宮頸機能不全篩查中經陰道超聲檢查的應用評價

羅巧紅 廖林 唐可 王慧

宮頸機能不全（cervical incompetence，CIC）在育齡期婦女中較為常見，又稱為宮頸內口閉鎖不全癥，目前尚無明確定義，通常是指無宮縮的情況下，出現的無痛性進行性宮頸病理性縮短、擴張，最終無法維持正常妊娠狀態，導致孕婦發生習慣性流產或早產[1]。因臨床表現常不典型，一旦發現，予以施行宮頸環扎術，為時已晚，療效常不佳。為改善妊娠結局，宜盡早施行宮頸環扎術才能保證手術效果，常要求24周前即行手術，而超過26周不建議行環扎術，因此CIC的早期篩查成了臨床急需解決的問題。超聲檢查能夠對宮頸長度和形態改變清晰顯示，通過連續多次超聲監測，不僅可發現首次發生的CIC患者，還可監測有習慣性流產或早產病史的孕婦宮頸長度或形態的發展變化情況，可為臨床處理策略的施行提供有用的指導意見。

經腹部超聲檢查（transabdominal ultrasonography，TAS）是目前產科臨床最為常用的影像學檢查方法，應用于CIC的篩查中，具有適用范圍廣，不受陰道炎癥、陰道畸形等特殊情況限制，且操作方便、簡單、可重復使用的優點，但因影響成像效果的因素較多，其診斷CIC的準確性受到一定的限制，為提高CIC的檢出率，改善患者的妊娠預后，2018年1月-2020年12月筆者將經陰道超聲檢查（transvaginal ultrasonography，TVS）應用于CIC的診斷中，效果較好，現匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年1月-2020年12月眉山市東坡區婦幼保健院接受住院治療的51例孕婦的病歷資料。納入標準：臨床擬診CIC，無TVS、TAS禁忌證，且自愿接受檢查。排除標準：因各種原因如精神障礙無法配合檢查。年齡20～43歲，平均（25.68±3.94）歲；孕次1～4次，平均（2.05±0.63）次；27例孕周16～20周，24例21～27周；5例既往曾有早產病史，16例既往曾有習慣性流產病史。本研究經醫院倫理委員會批準。

1.2 儀器與方法

全部孕婦均因臨床疑診CIC被序貫予以TAS及TVS以檢查宮頸情況。

儀器選用GE-Voluson pro E8或GE-Voluson pro E10，TAS所配探頭頻率3.5～5.5 MHz，TVS所配探頭頻率5.0～8.0 MHz。

TAS方法，要求患者多飲水，憋尿，使膀胱適度充盈，檢查時患者取仰臥位，超聲醫師將將探頭頻率設置為婦科宮頸檢查條件，將探頭與患者臍下3 cm處（恥骨聯合上方）的腹部皮膚涂抹耦合劑，并于此處對宮頸進行掃查。

TVS方法，檢查前須向患者講明經陰道途徑檢查是診斷宮頸疾病的必要方法，只要無炎癥、陰道畸形等禁忌證，于孕期行陰道超聲檢查是安全的；患者需排空膀胱，擺膀胱截石位，分開雙腿，探頭被覆一次性避孕套、涂抹消毒耦合劑后，緩慢深入陰道內，緊貼宮頸外口，整個過程必須輕柔，若因宮頸變形或移位，難以清晰顯示出宮頸，此時宜轉動探頭，并略傾斜向下方，待顯示出宮頸內口后，再將探頭輕輕外拉，直至清晰顯示出宮頸管內膜線及宮頸外口為止。

通過縱切、橫切及矢狀切等多切面對宮頸情況進行掃查，重點關注宮頸長度和形態改變的情況。對宮頸長度、宮頸內口擴張程度及宮頸管擴張程度這些指標進行測量，常規要求測量3次后取平均值。對于宮頸閉合者，沿宮頸管測量宮頸的長徑；宮頸內口擴張則測量宮頸的閉合段的長作為宮頸長徑；宮頸管擴張測量宮頸管內徑值；宮口擴張程度測量宮頸向上宮體最窄部分的寬度；對于單純宮頸長徑測值偏短的孕婦，可采用“莫瓦薩瓦”手法，以期增大宮頸內口壓力，觀察宮頸有無縮短、宮頸內口有無擴張。本檢查工作均由2名具有多年產科超聲工作經驗的醫師會診閱片完成。

1.3 CIC診斷標準

（1）宮頸長徑 <25 mm；（2）宮頸內口分 離>15 mm；（3）羊膜囊突入宮頸管內，囊內可有/無胎兒部分，即“羊膜囊突入”；（4）宮頸管寬度>6 mm。妊娠中期，只要存有以上1項即符合CIC[2]。

1.4 觀察指標及評價標準

宮頸顯示滿意度：對宮頸的內外口均能清晰顯示，即判定為滿意，否則判定為不滿意；羊膜囊突入率；診斷符合率=（真陽性+真陰性）/總例數×100%。

1.5 統計學處理

選用SPSS 20.0軟件統計，將CIC病例設定為“陽性”，即“+”，非CIC病例設定為“陰性”，即“-”，計量資料以（±s）表示，計數資料以率（%）表示，TAS、TVS對CIC的診斷符合率的比較采用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 CIC孕婦超聲圖像特點及兩種檢查方法診斷符合率比較

51例疑診CIC，經隨訪結果證實8例為非CIC、43例為CIC。TAS診斷正確40例（35例CIC、5例非CIC），漏診8例，誤診3例；而TVS全部診斷正確（43例CIC、8例非CIC），漏誤診均為0例。TAS和TVS診斷符合率分別為78.43%、100%，差異有統計學意義（χ2=5.463，P=0.027），見表 1。CIC病例中，13例宮頸管寬度>6 mm，占比30.23%；16例宮頸長徑<25 mm，占比37.21%；6例宮頸內口分離>15 mm（圖1A），占比13.95%；8例“羊膜囊突入”陽性（圖1B），占比18.60%。

表1 兩種檢查方法診斷結果（例）

圖1 TVS超聲圖像

2.2 51例患者兩種檢查方法宮頸顯示滿意度及羊膜囊突入率比較

TAS宮頸顯示滿意度（76.47%）及羊膜囊突入率（3.92%）均明顯低于TVS的100%、15.69%（P<0.05），見表 2。

表2 51例患者兩種檢查方法宮頸顯示滿意度及羊膜囊突入率比較[例（%）]

3 討論

宮頸從組織構成上來說，主由纖維結締組織和平滑肌肉組織構成，占比分別約為90%和10%。從組織分布上來說，膠原纖維在宮頸內口分布排列明顯較宮頸外口分布更為均勻，平滑肌宮頸內口分布也明顯較外口更多，具括約肌功能，可引起宮頸組織的收縮，這些分布特點對于孕期宮頸管能保持閉合狀態極為重要[3]。在妊娠過程中，宮頸是防止過早分娩重要的機械屏障，隨孕周增加宮頸的強度須足以抵抗胎兒、羊水及子宮張力增加，以能保證胎兒在宮腔內正常生長。

目前，CIC的發病機制不清楚，存在較大爭議，但主流學說均認為，各種因素引起宮頸周圍膠原纖維組織減少、斷裂和/或平滑肌細胞的減少均可導致CIC的發生，既可為先天性因素所致，如宮頸存在本身先天性發育不良，文獻[4]報道CIC患者發育不良宮頸的膠原纖維含量明顯少于正常婦女；又可為后天性損傷因素所致，如急產、產鉗助產、反復人流、宮腔鏡檢查擴張宮頸，以及宮頸錐切術后等，這些因素均造成宮頸括約肌的損傷、松弛、導致括約肌纖維收縮乏力。隨孕周增加，宮腔內壓力必隨胎兒、羊水及子宮張力的增加而增大，又因宮頸括約肌收縮功能降低，難以拮抗宮內壓力的增加，必然會出現宮頸進行性縮短、內口擴張，甚至出現羊膜囊突入，若處理不及時可能發生早產或習慣性流產[5]。

在超聲波檢查應用于產科臨床前，CIC的診斷主要依靠臨床醫生詢問患者的孕中晚期早產或習慣性流產的病史，以及出現的典型癥狀和體征，然而，大多CIC患者并無明顯的臨床癥狀或體征，而一旦出現陰道流液，才施行緊急宮頸環扎術，為時已晚，療效常不佳，明顯不利于妊娠結局，造成患者的身心的傷害。因此，早期明確診斷很有臨床必要性，而產科超聲檢查的應用為該病的早期篩查提供了可能。

目前，孕期超聲通過評價宮頸縮短及形態改變作為診斷CIC的指標已為大多數超聲醫生認可，但仍未成為統一的診斷標準[6]。有作者提出CIC的超聲診斷要點，主要有：（1）宮頸長徑短于25 mm；（2）宮頸內口分離超過15 mm；（3）羊膜囊突入；（4）宮頸管寬度大于6 mm[7]。妊娠中期，只要存在以上1項即符合CIC診斷。按以上標準，本組資料中51例疑診CIC患者中，有43例明確診斷為CIC，8例為非CIC。在超聲篩查CIC的過程中，需要注意的是：首先，CIC篩查的孕周應是早中孕期，因為晚孕期，隨妊娠進展，宮頸也逐漸發育成熟，有一個逐漸由僵硬、細長和封閉，變為縮短、變軟、擴張的狀態的過程，以利于分娩，這本是一個與正常妊娠進展相適應的生理過程[8]。其次，宮縮、羊水過多及宮頸錐切術后等這些均可引起宮頸測值偏短，并不意味著就一定存有CIC，因此，篩查CIC過程中可采用“莫瓦薩瓦”手法，以觀察宮頸內口有無分離擴張[9]。再次，對于單純宮頸測值偏短的患者，尤其是宮頸長度處于臨界值25～30 mm的患者，需要連續動態觀察，只有多次檢測發現宮頸呈進行性縮短才真正可能為CIC[10]。最后，還需注意甄別宮頸內口的正常變異，個別孕婦宮頸內口存在呈小“三角形”樣分離，可能會被誤認為CIC，但此時采用“莫瓦薩瓦”手法增大宮頸內口壓力時，宮頸并不會縮短，內口分離也不會增加，羊膜囊也不會明顯下突，表明宮頸機能是正常的[11]。如本組8例非CIC病例中，即有4例為宮頸錐切術后宮頸測值短，2例羊水過多及1例為宮縮所致宮頸測值短，1例為宮頸正常變異。

關于CIC的超聲篩查途徑，目前較常用的主要有TAS和TVS兩種[12]。相較于TVS，TAS應用于產科臨床的時間更長，經驗相對更為豐富，適用于所有孕婦群體，且不受陰道炎癥、陰道畸形等特殊情況限制，用于CIC的診斷中，具操作方便、簡單、可重復使用的優點[13]。聲像圖像上，只要宮頸長度及宮頸內口形態改變達到診斷標準即可對CIC進行診斷，如本組資料51例疑診病例中，40例被準確診斷，表明TAS在CIC篩查中具有重要應用價值；然而，TAS也有很多不足之處，譬如：需要適度充盈膀胱，若充盈不足，則對宮頸顯示差，若充盈過度，宮頸會被拉長，導致宮頸長度的測量缺乏準確性而發生漏誤診，另外，若孕婦腹壁脂肪較厚、孕婦腸氣的干擾過大，以及孕婦恥骨聯合骨性結構的遮擋均會影響TAS的聲窗對宮頸內外口的清晰顯示，也常對羊膜囊突入宮頸管內的影像顯示不清，較易發生漏誤診[14]。如本組資料中，將8例CIC漏診，而將3例非CIC誤診為CIC病例。

而TVS能很好地彌補TAS的不足，孕婦不需憋尿，能減輕患者的不舒適檢查體念；因探頭直接置于陰道內，緊貼宮頸外口，不受外部因素干擾，加之以陰道探頭頻率高，可明顯提高清晰顯示宮頸圖像的比率，保證宮頸指標測值的精確性，尤可清晰顯示宮頸內外口及羊膜囊突入宮頸管內影像，提高了診斷的準確率[15]。如本組資料中，TVS診斷CIC的符合率（100%），宮頸顯示滿意度（100%）及羊膜囊突入率（15.69%）均明顯高于TAS的78.43%、76.47%及3.92%，差異均有統計學意義（P<0.05）。表明TVS應用于CIC篩查中的價值明顯高于TAS。但TVS應用于CIC篩查中，也有其不足之處[16]。即，應用受陰道炎癥、陰道發育畸形等特殊情況的限制；國內受傳統觀念影響，孕期行陰道超聲檢查，孕婦常因內心擔心而排斥，因此，行TVS途徑檢查前須向受檢者講明經陰道途徑檢查是診斷疾病的必要方法，只要沒有陰道炎癥、陰道發育畸形等禁忌證，孕期行陰道超聲檢查是安全的，同時要求醫生在整個檢查過程動作宜輕柔。

綜上所述，CIC作為產科常見的疾病，早期明確診斷有利于改善妊娠結局。在CIC的早期篩查過程中，不僅需要掌握CIC的診斷要點，還要注意與正常變異相鑒別；同時，相較于TAS，若能予以TVS檢查，可明顯提高CIC的檢出率，有利于指導臨床治療措施的選擇，具有重要的臨床應用價值。