麻醉科住院醫師規范化培訓橈動脈穿刺置管術教學方式的探討

陳萍萍 余小剛 蔡暢 何慧娟 胡禮宏

1 浙江省寧波市醫療中心李惠利醫院麻醉科，寧波 315000；2 浙江省寧波市婦女兒童醫院麻醉科，寧波 315000

住院醫師規范化培訓是指臨床醫學專業畢業生在完成醫學院校教育之后，以住院醫師的身份在認定的住院醫師規范化培訓基地接受以提高臨床能力為主的系統性、規范化培訓，目前已經成為提升醫師隊伍職業素養、提高醫療質量的重要制度[1]。麻醉科住院醫師需要掌握與麻醉相關的監測、治療操作以及調控和支持人體基本生命功能的基本理論、基本知識和基本技能，其中特殊技能要求橈動脈穿刺置管與監測最低30例、血流動力學監測及臨床意義理論知識教學要求最少1學時[2]。浙江省寧波市醫療中心李惠利醫院作為麻醉科住院醫師規范化培訓基地，自2012年起承擔麻醉科住院醫師規范化培訓任務。以往的培訓效果一般，麻醉科住院醫師規范化培訓學員技能掌握程度參差不齊。因此，我們對麻醉科住院醫師規范化培訓橈動脈穿刺置管術的教學方式進行了改革，以探索更加適用于現代麻醉科工作環境的橈動脈穿刺置管術教學方式，并對教學效果進行統計分析，為臨床推廣應用提供依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采取整群抽樣法，選擇2018年8月至2020年8月在浙江省寧波市醫療中心李惠利醫院未接受過橈動脈穿刺置管術培訓的麻醉科住院醫師規范化培訓55名學員(以下簡稱學員)為研究對象，所有學員對本研究內容均已知情同意。

1.2 研究方法

本研究采用試驗對照方法。按照入科批次先后，將55名學員分為試驗組(2019年8月至2020年8月)和對照組(2018年8月至2019年8月)。試驗組29名學員中，男學員12名，女學員17名，年齡范圍23～26歲，年齡(24.66±1.08)歲，本科學歷20名，碩士研究生學歷9名；對照組26名學員中，男學員12名，女學員14名，年齡范圍23～26歲，年齡(24.69±1.12)歲，本科學歷18名，碩士研究生學歷8名。兩組學員性別、年齡和學歷等一般資料比較，其差異均無統計學意義(均P<0.05)，具有可比性。

1.3 教學實施

兩組學員均由本院麻醉科同一教學團隊成員擔任帶教教師，進行為期2個月的橈動脈穿刺置管術培訓。由本院教學團隊參照麻醉科住院醫師規范化培訓內容與標準(試行)的教學內容，根據鄧小明、李志文[3]主編，北京人民衛生出版社2011年出版的《危重癥醫學》以及橈動脈穿刺置管術相關文獻[4-6]，制作成4個PPT課件，時間1學時。橈動脈穿刺置管術基礎理論知識，即操作前準備、無菌術、橈動脈解剖結構、禁忌證、適應證、并發癥、橈動脈波形分析等，時間1學時。脈搏觸摸法橈動脈穿刺置管術(盲穿法)及提高盲穿成功率小技巧，即通過多觸摸橈動脈搏動增加手感、調整穿刺體位、應用穿透法穿刺置管術等提高成功率，時間3學時。臨床超聲應用于橈動脈穿刺置管術，即熟悉超聲影像、熟練應用超聲設備、穿刺針在超聲影像中最佳顯影技術、平面內外超聲技術應用于橈動脈穿刺置管術等，時間4學時。“動態針尖定位”在橈動脈穿刺置管中的應用，即在超聲引導高回聲針尖影與橈動脈重疊，有回血時，向近心端移動探頭至針尖高回聲消失，再次進針至針尖高回聲針尖影與橈動脈重合并有回血。如此反復，確定針芯有2 mm進入橈動脈后置管。兩組學員均進行4個學時的理論知識學習。

1.3.1 試驗組教學 試驗組學員采用“自學-教學互動-實戰集訓”教學方式：帶教教師通過電子郵件將理論課件分批發送至每位學員。學員在練習技能操作前一天，先自主學習PPT課件，明確每階段教學目標；實際操作過程中，帶教教師和學員通過相互提問進行教學互動，以加深對理論知識的理解，使理論和實踐相結合；每次自主理論學習后安排學員連續數天進入麻醉準備間(專門準備接臺手術有創操作的診療間)，實戰集訓橈動脈穿刺置管術技能操作，進一步完善橈動脈穿刺置管術的技巧，提高橈動脈穿刺置管術成功率。例如，學員自學橈動脈穿刺置管術基礎知識后，進入麻醉準備間學習，待熟練掌握基礎知識后，方可進一步學習脈搏觸摸法橈動脈穿刺置管術和提高盲穿成功率小技巧，依次熟練掌握上述4個方面的理論知識和操作技能。

1.3.2 對照組教學 對照組學員采用“理論講授-有創穿刺示教”傳統教學方式：學員在麻醉科辦公室由同一教學團隊成員統一進行4學時理論講授，技能操作培訓術前由各自帶教教師在手術間內進行橈動脈穿刺置管術的示教。

1.4 教學效果評價

2個月培訓結束后，對兩組學員進行理論知識和操作技能考核，并就培訓滿意度進行問卷調查。

1.4.1 理論知識考核 考核內容包括橈動脈穿刺置管術的禁忌證、適應證、相關超聲臨床應用知識、橈動脈波形分析等，其中單選題55題(55分)、多選題5題(25分)、問答題2題(20分)，合計100分。由教學秘書統一評分。

1.4.2 操作技能考核 由教學主任和教學秘書擔任操作技能考核的考官，由考官隨機選取美國麻醉醫師協會(American society of anesthesiologists，ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級，年齡范圍18～65歲，需行橈動脈穿刺置管術(排除Allen試驗陽性)的病例3例，進行橈動脈穿刺置管術操作技能考核。其內容與賦分為：操作前準備30分，操作步驟30分，穿刺結果30分，提問10分。參加考核的學員3例操作技能考核均由2名考官教師評分，共計6項評分，再取6項評分的平均分為學員操作技能考核成績。同時，記錄操作技能考核中每位學員一次穿刺成功例數、穿刺成功例數和平均每例穿刺次數。

1.4.3 問卷調查 理論知識和操作技能考核結束后，對學員進行匿名問卷調查。調查問卷的內容包括：學習狀態滿意度，教學計劃滿意度，帶教教師滿意度和橈動脈穿刺置管術掌握滿意度，每項滿意度采用視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)進行評定，0分表示非常不滿意，10分表示非常滿意。問卷的克朗巴赫系數為0.787，表示具有較好的內部一致性。

1.5 統計學處理

2 結果

2.1 兩組學員考核結果比較

試驗組學員理論知識和操作技能考核分數均高于對照組學員(均P<0.05)。具體結果詳見表1。

表1 浙江省寧波市醫療中心李惠利醫院麻醉科兩組學員理論知識考核和操作技能考核成績比較(分，

2.2 兩組學員一次穿刺成功率、穿刺成功率和平均每例穿刺次數比較

試驗組學員一次穿刺成功率、穿刺成功率均高于對照組學員，試驗組學員平均每例穿刺次數低于對照組學員，其差異均具有統計學意義(均P<0.05)。具體結果詳見表2。

表2 浙江省寧波市醫療中心李惠利醫院麻醉科兩組學員一次穿刺成功率、穿刺成功率和平均每例穿刺次數比較[例(%)/次，

2.3 兩組學員問卷調查結果比較

問卷調查結果顯示，兩組學員對學習狀態、教學計劃、帶教教師和橈動脈穿刺置管術掌握程度滿意度等4個項目評分均呈非正態分布。經過Mann-Whitney檢驗，試驗組學員的學習狀態、教學計劃和橈動脈穿刺置管術掌握程度等3個項目滿意度均高于對照組學員，其差異均具有統計學意義(均P<0.05)；同時，兩組學員對帶教教師的滿意度差異無統計學意義(P>0.05)。具體結果詳見表3。

表3 浙江省寧波市醫療中心李惠利醫院麻醉科兩組學員問卷調查結果比較[Md(P25，P75)]

3 討論

3.1 橈動脈穿刺置管術“自學-教學互動-實戰集訓”教學方式具有優越性

“自學-教學互動-實戰集訓”教學方式堅持以學員為中心，重視學員自學能力培養，教師的任務是為學生提供各種學習資源，提供促進學習的氛圍，讓學員自己決定如何學習[7]。因為學員的理論知識和實際操作技能各異，“自學-教學互動-實戰集訓”教學方式可以根據每個學員學習掌握程度合理安排教學計劃，對于動手能力稍弱的學員適當增加動手機會，鼓勵學員與教師之間的良性教學互動機制，就穿刺失敗原因與帶教教師逐一分析和解決，打破傳統“一刀切、填鴨式”教學方式，從調動學員自主學習積極性入手，激發了學員的學習興趣。問卷調查中試驗組學員學習狀態滿意度明顯高于對照組學員，其認可度更高。

“自學-教學互動-實戰集訓”教學方式是根據每次橈動脈穿刺置管術的理論培訓課件，針對性安排與之相對應的操作技能培訓，教學內容由淺到深、由易致難，循序、科學、有效地推進教學計劃。超聲可視化技術是近年來麻醉學的一項重要進步，超聲引導的動靜脈穿刺技術在將來必將會成為每位麻醉醫生必須掌握的基本技能[8]。有關研究證明，超聲引導“動態針尖定位”技術應用于麻醉科住院醫師規范化橈動脈穿刺術教學，其效果明顯優于脈搏觸摸法[9]，故大多數學員均會對超聲技術更感興趣，將大部分時間和精力投入超聲學習中，而對傳統橈動脈穿刺置管術掌握不足，在學習過程中顧此失彼。“自學-教學互動-實戰集訓”教學方式與傳統教學方式相比，更加強調穩打穩扎和循序漸進的學習狀態，因此，問卷調查中試驗組學員教學滿意度高于對照組學員。

3.2 橈動脈穿刺置管術“自學-教學互動-實戰集訓”教學方式有應用推廣價值

麻醉科住院醫師規范化培訓學員結業后服務于不同等級的醫院，不同等級醫院的功能、任務、設施條件、技術建設、醫療服務等要求各不相同。本研究中，將脈搏觸摸法和超聲可視化技術引導橈動脈穿刺置換術整合并應用于試驗組學員橈動脈穿刺置換術教學，使得培訓后的學員不僅可以適應基層醫院未配備超聲儀的工作環境，也能夠熟練運用大醫院的超聲設備迅速監測危重癥患者的血流動力學變化，為每位學員走向不同臨床工作崗位打下堅實基礎。目前，國內麻醉科超聲設備配置標準尚無法滿足每個橈動脈穿刺置管術均使用超聲可視化技術，所以，同時掌握脈搏觸摸法和超聲引導橈動脈穿刺術對每位規培學員來說都是必要的。“自學-教學互動-實戰集訓”教學方式也體現了新的臨床技能教學理念：因人施教、因材施教、因地施教。因人施教是指根據每位學員未來工作需求開展培訓，保證“學得透”并且“用得上”；因材施教是指在臨床技能培訓的過程中不拘泥于教材，靈活運用新技術、新設備提高臨床技能教學成功率；因地施教是指善用獨到的眼光發現適合教學的環境，例如麻醉準備間適合術前準備相關操作技能培訓，麻醉恢復室適合術后神經阻滯操作技能培訓。這種新的教學方式均具有針對性、多元性和創新性，能夠明顯提高教學質量，值得在氣管插管術、深靜脈穿刺置管術、神經阻滯等多種麻醉科規范化培訓臨床技能教學中推廣應用。

3.3 橈動脈穿刺置管術“自學-教學互動-實戰集訓”教學方式實施的風險和難點

目前，國內許多綜合性三甲醫院已經開設麻醉準備間，為手術患者做麻醉術前準備，既保證了手術室高效運轉，又為學員學習操作技能提供了優越的學習環境。本研究所提出的學員橈動脈穿刺置管術培訓的“自學-教學互動-實戰集訓的”教學方式，恰好適應了開設麻醉準備間這一臨床發展趨勢，在設有麻醉準備間的教學醫院具有推廣應用價值。但是，因為麻醉準備間是所有需行有創動靜脈操作的手術患者的快速臨時轉運站，如何統籌患者扎堆、病情輕重差異較大時醫療安全與教學工作的矛盾，有待深入研究。

“自學-教學互動-實戰集訓”教學方式的優越性毋庸置疑，但是帶教教師和學員均需要投入更多的時間和精力，而教學醫院臨床醫生本身承擔著相當大的臨床壓力和科研壓力，對教學工作的熱情往往不足，針對如何激勵師生實施高質量的教學是難點所在。已有研究文獻指出，將適當的帶教任務作為醫師晉升的必要條件，并將教師評價、學員考核成績與師生收入績效掛鉤，可以提供高質量教學的支撐動力[10]。

4 結語

本研究采用多種教學技巧并結合超聲可視化技術，總結出適用于國內設有麻醉準備間的綜合性三甲教學醫院的教學方式，并為臨床推廣應用提供依據。本研究側重于臨床操作技能教學，如何發散臨床思維將橈動脈波形監測和血氣分析結果結合實際病例分析，值得我們進一步研究。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻聲明陳萍萍：提出研究思路、撰寫論文；余小剛：設計調查問卷和收集數據；蔡暢：數據質控和論文修改；何慧娟：制作教學課件和實施教學計劃；胡禮宏：教學考核