早期靜脈泵注右美托咪定用于肋間神經阻滯麻醉臨床觀察*

王韋瑋，朱建華

（江蘇省昆山市第二人民醫院，江蘇 蘇州 215300）

單側乳房腫塊切除術的麻醉選擇中，肋間神經阻滯麻醉具有費用低、副作用少、術后鎮痛效果良好的優勢［1］，但神經阻滯穿刺會引起疼痛和不適。隨著患者對舒適化醫療的要求越來越高，且需實施乳房良性腫塊切除術的患者多為女性，部分女性患者在麻醉前及麻醉操作時易產生焦慮、緊張情緒，不自覺體動和過快的呼吸可能影響麻醉操作，增加氣胸等并發癥風險。右美托咪定可激活大腦的藍斑部位及脊髓的α2受體，具有鎮靜、鎮痛、抗焦慮作用，對呼吸系統的抑制作用較輕［2-5］。本研究中探討了早期靜脈泵注右美托咪定用于肋間神經阻滯麻醉的鎮靜、鎮痛效果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：擬行單側乳房腫塊切除術；美國麻醉醫師協會（ASA）評分為Ⅰ級或Ⅱ級；女性；年齡19～56歲。本研究方案經醫院醫學倫理委員會批準，患者及其家屬簽署知情同意書。

排除標準：合并神經系統疾病；存在凝血功能障礙；穿刺部位破損或感染；合并竇性心動過緩。

病例選擇與分組：選取我院2020年6月至8月收治的行單側乳房腫塊切除術患者60 例，隨機分為對照組和觀察組，各30 例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較（n=30）Tab.1 Comparison of the patients' general data between the two groups（n=30）

1.2 方法

患者進入手術室后監測收縮壓、舒張壓、心率（HR）、脈搏血氧飽和度（SpO2）、心電圖，開放靜脈通路，以2.0 L/min的速率予鼻導管吸氧。觀察組患者靜脈泵注鹽酸右美托咪定注射液［揚子江藥業集團有限公司，國藥準字H20183219，規格為每支2 mL∶0.2 mg（按右美托咪定計）］0.6 μg／kg，共15 min，負荷量輸注結束后以0.3 μg/（kg·h）速率泵注［6-7］，［8］1139。對照組患者靜脈泵注0.9%氯化鈉注射液。采用Venve40 型麻醉用超聲儀（美國GE 公司）行第2～5 肋間神經阻滯，取側臥位，兩臂向前并略內旋，肩胛骨向外；采用短軸平面內技術，探頭與肋骨垂直，顯示肋骨的橫截面超聲圖，從探頭的下側進針，針尖在超聲圖像上到達肋骨下緣和胸膜的成角處即可；注射鹽酸羅哌卡因注射液［宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20103553，規格為每支10 mL∶75 mg（按C17H26N2O·HCl 計）］10 mL + 0.9%氯化鈉注射液20 mL的混合液5 mL，可見壁層胸膜逐步下降［9］。若發生心動過緩（HR ＜50次/分），靜脈注射硫酸阿托品注射液（安徽長江藥業有限公司，國藥準字H34021900，規格為每支1 mL∶0.5 mg）0.5 mg；若發生呼吸抑制（SpO2下降5%），則去枕托下頜，必要時加壓面罩控制呼吸；切皮時若發生阻滯不全［視覺模擬評分法（VAS）評分＞4 分］，靜脈注射枸櫞酸芬太尼注射液［宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H42022076，規格為每支2 mL∶0.1 mg（按C22H28N2O 計）］0.05 mg，追加鎮痛，必要時改為喉罩下全身麻醉。

1.3 觀察指標

記錄并比較兩組患者進入手室時（T0）、麻醉穿刺前（T1）、麻醉穿刺開始后1 min（T2）、手術開始切皮時（T3）的平均動脈壓（MAP）、HR、SpO2、Ramsay 鎮靜評分（RSS）量表評分及T2和T3時的VAS 評分。RSS 量表中，1 分為煩躁不安；2 分為清醒，安靜合作；3 分為嗜睡，對指令反應敏捷；4 分為淺睡眠狀態，可迅速喚醒；5 分為入睡、對呼叫反應遲鈍；6 分為深睡，對呼叫無反應。VAS 評分為0～10 分，0 分為無痛，10 分為劇烈疼痛。術后由護士記錄患者對麻醉滿意度的評分，0分為不滿意，1分為一般滿意，2分為基本滿意，3分為非常滿意。統計患者治療期間的不良反應發生情況，包括鎮痛不全、心動過緩、呼吸抑制等。

1.4 統計學處理

采用SPSS 21.0 統計學軟件分析。計量資料以±s表示，隨機分組設計的計量資料比較采用獨立樣本t檢驗，重復測量設計的計量資料組間比較采用單因素方差分析；計數資料以率（%）表示，行χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

結果見表2至表4。

表2 兩組患者T2和T3 時的VAS評分和麻醉滿意度評分比較（±s，分，n=30）Tab.2 Comparison of VAS score and anesthesia satisfaction score at T2 and T3 between the two groups（±s，point，n=30）

表2 兩組患者T2和T3 時的VAS評分和麻醉滿意度評分比較（±s，分，n=30）Tab.2 Comparison of VAS score and anesthesia satisfaction score at T2 and T3 between the two groups（±s，point，n=30）

組別觀察組對照組t值P值VAS評分T2 2.8±0.9 3.5±1.0 3.000 0.040 T3 1.0±1.0 1.7±1.2 2.313 0.025麻醉滿意度評分2.5±0.6 2.2±0.6-2.464 0.017

表4 兩組患者不良反應發生情況比較［例（%），n=30］Tab.4 Comparison of incidence of adverse reactions between the two groups［case（%），n=30］

3 討論

可視化超聲技術的快速發展和普及讓區域神經阻滯麻醉的效果更確切，部分避免了患者的不適感，降低了穿刺過程中神經損傷的發生率，但超聲引導下阻滯使用的穿刺針更粗、更長，增加了麻醉穿刺的創傷性。為達到麻醉前鎮靜或鎮痛的目的，部分麻醉醫師在麻醉操作開始前靜脈注射咪達唑侖2～3 mg 或芬太尼0.05～0.10 mg，但咪達唑侖呼吸抑制的發生率較高，且不具有鎮痛作用；芬太尼有鎮痛作用但不具有鎮靜抗交感作用，且惡心嘔吐的發生率較高。本研究中觀察組患者在麻醉前靜脈泵注右美托咪定，與對照組比較，T1，T2，T3的MAP 均顯著降低，HR 均顯著減慢，RSS 量表評分均顯著升高，提示早期泵注右美托咪定可顯著減輕患者麻醉和手術前緊張、焦慮的情緒，血流動力學平穩；觀察組患者在T2和T3的VAS評分均顯著降低，右美托咪定可通過激活大腦藍斑部位及脊髓的α2受體，抑制突觸前膜P物質及其他傷害性肽類釋放，從而抑制脊髓后角傷害性刺激的傳遞，產生鎮痛作用［8］514，［10-11］。術后隨訪中，觀察組患者對麻醉的滿意度評分顯著高于對照組。

表3 兩組患者不同時間點MAP，HR，SpO2及RSS量表評分比較（±s，n=30）Tab.3 Comparison of MAP，HR，SpO2 and RSS scores between the two groups at different time points（±s，n=30）

表3 兩組患者不同時間點MAP，HR，SpO2及RSS量表評分比較（±s，n=30）Tab.3 Comparison of MAP，HR，SpO2 and RSS scores between the two groups at different time points（±s，n=30）

組別觀察組對照組F 值P 值MAP（mmHg）T0 93.7±15.8 93.6±15.9 0.001 0.976 T1 82.2±10.8 90.0±12.6 8.336 0.005 T2 83.0±10.0 90.0±14.6 4.760 0.033 T3 79.5±9.2 87.7±11.4 9.509 0.003 HR（分/次）T0 86.2±9.5 83.6±11.6 0.016 0.899 T1 73.2±12.3 83.0±12.0 15.633 0.000 T2 73.7±9.6 85.4±10.4 28.473 0.000 T3 69.9±9.3 83.9±9.3 42.739 0.000 SpO2（%）T0 97.1±1.8 97.1±1.8 0.005 0.943 T1 98.9±1.0 98.8±1.0 0.364 0.549 T2 98.7±1.0 98.9±0.9 1.482 0.228 T3 98.8±1.1 99.0±0.9 0.798 0.375 RSS量表評分（分）T0 1.9±0.3 1.9±0.3 0.000 1.000 T1 2.9±0.7 2.0±0.2 48.374 0.000 T2 2.8±0.7 2.0±0.2 43.181 0.000 T3 4.1±0.6 2.0±0 313.135 0.000

兩組均出現鎮痛不全1例，靜脈注射適量芬太尼輔助完成手術；觀察組出現心動過緩6 例，靜脈注射阿托品0.5 mg 后緩解，出現輕度呼吸抑制1 例，去枕平臥后解除。右美托咪定可降低交感神經系統的興奮性，引起心動過緩，故老年、迷走神經張力高及房室傳導阻滯患者應慎用或減量使用［12］，且使用前可準備好阿托品注射液備用。右美托咪定滴鼻用藥也可獲得良好的鎮靜效果，提高患者的滿意度，使用便捷，患者的HR、血壓、通氣功能影響不明顯，但起效較慢，需提前使用［13-15］。另外，右美托咪定與局部麻醉藥聯用可明顯延長局部麻醉藥的作用時間，且不增加心動過緩等不良反應發生率［16-17］。

綜上所述，早期靜脈泵注右美托咪定具有一定的鎮靜、鎮痛作用，可緩解麻醉及手術患者的焦慮情緒，促進血流動力學指標相對平穩，提高患者對麻醉的滿意度，但應注意監測不良反應，提前備好搶救藥物。