選擇型頸后路單開門椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)對孤立型頸椎后縱韌帶骨化癥患者的影響

楊壽志 周炳華 黃衛(wèi)民 祝曉聰 黃偉 余文忠 馮文龍 鄧凱 李艷青

頸椎后縱韌帶骨化癥（OPLL）屬于脊柱專科較為常見的疾病，主要包括連續(xù)型、節(jié)段型、混合型及孤立型，其中孤立型的骨化灶騎跨于相鄰2個(gè)椎體后緣，即病變主要發(fā)生在椎間盤平面[1]。患者主要臨床表現(xiàn)以肢體感覺、運(yùn)動障礙及內(nèi)臟自主神經(jīng)功能紊亂為主，極大程度上影響了患者的身心健康，需予以及時(shí)有效的治療[2]。目前，臨床上主要是通過頸前路椎間盤切除植骨融合術(shù)進(jìn)行OPLL的治療，具有減壓直接，有助于恢復(fù)椎間高度及重建頸椎生理曲度等作用[3]。然而，該術(shù)式存在術(shù)野有限、難以充分切除骨化組織及較大的椎體后緣骨贅、極易出現(xiàn)硬脊膜損傷等缺陷，不利于臨床推廣應(yīng)用。由此可見，尋求一種合理有效的術(shù)式進(jìn)行治療顯得尤為重要。相關(guān)研究報(bào)道顯示，合理選擇責(zé)任節(jié)段開展頸后路單開門椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)，可明顯減輕對患者造成的損傷，同時(shí)降低軸性癥狀的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，促使患者獲得更為滿意的療效[4]。鑒于此，本文通過研究選擇型頸后路單開門椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)對孤立型OPLL患者療效及生活質(zhì)量的影響，旨在為臨床手術(shù)方案的選擇提供思路支持，現(xiàn)做以下報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將深圳市龍華區(qū)中心醫(yī)院2016年1月-2020年10月收治的60例孤立型OPLL患者納入研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)影像學(xué)檢查確診為孤立型OPLL；（2）年齡≥20歲；（3）伴有不同程度脊髓損傷的癥狀、體征；（4）無臨床病歷資料缺失[5]。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有單純頸椎間盤突出、小關(guān)節(jié)突退行性變導(dǎo)致的脊髓型頸椎病、黃韌帶骨化癥、神經(jīng)根型頸椎病；（2）合并頸椎明顯不穩(wěn)、頸椎后凸畸形或鵝頸畸形；（3）既往有嚴(yán)重頸椎外傷和/或頸椎前后路手術(shù)治療史；（4）合并先天性脊柱畸形、結(jié)核或代謝型骨病；（5）神志異常或合并神經(jīng)系統(tǒng)疾病；（6）存在嚴(yán)重感染性疾病、全身免疫系統(tǒng)疾病或惡性腫瘤；（7）正參與其他研究。將其按照治療方式的差異分作觀察組（27例）和對照組（33例）。觀察組，男15例，女12例；年齡24～79歲，平均（55.32±10.47）歲；病程1～17個(gè)月，平均（8.31±1.35）個(gè)月；手術(shù)節(jié)段：C3～4段12例，C4～5段9例，C5～6段6例。對照組，男20例，女13例；年齡24～77歲，平均（55.25±10.51）歲；病程1～17個(gè)月，平均（8.25±1.36）個(gè)月；手術(shù)節(jié)段：C3～4段16例，C4～5段13例，C5～6段4例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），有可比性。本研究與《赫爾辛基宣言》相關(guān)要求相符。受試者均已簽知情同意書，研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

對照組開展頸前路椎體次全切治療：術(shù)前行氣管插管全身麻醉處理，取仰臥位，頸部稍稍后仰，充分暴露頸部。頸前路暴露定位，明確手術(shù)目標(biāo)椎體階段，開槽減壓。減壓范圍以稍稍超過骨化后縱韌帶為主，采用咬骨鉗進(jìn)行骨質(zhì)咬除，并將其作為植骨。待切骨達(dá)到椎體后壁時(shí)，采用電動磨鉆將椎體后壁和韌帶骨化處磨薄，獲取充足減壓寬度之后，以后縱韌帶鉤自椎間隙水平近椎體后外側(cè)骨化薄弱處插入至韌帶下，旋轉(zhuǎn)分離后稍稍提起后縱韌帶，借助尖刀或超薄椎扳鉗順著骨槽將后縱韌帶切斷。之后分離骨化韌帶和硬膜之間的粘連并取出。術(shù)中盡量避免對硬膜囊造成損害，量取適當(dāng)長度的鈦網(wǎng)進(jìn)行固定，徹底止血后負(fù)壓引流，逐層縫合切口。

觀察組開展選擇型頸后路單開門椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)治療：術(shù)前實(shí)施氣管插管全身麻醉處理，均取俯臥位，采用寬膠帶對受試者雙上肢進(jìn)行牽引向尾端固定，以C型支架固定頭部，適度牽拉，充分暴露頂部。常規(guī)消毒、鋪巾處理后取頸后正中切口，對項(xiàng)韌帶實(shí)施縱向切開處理，充分暴露計(jì)劃手術(shù)部位的上下棘突，借助C型臂X線透視儀實(shí)施透視定位。對計(jì)劃手術(shù)部位的肌肉實(shí)施剝離，暴露椎板至兩側(cè)小關(guān)節(jié)突為宜，對部分棘突實(shí)施咬除，最大程度上保留維持頸椎穩(wěn)定性的后方肌肉及韌帶復(fù)合體。選取病灶上下兩個(gè)節(jié)段椎板實(shí)施單開門減壓，同時(shí)完成開門兩端鄰近椎板實(shí)施椎板下潛行減壓，切除兩側(cè)椎板間黃韌帶，保證脊髓的充分減壓。隨后于計(jì)劃進(jìn)行置管擴(kuò)大成形的頸椎椎板近關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)緣1.5～2.0 mm處，采用高速磨鉆及椎板咬骨鉗以癥狀顯著一側(cè)作為開門側(cè)，縱行開槽椎板減壓，暴露硬脊膜囊。之后于對策椎板暴露底部骨質(zhì)厚約2 mm為鉸鏈。采用骨膜剝離器將椎板朝門軸側(cè)逐步掀起至椎管擴(kuò)大滿意程度為宜。最后于開門側(cè)椎板和關(guān)節(jié)突內(nèi)緣采用合適的“Z”形鈦板系統(tǒng)固定，止血后放置負(fù)壓引流管，對切口進(jìn)行逐層縫合處理。

1.3 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

隨訪6個(gè)月，分析兩組各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)，手術(shù)前及末次隨訪時(shí)日本骨科協(xié)會（JOA）評分、視覺模擬評分法（VAS）評分、頸椎曲度及頸椎活動度，手術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月及末次隨訪時(shí)生活質(zhì)量方面的差異。其中手術(shù)指標(biāo)涵蓋手術(shù)時(shí)長、術(shù)中失血量及術(shù)后住院時(shí)間。JOA評分最高為29分，最低0分，分?jǐn)?shù)越低表明功能障礙越明顯。VAS評分總分10分，得分越高表示疼痛癥狀越嚴(yán)重。生活質(zhì)量的評價(jià)主要是通過Barthel指數(shù)實(shí)現(xiàn)：內(nèi)容涵蓋吃飯、排便、上下樓梯等項(xiàng)目，總分100分，評分越高表明患者的生活質(zhì)量越佳[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)對比

觀察組手術(shù)時(shí)長、術(shù)后住院時(shí)間均短于對照組，術(shù)中失血量少于對照組（P<0.05），見表1。

表1 兩組各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)對比（±s）

表1 兩組各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)對比（±s）

術(shù)后住院時(shí)間（d）觀察組（n=27） 128.74±10.30 237.12±51.35 7.75±1.29對照組（n=33） 143.01±7.96 377.49±62.38 8.81±1.47 t值 6.054 9.375 2.934 P值 0.000 0.000 0.005組別 手術(shù)時(shí)長（min）術(shù)中失血量（ml）

2.2 兩組術(shù)前、末次隨訪時(shí)JOA、VAS評分對比

觀察組術(shù)前、末次隨訪時(shí)的JOA、VAS評分與對照組相比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

表2 兩組術(shù)前、末次隨訪時(shí)JOA、VAS評分對比[分，（±s）]

表2 兩組術(shù)前、末次隨訪時(shí)JOA、VAS評分對比[分，（±s）]

組別 JOA評分VAS評分術(shù)前 末次隨訪 術(shù)前 末次隨訪觀察組（n=27） 9.21±1.33 14.02±1.35 5.01±1.02 2.15±0.54對照組（n=33） 9.24±1.35 14.21±1.23 4.97±1.03 2.18±0.61 t值 0.086 0.570 0.150 0.199 P值 0.932 0.571 0.881 0.843

2.3 兩組術(shù)前、末次隨訪時(shí)頸椎曲度、頸椎活動度對比

觀察組術(shù)前、末次隨訪時(shí)的頸椎曲度及術(shù)前頸椎活動度與對照組相比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；觀察組末次隨訪時(shí)的頸椎活動度明顯大于對照組（P<0.05），見表3。

表3 兩組術(shù)前、末次隨訪時(shí)頸椎曲度、頸椎活動度對比[°，（±s）]

表3 兩組術(shù)前、末次隨訪時(shí)頸椎曲度、頸椎活動度對比[°，（±s）]

組別 頸椎曲度 頸椎活動度術(shù)前 末次隨訪 術(shù)前 末次隨訪觀察組（n=27） 9.79±1.25 11.46±1.38 38.22±2.19 32.56±2.11對照組（n=33） 9.82±1.24 11.15±1.40 38.31±2.25 29.04±2.06 t值 0.093 0.859 0.156 6.513 P值 0.926 0.394 0.877 0.000

2.4 兩組術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月及末次隨訪時(shí)生活質(zhì)量對比

術(shù)后3個(gè)月、末次隨訪時(shí)觀察組的生活質(zhì)量評分均明顯高于對照組（P<0.05），見表4。

表4 兩組術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月及末次隨訪時(shí)生活質(zhì)量對比[分，（±s）]

表4 兩組術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月及末次隨訪時(shí)生活質(zhì)量對比[分，（±s）]

組別 術(shù)前 術(shù)后3個(gè)月 末次隨訪觀察組（n=27） 61.32±10.38 72.15±12.33 82.34±13.06對照組（n=33） 62.06±10.45 65.29±11.76 70.34±12.27 t值 0.274 2.200 3.661 P值 0.785 0.032 0.001

2.5 孤立型OPLL患者治療前后影像學(xué)表現(xiàn)

孤立型OPLL患者術(shù)前頸椎CT影像顯示單節(jié)段后縱韌帶骨化、椎管狹窄，見圖1；術(shù)前MR顯示單節(jié)段后縱韌帶骨化，繼發(fā)椎管狹窄，脊髓受壓變性，見圖2；術(shù)后6個(gè)月MR顯示選擇型頸后路單開門椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)后，椎管擴(kuò)大，脊髓向后漂浮，壓迫解除，見圖3；術(shù)后6個(gè)月X線片顯示選擇型頸后路單開門椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)后，centerpiece鋼板固定穩(wěn)定，見圖4。

圖1 孤立型OPLL患者術(shù)前頸椎CT影像

圖2 孤立型OPLL患者術(shù)前頸椎MR左側(cè)位影像

圖3 孤立型OPLL患者術(shù)后6個(gè)月MR左側(cè)位影像

圖4 孤立型OPLL患者術(shù)后6個(gè)月X線片

3 討論

OPLL由于發(fā)病隱匿，往往可長期存在，隨著韌帶骨化灶的逐漸生長，會導(dǎo)致患者的脊髓壓迫癥狀呈進(jìn)行性加重，一旦患者出現(xiàn)顯著的脊髓壓迫癥狀，會在一定程度上增加脊髓功能恢復(fù)難度[7-9]。因此，OPLL是脊柱外科廣泛研究的熱點(diǎn)之一。孤立型OPLL屬于臨床較為常見的OPLL亞型之一，其和頸椎間盤鈣化影像學(xué)表現(xiàn)高度相似，但后者往往多發(fā)生青少年人群，且普遍為自限性疾病，通過保守治療具有較高的痊愈率，極少出現(xiàn)嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙[10-12]。而孤立型OPLL多發(fā)生于老年人群，往往伴有典型的脊髓受損癥狀，病情嚴(yán)重患者通常需要外科手術(shù)治療。目前，臨床上針對孤立型OPLL手術(shù)治療的主要原則包括減壓、解除骨化的后縱韌帶對脊髓/神經(jīng)根造成的壓迫，同時(shí)促進(jìn)頸椎生理曲度及椎間高度的重建，為神經(jīng)/脊髓功能的恢復(fù)創(chuàng)造良好的生物力學(xué)環(huán)境[13-15]。迄今為止，臨床上用以治療孤立型OPLL的手術(shù)方式較多，差異性手術(shù)方式的臨床應(yīng)用效果尚且存在一定的爭議。

本研究發(fā)現(xiàn)，選擇型頸后路單開門椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)應(yīng)用于孤立型OPLL患者中的療效較佳，可促進(jìn)患者的早日康復(fù)。考慮原因可能在于：選擇型頸后路單開門椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)的間接減壓操作可有效改善椎管的有效容積，同時(shí)可有效改善或避免骨化物對脊髓造成的壓迫；同時(shí)，該術(shù)式具有操作簡便的優(yōu)勢，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較低，恢復(fù)較快，有助于患者神經(jīng)功能的改善；且在一定程度上減少了后方肌肉的廣泛剝離及小關(guān)節(jié)反光破壞引起的術(shù)后軸性疼痛，為患者的早日康復(fù)創(chuàng)造了有利條件。另有相關(guān)研究報(bào)道證實(shí)，重塑椎板的應(yīng)用可有效避免新壓迫的出現(xiàn)，同時(shí)避免了病變節(jié)段退變椎間盤對脊髓造成的壓迫，有助于患者的術(shù)后康復(fù)[16-18]。此外，觀察組及對照組患者頸椎曲度均得以明顯改善，頸椎活動度均有一定程度降低，且觀察組頸椎活動降低程度明顯低于對照組（P<0.05）。究其原因：選擇型頸后路單開門椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)主要是按照病灶節(jié)段的差異選擇型單開門，在最大程度上減少了對頸椎后方韌帶復(fù)合體和頸后肌群的破壞，進(jìn)一步達(dá)到降低頸椎曲度丟失的目的，同時(shí)有利于減輕軸性疼痛的程度，從而相對減輕了對頸椎活動的限制[19-20]。另外，觀察組及對照組術(shù)后生活質(zhì)量均得到明顯改善，且觀察組改善程度優(yōu)于對照組（P<0.05）。分析原因可能在于：選擇型頸后路單開門椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)有效避開了頸椎前方的重要組織結(jié)構(gòu)，因此對患者造成的創(chuàng)傷較小，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低，有助于生活質(zhì)量的改善。同時(shí)，該術(shù)式在最大程度上減少了對頸椎后方韌帶復(fù)合體和頸后伸肌群破壞，特別重視對C2、C7棘突和椎旁肌的保護(hù)，有利于頸椎曲度的改善，繼而為生活質(zhì)量提高創(chuàng)造有利條件。

綜上所述，選擇型頸后路單開門椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)治療孤立型OPLL患者的效果顯著，可有效改善患者的生活質(zhì)量，具有較高的臨床推廣應(yīng)用價(jià)值。