??, °)

注：與術前比，*P＜0.05。

組別 例數 主動屈曲角 內翻角術前 術后1個月 術前 術后1個月對照組 30 96.57±3.74 110.24±2.35* 7.10±1.53 3.15±1.28*研究組 30 96.34±3.66 113.80±2.12* 7.74±1.49 2.54±0.95*t值 0.241 6.161 1.641 2.096 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 骨關節炎指數與術前比，術后1個月兩組患者WOMAC指數中關節功能、關節疼痛、關節僵硬3項評分均降低，且研究組低于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者骨關節炎指數比較(?±s??, 分)

表3 兩組患者骨關節炎指數比較(?±s??, 分)

注：與術前比，*P＜0.05。

組別 例數 關節功能 關節疼痛 關節僵硬術前 術后1個月 術前 術后1個月 術前 術后1個月對照組 30 39.17±3.62 22.75±3.02* 13.20±1.97 4.37±0.76* 5.31±0.91 3.74±0.92*研究組 30 39.04±3.53 19.41±2.36* 13.59±2.01 3.02±0.54* 5.22±0.85 2.11±0.76*t值 0.141 4.773 0.759 7.931 0.396 7.482 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 炎性因子與WBC水平與術前比，術后1個月兩組患者血清CRP、IL-6及全血WBC水平均降低，且研究組低于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者炎性因子與WBC水平比較(?±s?)

表4 兩組患者炎性因子與WBC水平比較(?±s?)

注：與術前比，*P＜0.05。CRP：C- 反應蛋白；IL-6：白細胞介素 -6；WBC：白細胞計數。

組別 例數 CRP(mg/L) IL-6(ng/L) WBC(×109/L)術前 術后1個月 術前 術后1個月 術前 術后1個月對照組 30 9.08±1.37 6.65±0.71* 3.99±0.64 2.54±0.31* 9.41±1.01 6.77±0.71*研究組 30 9.14±1.40 5.12±0.57* 3.91±0.61 2.01±0.27* 9.48±0.96 5.10±0.63*t值 0.168 9.204 0.496 7.061 0.275 9.636 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

3 討論

膝骨關節炎的重要病理變化為關節軟骨的變性，其主要表現為關節軟骨軟化，失去正常彈性，并且軟骨結構出現裂隙進而發生纖維化、剝脫甚至缺失。診療中針對早期或病情輕微的膝骨關節炎患者多選擇關節鏡手術、單髁置換術等，其中關節鏡下清理術是較為常用的微創術式，通過關節鏡清理能夠有效清除病變組織，但無法有效糾正下肢力線，因而關節鏡手術的治療具有局限性[9]。

人工全膝關節置換術應用于膝關節功能障礙、合并關節外畸形的患者，均能夠有效改善膝關節功能，避免二次截骨。全膝關節置換術能夠減輕膝關節內翻畸形引起的疼痛，解決活動受限的問題，并可使下肢中性軸線恢復，使膝關節周圍的軟組織恢復原位，進而使膝關節在運動范圍內達到穩定，以保障術后膝關節功能的恢復效果[10]。本研究結果顯示，治療后6個月研究組患者的臨床總有效率優于對照組，術后1個月，研究組患者主動屈曲角大于對照組，內翻角小于對照組，WOMAC各項評分均低于對照組，提示全膝關節置換術應用于膝骨關節炎患者中，可有效提高臨床總有效率，改善運動學參數，降低骨關節炎指數，改善患者的臨床癥狀。良好下肢力線的重建直接影響膝關節術后的運動功能，全膝關節置換術可糾正力線，通過交叉韌帶替代型假體代償病變組織，保障了膝關節結構的完整性，因而更有利于術后膝關節結構與功能的恢復[11]。

膝骨關節炎屬于慢性炎性病變，故控制炎癥應貫穿治療始終。炎性狀況的改善有助于促進膝關節軟骨細胞凋亡過程由異常轉向正常，抑制膝關節軟骨的異常生長，從而控制疾病發展[12]。CRP、IL-6均是反映炎癥的重要指標，膝骨關節炎患者的關節間隙出現狹窄時，會使軟骨基質受到破壞而發生降解，導致IL-6水平的升高[13]；WBC水平與機體炎性狀況息息相關，關節局部炎癥會導致WBC水平的升高[14]。全膝關節置換術直接將破損的關節面置換，使致病因素得到根除，并恢復關節功能，而且術中應用的氨甲環酸具有抗炎作用，能夠減輕術后的炎癥反應；另外滑膜組織本身具有抗感染能力，該手術中不會對滑膜組織造成損傷，可保持關節的抗感染能力[15]。本研究結果顯示，術后1個月研究組患者血清CRP、IL-6、WBC水平均低于對照組，提示全膝關節置換術治療膝骨關節炎患者可有效降低炎性因子水平，促進術后恢復。

綜上，全膝關節置換術應用于膝骨關節炎患者中，可有效提高臨床療效，改善運動學參數，降低骨關節炎指數，并可緩解膝關節炎癥，療效確切，建議臨床進一步推廣應用。