老年冠心病患者應用動態心電圖檢測的臨床意義

王 潔，陳 堅，馬開陽

（揚州市江都人民醫院多功能科，江蘇 揚州 225200）

冠心病是臨床常見的心臟疾病，該病患者血管狹窄甚至阻塞，可引發心肌缺血、缺氧、壞死等癥狀，其中心肌缺血又可分為無癥狀性心肌缺血和有癥狀性心肌缺血，無癥狀性心肌缺血起病隱匿，多發生于冠心病早期，此時患者無明顯的臨床癥狀，容易被忽略，從而引起各種心血管事件，甚至造成猝死。心律失常屬于冠心病的典型癥狀之一，其可造成患者冠狀動脈內血流量進一步降低，導致患者發生心力衰竭甚至猝死。由于老年患者身體器官逐漸退化，會合并高血壓、肺心病等其他心血管疾病，從而引起心肌供血不足，發生心律失常的概率相對更高，嚴重威脅患者的生命安全[1]。因此，對心肌缺血和心律失常患者實施及時有效的診斷，實現早期對癥治療及干預，有助于改善患者預后情況。通常臨床常采用常規心電圖對心肌缺血和心律失常進行診斷，但其檢測時間短，對無癥狀性心肌缺血和非持續性心律失常的臨床診斷率較低，易發生漏診現象[2-3]。隨著醫療技術的發展，動態心電圖逐步應用于冠心病的臨床診斷中，其可持續性地對人體心電圖進行記錄，提高對無癥狀性心肌缺血和非持續性心律失常的檢出率[4]。基于此，本研究旨在探討動態心電圖診斷老年冠心病心肌缺血和心律失常的臨床價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年7月至2020年7月揚州市江都人民醫院于收治的100例冠心病患者，開展前瞻性研究。其中男性54例，女性46例；年齡60～85歲，平均（79.84±3.06）歲；有癥狀性心肌缺血30例，無癥狀性心肌缺血70例。納入標準：符合《高齡老年冠心病診治中國專家共識》[5]中冠心病的診斷標準者；經冠狀動脈造影檢查確診者；年齡60歲及以上者。排除標準：合并急性心肌梗死，存在心肌肥厚、心肌炎以及心包炎者；存在甲狀腺功能亢進、電解質紊亂、腎功能異常、具有預激綜合征者；聽力、語言、認知功能障礙者等。本研究經揚州市江都人民醫院醫學倫理委員會審核批準，且患者均簽署知情同意書。

1.2 檢測方法所有患者均實施常規心電圖、動態心電圖檢查。①常規心電圖檢查：指導患者保持平臥位，使患者身體放松，并進行靜息狀態維持20 min，利用麥迪克斯心電圖工作站（北京麥迪克斯科技有限公司，型號：MECG-200型）進行檢查，設置增益為10 mm/mV，設置紙速為25 mm/s。②動態心電圖檢查：為有效保證結果的準確性，減少干擾因素，需要在檢查前3 d指導患者停止服用任何治療冠心病的藥物，采用動態心電圖系統（深圳博英醫療儀器科技有限公司，型號：BI6812型）對患者實施24 h動態心電監測，對患者24 h內心律失常癥狀開始時間、心肌缺血開始時間、癥狀結束時間、癥狀發作過程中的心率指標，以及患者的身體感覺相關信息實施詳細記錄，利用動態心電圖進行分析處理后，結合患者的臨床表現及主訴情況對患者實施人工校正。對患者實施椎動脈檢查、顱外段頸內動脈檢查、頸動脈檢查以及生化檢查，將心電圖ST段的改變因素有效排除。檢查過程中需叮囑患者詳細記錄24 h心電圖檢查過程中活動情況，并有效記錄胸悶、胸痛等癥狀的發作時間，診斷報告中需結合患者的臨床實際狀況進行綜合性、系統性分析。心肌缺血判定方法：動態心電圖上顯示ST段抬高距離在2 mm、相鄰兩個心電圖上產生ST段下斜狀，或產生水平狀下降，程度大于1 mm，同時表現出壓低持續時間大于1 min，患者再次發作時一般表現為前次ST段壓低在恢復基本值后間隔在10 min可以判定為心肌缺血；患者兩次ST段抬高、壓低的位置較為顯著，需要對出現胸悶、胸痛等缺血診斷進行記錄，以上表現可以判定為患者出現有癥狀性心肌缺血；患者未出現胸悶、胸痛等缺血診斷等癥狀可以判定為無癥狀性心肌缺血；心律失常主要根據疾病發作時心率、持續時間、起止時間、臨床癥狀等進行診斷[5]。

1.3 觀察指標①對比兩種檢查方式檢測心律失常和心肌缺血的陽性率，陽性率=陽性例數/總例數×100%。②對比兩種檢查方式對不同類型心律失常的檢出結果，包括房性早搏成對、室性早搏成對、短陣室上速、室性早搏二三聯律、房性早搏二三聯律、室性早搏早發、房性早搏早發等。③記錄動態心電圖檢測不同類型心肌缺血的發作情況，包括心肌缺血平均發作次數，每個時間段的總發作次數，壓低幅度及心肌缺血持續時間等。④對比不同類型心肌缺血發作時的心率變化，以24 h總心搏次數/總檢測時間的平均心率為標準，缺血發作時心率大于平均10次/min則為心率增加，反之則為減慢，不超過10次/min者則為無改變[6]。

1.4 統計學方法應用SPSS 22.0統計軟件分析數據，計數資料以[ 例(%)]表示，行χ2檢驗，計量資料以(±s?)表示，行t檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩種檢查方式檢查心律失常和心肌缺血的陽性率動態心電圖檢查心律失常和心肌缺血的陽性率均高于常規心電圖，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩種檢查方法對心律失常和心肌缺血的陽性率比較[ 例(%)]

2.2 心律失常檢查結果動態心電圖檢查對房性早搏成對、室性早搏成對、短陣室上速類型心律失常的檢出率均顯著高于常規心電圖檢查，差異均有統計學意義（均P＜0.05），而兩種檢查方式在室性早搏二三聯律、房性早搏二三聯律、室性早搏早發、房性早搏早發中的檢出率比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表2。

表2 兩種檢查方式檢測心律失常的結果比較[ 例(%)]

2.3 心肌缺血檢查結果無癥狀性心肌缺血的發生次數顯著高于有癥狀性心肌缺血，持續時間顯著長于有癥狀性心肌缺血，差異均有統計學意義（均P＜0.05），不同類型心肌缺血患者發作時間段與壓低幅度比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05），且均以7∶00～12∶00較為高發，而0～6∶00較為低發，見表3。

表3 動態心電圖檢測心肌缺血的結果分析

2.4 不同心肌缺血類型心率變化無癥狀心肌缺血ST段壓低時心率、ST段壓低時心率無改變占比均顯著高于有癥狀性心肌缺血，而ST段壓低時低于平均心率占比顯著低于有癥狀性心肌缺血，差異均有統計學意義（均P＜0.05），但兩種類型ST段壓低時高于平均心率的占比比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 不同心肌缺血類型患者心肌缺血時心率變化比較

3 討論

心肌缺血是指血液灌注減少，導致心臟供氧不足，心肌能量代謝不正常，心臟無法正常工作的一種病理狀態，臨床將心肌缺血作為心肌梗死或猝死的獨立危險因素之一，由于心肌缺血早期患者無明顯癥狀表現，極易被患者忽視，從而引發嚴重后果[7]。老年患者會產生心肌纖維化引發迷走神經、交感神經減輕心臟肌層刺激，容易產生竇性心動過緩，使其早搏的概率提高，進而引發心律失常，且老年心律失常患者在發病后會影響機體血壓水平，患者短時間內容易產生心臟泵血功能改變及機體循環供血不足的情況，容易產生抽搐、暈厥等癥狀，極易導致腦血管不良事件發生[8-9]。因此臨床早期診斷和治療冠心病無癥狀性心肌缺血和心律失常具有十分重要的意義。

常規心電圖屬于心臟功能的有效檢查辦法，其能夠通過波形分析了解患者的心臟功能，觀察某一時間段內患者的心電活動，但記錄的心電時間較短，因此在診斷冠心病無癥狀性心肌缺血和心律失常方面漏診率較高[10]；且常規心電圖檢查過程中，心臟狀態并非整體性心臟功能狀態，由于老年心律失常患者疾病較為隱匿，如果患者合并其他病癥，將會產生心律失常誤診，因此，為患者實施常規心電圖檢查無法實現對疾病的有效診斷，從而影響對患者疾病的治療[11]。

近年來，動態心電圖在臨床中的應用越來越廣泛，動態心電圖具有信息量大，可檢測出白天活動和夜間休息時發生的各種心律失常頻率，保證有效記錄患者在各個時間段的心臟電位變化情況，控制其誤差，從而及早發現致死性心律失常，且檢查過程中，不會對患者的日常生活產生影響，同時患者不會產生疾病創傷，其具備較高的診斷安全性[12-13]。此外，動態心電圖具有24 h自動監測、全面顯示冠心病患者心肌缺血狀況的功能，能夠通過24 h曲線圖、趨勢圖、全覽圖及心率變異等進行科學分析，有助于醫師通過電位異常情況對患者進行評估，提高檢測心肌缺血和心律失常的可信度及精準度，實現治療方案的有效確定[14]。本研究中，動態心電圖檢測心律失常和心肌缺血的陽性率均高于常規心電圖，且在房性早搏成對、室性早搏成對、短陣室上速中的檢出率均高于常規心電圖，表明應用動態心電圖檢測能夠提升房性早搏成對、室性早搏成對、短陣室上速的檢出率，且提高檢測心律失常和心肌缺血的陽性率，從而提高對冠心病患者心肌缺血和心律失常的檢出情況，對患者實現有效的疾病診斷，為臨床醫師提供診斷依據，同時結合患者的疾病癥狀實現及時有效的治療，改善患者預后。

動態心電圖可在24 h內連續記錄多達10萬次左右的心電信號，檢測常規心電圖不易察覺的間歇性、一過性心電異常信息，可全面地反映患者24 h內工作、學習、運動、睡眠等活動時完整的心電活動變化，從而提高異常心電活動的檢出率，且動態心電圖能夠將心電圖與計算機技術相結合，通過心電圖記錄和儲存冠心病患者24 h的活動狀態，使用計算機回放技術，準確反映患者心肌缺血發作時間、發作頻率等動態變化過程，為臨床診治提供可靠依據[15-16]。本研究中，無癥狀性心肌缺血的發生次數、ST段壓低時心率及ST段壓低時心率無改變占比均高于有癥狀性心肌缺血，持續時間高于有癥狀性心肌缺血，而ST段壓低時低于平均心率占比低于有癥狀性心肌缺血，表明與有癥狀的心肌缺血患者相比，無癥狀性心肌缺血患者ST段下移次數較多，持續時間較長，即發作頻繁且發作時間長，且ST段壓低時低于平均心率，屬于慢頻率依賴性，這與迷走神經張力增加，導致冠狀脈阻力增加，血流減緩，血小板凝集性增加有關，但患者未出現明顯的臨床癥狀，這可能與患者冠狀動脈受損數量有關，且此類患者機體β- 內咖啡基礎水平較高，疼痛閾值較高，對疼痛的耐受性增強，從而造成無癥狀性心肌缺血的現象[17]。本研究還表明，兩種心肌缺血類型的發作均有明顯的時間規律，7∶00～12∶00時高發，而0～6∶00低發，這可能與晨起時冠心病患者交感神經興奮，血中兒茶酚胺、皮質激素分泌增多，且血小板凝集力增強，冠狀血管痙攣，心臟局部灌流減少有關，而夜間迷走神經張力增大將減少心肌缺血的發生[18]。

綜上，動態心電圖能夠準確反映冠心病患者心肌缺血發作時間、發作頻率等動態變化過程，提高對冠心病患者心肌缺血和心律失常的檢出情況，有利于為臨床醫師提供診斷依據，值得臨床進一步研究應用。