不同頻率重復功能性磁刺激聯合間歇導尿在脊髓損傷后神經源性膀胱患者治療中的效果研究

林品嫦，莫光英，周柳紅，范旻珍

（廣西壯族自治區南溪山醫院康復醫學科，廣西 桂林 541002）

脊髓損傷主要是由于脊柱骨折后椎體移位或髓骨片突入椎管內，壓迫脊髓和脊神經造成的，神經源性膀胱為其主要并發癥，其可導致患者膀胱逼尿肌自主調控功能失常，對患者日常生活工作造成嚴重影響。重復功能性磁刺激是一種無創治療方法，可以刺激陰部神經核，通過瞬時強磁場引起組織內產生感應電流，興奮神經組織，激活盆底肌的傳出神經和運動終板，增強盆底肌肉力量，從而改善排尿控制功能，進而對患者患處神經功能進行調節[1-2]，但目前關于重復功能性磁刺激治療脊髓損傷后神經源性膀胱患者的最佳頻率臨床尚無統一標準。間歇性導尿通過定時經尿道將導尿管插入膀胱中，對患者膀胱進行規律性刺激，促使患者自主排尿，可在一定程度上改善患者排尿功能[3]。基于此，本研究旨在探討不同頻率重復功能性磁刺激聯合間歇導尿治療脊髓損傷后神經源性膀胱患者的效果及其對下肢運動誘發電位、尿流動力學的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020年1月至2021年7月廣西壯族自治區南溪山醫院收治的68例脊髓損傷后神經源性膀胱患者，根據隨機數字表法分為對照組（34例）和觀察組（34例）。對照組患者中男性22例，女性12例；年齡24～69歲，平均（44.60±5.00）歲；病程1～9個月，平均（5.22±1.07）個月；美國脊髓損傷協會功能評定標準[4]分級：B級7例，C級18例，D級9例。觀察組患者中男性19例，女性15例；年齡22～71歲，平均（43.70±5.30）歲；病程1～8個月，平均（4.99±1.21）個月；美國脊髓損傷協會功能評定標準分級：B級8例，C級18例，D級8例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），組間具有可比性。納入標準：符合《神經源性膀胱》[5]中的相關診斷標準者；經尿流動力學檢測逼尿肌反射亢進者；脊髓損傷導致神經源性膀胱者；脊髓損傷平面為C5～T10者；病程低于12個月者等。排除標準：合并其他泌尿系統疾病如結石、腫瘤、感染等者；膀胱輸尿管反流者；戴有心臟起搏器或骶部有金屬植入物者等。本研究經院內醫學倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 治療方法對照組患者采用5 Hz重復功能性磁刺激進行治療，患者俯臥或側臥，以尾骨與骶骨上緣S3神經根位置作為刺激靶點，采用磁場刺激儀（武漢依瑞德醫療設備新技術有限公司，型號：YRD CCY- Ⅱ）對患者進行治療，線圈為Y064型，直徑6.4 cm，將L1椎體作為刺激中心，向目標肌肉側橫向移動1～2 cm，確定最佳刺激水平后逐步增大磁刺激強度，最大為80%MT，刺激頻率為5 Hz，磁脈沖總量為1 800個，每個序列刺激2 s，刺激完成后間隔8 s進入下一個序列，雙側S3神經根交替刺激，每次刺激40個序列。觀察組患者刺激頻率為15 Hz，其余參數同對照組，1次/d，5次/周，兩組患者均連續治療8周。

1.2.2 護理方法兩組患者治療期間均進行間歇導尿護理。①導尿前評估：對患者情況進行評估，確定患者是否符合間歇性導尿標準，測定患者膀胱容量、壓力及殘余尿量，并進行尿培養、超聲檢查及尿流動力學檢查等。明確間歇性導尿的適應證與禁忌證，其中適應證為：脊髓損傷導致的膀胱不能有效排空，尿流動力學檢查順應性良好，最大膀胱容量＞200 mL，無輸尿管反流，括約肌功能正常；骶髓、馬尾神經或盆神經損傷導致的逼尿肌無反射，骶上神經病變，逼尿肌無抑制性收縮，系統治療后膀胱容量與內壓增加。禁忌證為：神志不清或者無法配合治療；膀胱或者尿路嚴重感染；嚴重前列腺增生或腫瘤。②間歇性導尿操作：患者仰臥，將陰部充分暴露，使用0.9%的氯化鈉溶液清洗陰部與尿道口，消毒手部后充分潤滑導尿管后將導尿管插入，選擇F10～12號導尿管；女性插管時，將大陰唇與小陰唇分開，一只手將導尿管緩慢插入尿道，直至尿液流出；男性插管時將陰莖提起，與腹部保持60°角，一只手將導尿管緩慢插入尿道，直至尿液流出，出現尿液后再推進1～2 cm，輕輕擠壓膀胱促進尿液排出，無尿液流出時將導尿管拔出，每8 h進行1次導尿操作，兩次導尿之間患者自解小便，殘余尿量連續7 d低于100 mL時停止導尿。③日常干預：患者每天飲水量維持在1 500～2 000 mL，若患者出現排汗量增加、氣溫升高、高燒等情況，應適當增加飲水量，同時對患者進行健康教育，指導患者注意會陰部衛生等。

1.3 觀察指標①排尿情況與生活質量評分。治療前、治療8周后，統計兩組患者殘余尿量、漏尿次數、排尿次數；治療前、治療8周后，采用國際尿失禁生活質量問卷（I-QOL）[6]對患者生活質量進行評估，總分110分，得分越高，患者生活質量越好。②下肢運動誘發電位。于治療前、治療8周后使用肌電誘發電位監測儀進行檢測，記錄兩組患者下肢運動誘發電位波幅（AMP）、潛伏期（LAT）、運動閾值（MT），統計3次結果后取平均值。③尿動力學。治療前、治療8周后，采用尿動力學分析裝置（萊博瑞醫療技術公司，型號：GBS002）對患者進行尿流動力學檢查，并統計患者最大膀胱測量容量（MCC）、初始尿意容量（FDV）及儲尿期最大膀胱內壓（Pves.max）、最大逼尿肌壓（Pdet.max）。

1.4 統計學方法應用SPSS 22.0統計軟件分析數據，計數、計量資料分別以 [ 例 (%)]、(±s?)表示，分別行χ2、t檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 排尿情況與生活質量評分與治療前比，治療8周后兩組患者殘余尿量、漏尿次數、排尿次數均減少，且觀察組少于對照組；治療8周后兩組患者生活質量I-QOL評分均升高，且觀察組高于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者排尿情況與生活質量評分比較(?±s?)

表1 兩組患者排尿情況與生活質量評分比較(?±s?)

注：與治療前比，*P＜0.05。I-QOL：國際尿失禁生活質量問卷。

組別 例數 殘余尿量(mL) 漏尿次數(次/d) 排尿次數(次/d) I-QOL評分(分)治療前 治療8周后 治療前 治療8周后 治療前 治療8周后 治療前 治療8周后對照組 34 129.28±19.88 110.00±9.70* 8.33±3.43 6.00±0.83* 13.88±3.43 8.89±1.47* 43.18±4.08 67.67±7.48*觀察組 34 129.64±18.80 99.80±8.10* 8.83±3.83 3.83±0.77* 13.00±3.19 7.71±1.80* 43.83±4.17 83.28±6.18*t值 0.077 4.706 0.567 11.176 1.095 2.961 0.650 9.381 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.2 下肢運動誘發電位與治療前比，治療8周后兩組患者AMP均升高，且觀察組高于對照組；兩組患者LAT均縮短，且觀察組短于對照組；兩組患者MT均降低，且觀察組低于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者下肢運動誘發電位比較(?±s?)

表2 兩組患者下肢運動誘發電位比較(?±s?)

注：與治療前比，*P＜0.05。AMP：波幅；LAT：潛伏期；MT：運動閾值。

組別 例數 AMP(μV) LAT(ms) MT(%)治療前 治療8周后 治療前 治療8周后 治療前 治療8周后對照組 34 50.80±7.44 68.88±8.81* 30.80±5.04 27.80±4.50* 82.18±7.67 71.67±8.57*觀察組 34 50.11±7.08 77.80±8.18* 31.80±6.77 23.41±4.10* 82.60±8.07 67.74±5.60*t值 0.392 4.326 0.691 4.205 0.220 2.238 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 尿動力學與治療前比，治療8周后兩組患者MCC、FDV均升高，且觀察組高于對照組；兩組患者Pves.max、Pdet.max均降低，且觀察組低于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者尿動力學檢查結果比較(?±s?)

表3 兩組患者尿動力學檢查結果比較(?±s?)

注：與治療前比，*P＜0.05。FDV：初始尿意容量；MCC：最大膀胱測壓容量；Pdet.max：最大逼尿肌壓；Pves.max：最大膀胱內壓。1 cmH2O = 0.098 kPa。

組別 例數 MCC(mL) Pves.max(cmH2O) FDV(mL) Pdet.max(cmH2O)治療前 治療8周后 治療前 治療8周后 治療前 治療8周后 治療前 治療8周后對照組 34 274.58±88.18 317.44±30.07* 81.44±8.64 61.39±7.89* 184.58±65.88 218.84±60.15* 80.19±9.61 60.19±9.84*觀察組 34 277.68±89.78 358.58±84.61* 80.58±8.42 50.80±6.19* 187.88±61.18 261.39±87.70* 80.78±9.57 51.60±7.88*t值 0.144 2.671 0.416 6.158 0.214 2.333 0.254 3.973 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

3 討論

脊髓損傷患者皮質中樞可能喪失對患者膀胱功能的協調控制，導致患者逼尿肌與括約肌協同失調、逼尿肌過度活動，導致患者發生脊髓損傷后神經源性膀胱。目前臨床對于神經源性膀胱患者的治療主要采用常規的α- 腎上腺素激動劑、激素等藥物治療及膀胱訓練、電刺激等療法，但上述療法僅能改善患者的部分癥狀，臨床療效不佳[7]。

脊髓損傷后神經源性膀胱的發生是由于骶神經反射通路中C纖維和A-δ纖維傳入失衡導致患者高位中樞失去了對低位中樞的抑制作用而引起患者逼尿肌反射亢進[8]。重復功能性磁刺激可作用于S3神經根，刺激膀胱逼尿肌和尿道括約肌收縮，引起閉合尿道壓上升，改善患者膀胱儲尿功能，而在此過程中磁刺激產生的神經沖動可上行至胸腰段交感神經促進交感神經興奮，使逼尿肌收縮功能降低。此外，重復功能性磁刺激還可通過促進陰部神經去極化而對支配逼尿肌的副交感神經元產生抑制作用，進一步降低逼尿肌收縮力，改善患者的排尿功能[9]。有研究表明，與低頻率重復功能性磁刺激相比，高頻率磁刺激對膀胱逼尿肌異常亢進收縮的干擾作用更強，較高頻率的磁刺激可更有效地減小膀胱逼尿肌的興奮，改善泌尿功能障礙，且更有利于恢復患者的膀胱儲尿功能[10]。高頻率重復功能性磁刺激可通過抑制傳入C纖維功能，減弱神經源性膀胱過度活動，進一步改善患者的排尿功能，進而改善患者的生活質量。而間歇導尿可根據患者實際情況選擇導尿的時間，保證適量降低膀胱充盈度，刺激膀胱規律性收縮與擴張，使患者膀胱功能接近正常生理狀態，以保證膀胱黏膜內血流量充足，促進患者自主排尿功能恢復，提升患者生活質量[11]。本研究結果顯示，治療后觀察組患者殘余尿量、漏尿次數、排尿次數均少于對照組，生活質量I-QOL評分、MCC、FDV均高于對照組，Pves.max、Pdet.max均低于對照組，提示15 Hz重復功能性磁刺激聯合間歇導尿治療脊髓損傷后神經源性膀胱患者可有效改善排尿情況與膀胱調控功能，提高生活質量。AMP、LAT、MT是指磁刺激脊髓運動區產生興奮后，通過下行傳導束使脊髓周圍神經運動纖維去極化，在相應的肌肉或神經表面記錄到的電位，與患者的神經傳導速度與軸突受損情況有關，可反映患者脊髓下行傳導束與外周運動神經功能情況，用于評估治療效果與預后情況[12]。本研究結果顯示，治療后觀察組患者AMP高于對照組，LAT短于對照組，MT低于對照組，提示15 Hz重復功能性磁刺激聯合間歇導尿治療脊髓損傷后神經源性膀胱患者可有效改善患者下肢運動誘發電位，提高外周運動神經功能。

綜上，與5 Hz重復功能性磁刺激治療比較，采用15 Hz重復功能性磁刺激聯合間歇導尿治療脊髓損傷后神經源性膀胱效果更佳，可有效解決患者排尿障礙問題，改善下肢運動誘發電位與尿動力，提高生活質量，療效確切，建議在臨床推廣。